Брой 3/2024
Д-р О. Димитров, Д-р Л. Минковска
Отделение по гинекология,
ПСАГБАЛ „Св. София“, София
Въведение
Пролапсът на тазовите органи (ПТО) е често срещан гинекологичен проблем, който влияе неблагоприятно върху качеството на живот и сексуалната активност на жените. Доживотният риск от операция за ПТО в общата женска популация е приблизително 20%. [1] Обикновено вагиналната хистеректомия (ВХ) и възстановяването на тазовото дъно са хирургичните процедури, извършвани при ПТО. В световен мащаб утеровагиналният пролапс е основната индикация за повечето ВХ. [2,3] Вагиналният подход улеснява анатомичното навлизане в перинеума и таза, което води до лесен достъп за възстановяване на вагиналната релаксация. Вагиналното отстраняване на матката има много дълга история и датира от древни времена. [4] Първата регулирана ВХ е извършена през 19-ти век, [5] и оттогава ВХ е едновременно почитана и дискредитирана, но все още съществува и до днес. Някои автори твърдят, че матката играе пасивна роля, като тя е „пътник”, а пролапсът на матката е по-скоро резултат, отколкото причина за ПТО, и считат хистеректомията за ненужна процедура, свързана с повишен риск от усложнения. [6,7] Въпреки че хистеректомията се извършва рутинно по време на отстраняване на гениталния пролапс, данни висока степен на възможност базирани на доказателства, не могат да покажат потенциалните ползи от ВХ като част от тези процедури. Напоследък се наблюдава тенденция към щадящи матката процедури за лечение на ПТО. Доказано е, че процедурите за запазване на матката постигат сравними нива на излекуване и са свързани с по-кратко оперативно време, по-малко кръвозагуба, по-бързо възстановяване и по-малко уринарни симптоми. [6,7,8,9,10,11]
Скорошно проучване съобщава, че 60% от жените биха отказали хистеректомия, ако им бъде предложена процедура за запазване на пролапса на матката с еквивалентни резултати. Факторите, които влияят върху решенията на пациентките относно оперативното лечение, включват желанието на пациентката или мнението на гинеколозите, рискове от хирургични усложнения и риск от злокачествено заболяване, ако матката е пощадена.[8] Жените желаят да запазят матката си заради желанието си да поддържат бъдещ фертилитет и форма на тялото, разпространени мнения относно неблагоприятните ефекти от сексуалната дисфункция и чувството им за идентичност и рисковете от хистеректомия. [9] Въпреки това, един от аргументите на противниците на процедурите за запазване на матката при ПТО е рискът от пропускане на неоткрито злокачествено заболяване. Целта на това проучване е да установи риска от неочаквано злокачествено заболяване на матката при асимптоматични жени в менопауза, които ще бъдат подложени на хирургична процедура за отстраняване на гениталния пролапс без хистеректомия за ПТО и да предложи насоки за клинична практика.
Материали и методи
Проведохме описателно ретроспективно проучване на пациентки, претърпели ВГ поради ПТО за период от 5 години (2017 -2021 г) в една клиника за специализирана диагностична и лечебна акушеро-гинекологична помощ в многопрофилна болница за активно лечение в град София, България. Случаите бяха идентифицирани от болничната компютъризирана регистрационна система и записките на пациентките бяха взети от архивите на болницата. Операциите бяха извършени от различни лекари, но всички бяха наблюдавани от консултант. Бяха записани клинични подробности като възраст, анамнеза, гинекологична анамнеза, гинекологичен преглед, включително резултати от цитонамазка и предоперативно трансвагинално сканиране. От всички пациентки, на които им е направена ВХ като основно лечение за ПТО, избрахме само тези, които отговарят на следните критерии: да са в менопауза повече от 1 година, да имат симптоми, свързани само с ПТО и да са претърпели ВХ, и друга процедура за корекция на ПТО.
Разглеждахме тези жени като асимптоматични пациентки в менопауза. Всички жени с абнормално кървене в пременопауза и кървене в менопауза бяха лекувани съгласно нашия протокол и бяха изключени от проучването. При тези пациентки е взета проба от еднометриума и те са лекувани според хистопатологичните находки. При асимптоматични жени в постменопауза, за които е установено, че имат абнормална дебелина на ендометриума при трансвагинално сканиране, е извършено вземане на проба от еднометриума. Жените с абнормален резултат от цитонамазка са лекувани по съответния начин и са изключени от проучването. Определянето на пролапса на матката се извършва съгласно класификационната система на Baden-Walker. [12] Във всички случаи ВХ е извършена като отделна процедура или част от операция за корекция на ПТО. Всички проби бяха изпратени за хистопатологична оценка. За всички пациентки, включени в проучването, са анализирани следните променливи: възраст, паритет, наличие на коморбидни хронични състояния като хипертония, захарен диабет (ЗД), исхемична болест на сърцето, хронична обструктивна белодробна болест, абнормален ИТМ, астма, разширени вени, степента на пролапс.
Първичният резултат е честотата на неоткрито предмалигнено заболяване и злокачествена маточна патология, диагностицирана като исхемична болест на сърцето, проста ендометриална хиперплазия, ендометриална хиперплазия с атипия, ендометриален карцином, цервикална интраепителна неоплазия (CIN) I-III или цервикален карцином. Описателната статистика на данните се изразява като средна стойност. Средната стойност за възрастта и паритета бяха изчислени с помощта на електронна таблица на Excel 2013 Microsoft Office. Честотата на различни патологични находки беше сравнена с помощта на хи квадрат тест. Проучването е одобрено от Етичната комисия на болницата.
Резултати
За период от пет години 211 жени са претърпели ВХ за основно показание ПТО. Две пациентки са били с постменопаузално кървене при първоначалното посещение. Тяхната ендометриална биопсия показа абнормален ендометриум и те бяха изключени от проучването. Седем пациентки са били в пременопауза и не са били включени в проучването. Други 5 жени са имали абнормни цитонамазки, предполагащи CIN II и III, и също са били изключени от проучването. И накрая, за 1 жена не можахме да прецизираме хистопатологичния резултат и тя също беше изключена. Сто деветдесет и шест пациентки (196) са отговаряли на критериите и са включени в проучването. Средната възраст е 69,2 години (43-88), средният брой вагинални раждания е 2,1 (1-4). Разпределението на всички пациентки според системата на Baden-Walker е показано в Табл. 1. Сто и дванадесет пациентки (56,85%) са имали едно или комбинация от хронични състояния като исхемична болест на сърцето, хипертония, хронична обструктивна белодробна болест, захарен диабет тип 2, абнормален ИТМ, астма, разширени вени. Затруднения при уриниране са докладвани при 13 (6,63%) пациентки, а други 17 (8,67%) съобщават за симптоми на стрес инконтиненция на урина (СИУ). В 12 (6,12%) случая е извършена ВХ във връзка с аднексектомия.
Резултатите от хистопатологията на всички 196 пациентки са показани в Табл. 2. По отношение на патологията на ендометриума, най-честата находка е атрофичен ендометриум при 169 (86,22%). При 8 (4,08%) пациентки е установена ендометриална хиперплазия без атипия и при 1 (0,51%) случай с атипична хиперплазия. Не е открит случай на рак на ендометриума. Другата честа хистопатологична находка е доброкачествена патология на миометриума като лейомиома 53 (27,04) случая и аденомиоза 22 (11,22%) случая. По отношение патологията на шийката на матката най-чест е хроничният цервицит при 64 (32,65%) жени. Имахме 3 (1,53%) случая с CIN I и 1 [0,51%] случай с CIN II-III. Нито една от тези пациентки не е правила наскоро скрининг на цервикса поради възрастта си (>70 години). В кохортата не е открит рак на маточната шийка.
Дискусия
В това 5-годишно кохортно проучване оценихме честотата на неоткритата маточна патология при асимптоматични жени в менопауза, подложени на ВХ за ПТO. В проучването хистопатологията потвърждава, че 52,55% от жените, които са били подложени на ВХH като част от лечението на ПТО, са имали асоциирана маточна патология и 61,22% цервикална. Всички те бяха случайни находки без никакви симптоми или необходимост от лечение и повечето от тези патологии бяха доброкачествени. По отношение на премалигнена и малигнена патология на ендометриума 8 пациентки са с проста хиперплазия и само 1 с атипична хиперплазия. Възможната причина за пропускане на тези патологии може да се обясни с факта, че дебелината на ендометриума е лош инструмент за скрининг за ендометриален карцином и ендометриална хиперплазия при асимптоматични жени в менопауза. Цервикална патология е открита при 4 случая, като 3 от тях са сCIN I и 1 случай с CIN II-III. В тази кохорта не е открит случай на инвазивен рак. Това откритие отдадохме на ниската чувствителност на цитонамазката, както и на факта, че всичките 4 жени не са правили ПАПтест повече от 1 година. Честотата на 6,63% окултни предмалигнени маточни и цервикални патологии в нашето проучване е в съответствие с тези, публикувани в литературата (0-10,9%). Виж Табл. 3. [4,5,13,14,15,16,17,18]
Проучването на Elbiaa et al. [2015] е показало много високо разпространение на цервикална патология. Възможното обяснение е, че в страните, в които е направено това проучване, липсват национални програми за скрининг на рак на маточната шийка към момента на това изследване и това прави невъзможно сравнението с резултатите на други страни с такива програми. [17[
Два неотдавнашни систематични прегледа и мета-анализ дават по-реалистична картина на разпространението на окултната маточна патология в проби от хистеректомия за ПТО.
Devenport E. et al. (2021) са направили систематичен преглед и мета-анализ на 233 научни списания и са избрали 8 проучвания, в които са предоставени специфични данни за окултно злокачествено заболяване на матката сред жени, подложени на хистеректомия за ПТО. Избраното проучване се състои от 35880 пациентки и са открити 144 случая на окултно злокачествено заболяване. Това показва честота на неоткрито злокачествено заболяване на матката от 0,22%. [20]
Nicholson RC и др. (2021) изказват в прегледа си от малко по-различна гледна точка. Проучването изследва разпространението на подлежаща на лечение патология на матката и шийката на матката. Обяснението, което авторите дават за подлежаща лечение патология на матката и цервикса, е такава патология, която би изисквала по-нататъшна намеса и проследяване или може да е променила първоначалната хирургична процедура поради факта, че ВХ ще бъде недостатъчна за завършване на лечението на пациентките. По този начин те включват CIN I-III и злокачествено заболяване на цервикса и матката, но не включват никакви премалигнени състояния на ендометриума (хиперплазия с или без атипия), тъй като извършената ВХ ще бъде достатъчно лечение и няма да е необходимо допълнително наблюдение. В този ред на мисли авторите избират 34 изследвания, които отговарят на техните критерии. В 33 проучвания те откриват, че маточната патология, която може да се предприеме, е 0,004% за рак на ендометриума. В други 19 проучвания общото разпространение на подлежаща на лечение цервикална патология е 0,001%. Общата подлежаща на лечение патология (цервикална плюс маточна) от 18 проучвания е установена на 0,013%. Ако приложим тези критерии в нашето проучване, 4 (2,04%) случая на неоткрита патология попадат в категорията на патология, която може да бъде подлежаща на лечение. [21]
В това 5-годишно кохортно проучване ние оценихме честотата на неоткритата маточна патология при асимптоматични жени в менопауза, подложени на ВХ за ПТО. Настоящото проучване потвърди, че окултната маточна патология при тази група жени е рядко явление. От всичко изброено по-горе става ясно, че непредвидената маточна патология (особено така наречената неочаквана изпълнима патология) е много рядка, но не е за пренебрегване.
Когато една жена има генитален пролапс, щателната анамнеза и внимателният клиничен преглед, включително тазов и дигитален вагинален преглед, са от решаващо значение. Следващите стъпки от предоперативната работа, свързана с тези жени са вземане на цитонамазка и извършване на Трансвагинален ултразвук. Тези два теста са тема на дискусия в съвременната литература. Изчерпателният анализ на полезността на Пап теста иТрансвагиналния ултразвукпри асимптоматични жени в менопауза е извън обхвата на настоящото изследване и ще бъде представено само с кратко споменаване на противоречията около тези методи.
В световен мащаб Трансвагиналния ултразвук на матката и яйчниците обикновено се извършва като допълнение към гинекологичен преглед. Целта наТрансвагиналния ултразвук е да се определи наличието на предмалигнена или малигнена патология на яйчниците, матката или шийката на матката. Докато ролята на Трансвагиналния ултразвук при жени в пременопауза с абнормално маточно кървене или жени с вагинално кървене в менопауза е добре установена, клиничното значение на рутинния предоперативен Трансвагинален ултразвук при асимптоматични жени в менопауза с ПТО е предмет на дискусия между различни автори. Няма настоящи насоки относно точността на рутинния скрининг на Трансвагиналния ултразвук при асимптоматични жени, дори няколко проучвания предполагат, че е добре тойда се извърши преди операция на ПТО. [5,27]
Други проучвания са установили, че скринингът на ендометриума с ултразвук при асимптоматични жени е неефективен при определяне на злокачествена патология на матката. [22,23]. Breijer MC. (2012) в своя обзор показаха, че в популацията на асимптоматични постменопаузални жени средната дебелина на ендометриума е 2,9 mm, а разпространението на ендометриален карцином и атипична ендометриална хиперплазия е съответно 0,62% и 0,59%. Тъй като разпространението на таргетнотозаболяване в тази избрана група жени е много ниско и измерването на дебелината на ендометриума няма достатъчно висока чувствителност и специфичност, авторите заключиха, че Трансвагиналния ултразвук в тази популация няма стойност. Те препоръчват Трансвагинална ехография (TVUS) само при жени в постменопауза с вагинално кървене. [24] Освен това не е установена дебелина на ендометриума, над която вземането на проби от ендометриума е оправдано. Различни автори предлагат дебелина на ендометриума >5, 8, 11 mm като индикация за вземане на ендометриална проба, но на всички им липсва необходимата точност. [22] Използването на рутинно предоперативно вземане на проби отендометриумаима своите плюсове и минуси. Добрият сайт е, че рутинното използване на вземане на проби от ендометриума почти ще елиминира риска от окултно злокачествено заболяване на ендометриума, но ще добави друго инвазивно изследване с неговите потенциални усложнения при иначе възрастни пациентки със сериозно съпътстващо заболяване. Необходимостта от вземане на проби от ендометриума трябва да се определя от клинициста за всеки отделен пациент, като се вземат предвид допълнителни клинични признаци като болка в таза, оплаквания от затруднено уриниране, задържане на урина и раздуване на червата, рискови фактори артериална хипертония, захарен диабет, абнормален ИТМ и предпочитанията на пациентките. [24]
Няма единно мнение относно рутинната предоперативна цитонамазка. Nanda K et al. (2000) твърдят, че точността на ПАП теста е ниска. Авторите посочват, че грешката при вземане на проби е отговорна за 2/3 от фалшиво-отрицателните резултати, а другата 1/3 е причинена от грешка при откриване. [25] Fahey MT и колеги (2000) оценяват, че конвенционалния ПАП тест има средна чувствителност от 58% и средна специфичност от 69%. Като се има предвид ниската специфичност на ПАП теста, особено в популацията с ниско разпространение на цервикална патология, авторите са много скептични относно рутинната предоперативна употреба в тази избрана популация от жени. [26] Резултатите от Elbiaa AM et al. 2015, споменати по-рано в дискусията, говорят различно. В нашето проучване всички жени с CIN лезии не са правили ПАП тестове за период по-дълъг от 1 година. Това недвусмислено показва важността на предоперативния ПАП тест при тази популация жени. Бихме искали да подчертаем, че от момента, в който резултатите от настоящото проучване станат достъпни, в нашата институция получаването на цитонамазка при първоначалното представяне на пациентки за хирургично лечение на ПТО без скорошна цервикална цитонамазка става рутинна практика, независимо от възрастта на жените. И накрая, Engelbredt K. (2020) проследява 299 жени с ПАП тест и трансвагинална ехография за средно 7,8 години. Те откриха 1 случай на CIN I и 5 случая на проста хиперплазия на ендометриума, което показа, че е необходимо непрекъснато следоперативно наблюдение при жени, които са претърпели операция за запазване на матката. [28]
Признаваме, че проучването има някои ограничения. Това е ретроспективен едноцентров дизайн. Ретроспективният характер на изследването може да създаде селекция, както и непълна информация по отношение на гинекологичната анамнеза и преглед. ПАП тестовете са извършени в различни лаборатории, някои от тях без систематичен контрол на качеството. Освен това, липсата на консенсус относно определението за абнормална дебелина на ендометриума при асимптоматични жени в менопауза може да повлияе на необходимостта от последващо вземане на проба от ендометриума. Като се има предвид рядката поява на предмалигнени и малигнени патологии в тази специфична група пациентки, може да има нужда от повече пациентки, за да се оцени риска от неоткрита патология на матката. През последните пет години е възможно да са настъпили промени в клиничната практика за предоперативното и хирургично поведение. Може да са настъпили промени предоперативно и хирургично поведение.
Заключение
Рискът от пропускане на окултно гинекологично злокачествено заболяване е много нисък. Според нас процедурите за запазване на матката имат място в лечението на ПТО, особено при пациентки в напреднала възраст с висока честота на сериозни системни заболявания (артериална хипертония, захарен диабет, абнормен ИТМ). Независимо от недостатъчността на цитонамазката и Трансвагиналния ултразвук препоръчваме използването им по две причини. Първо, няма други методи за замяната им. Второ, дори недостатъчно точното в някои случаи откриване на патология на яйчниците, матката или шийката на матката може да повлияе на вида на операцията или метода на лечение. Също така препоръчваме вземането на проба от едмометриума да се направи от лекаря за всяка отделна пациентка, като се вземат предвид допълнителни клинични признаци като болка в таза, оплаквания от затруднено уриниране, задържане на урина и раздуване на червата, рискови фактори като артериална хипертония, захарен диабет, абнормен ИТМ и предпочитанията на пациентката. Препоръчваме проследяване с обичайните методи за всички жени, които са претърпели щадяща матка операция за ПТО.
Благодарности
Това е ретроспективно неинтервенционално обсервационно проучване. Няма включено финансиране или конфликт на интереси.
Референции
1. Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, Tsokos N. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2010;116(5):1096-100.
2. Kovac SR. Guidelines to determinate the route of hysterectomy. Obstet Gynecol 1995; 85(9): 18-23. 3.Cosson M, Querleu D, Subtil D, Switala I, Buchet B, Crepin G. The feasibility of vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 64: 95-9.
4. Yossi Mizrachi MD, Samer Tannus MD, Jacob Bar MD, Ron Sagiv MD, Tally Levy MD,Alexander Condrea MD and Shimon Ginath MD. Unexpected Significant Uterine Pathological Findings at Vaginal Hysterectomy Despite Unremarkable Preoperative Workup, IMAJ,2017,19,(10), 631-4.
5. Frick AC, Walters MD, Larkin KS, Barber MD. Risk of unanticipated abnormal gynecologic pathology at the time of hysterectomy for uterovaginal prolapse. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(5): 507.e1-4.
6. Temkin O. Soranus`s Gynecology. 1956; 207. Baltimore: The Johns Hopkins University Press. 12. Sauter: Die giinzliche Extirpation
7. Sauter: Die giinzliche Extirpation der Gebarmutter ohne selbst, entstandenen oder Riinstlich bewirkter Vorfall vorgenommen und gliicklich vollfiihrt mit niiherer Anleitung, wie diese Operation gemacht werden kann. Constanz, 1822.
8. Romanzi LJ, Tyagi R. Hysteropexy compared to hysterectomy for uterine prolapse surgery: does durability differ? Int Urogynecol J 2012; 23:625-31.
9. Dietz V, van der Vaart CH, van der Graaf Y, Heintz P, Schraffordt Koops SE. One year follow-up after sacrospinous hysteropexy and vaginal hysterectomy for uterine descent: a Randomized study. Int Urogynecol J 2010; 21:209-16.
10. Sumin Oh. Myung JJ., How and on whom to perform uterine-preserving surgery for uterine prolapse. Obstet. Gynecol, Sci.2022;65(4):317-324.
11.Meriwether KV, Bulk EM, Antosh DD, Oliveira CK. Uterine preserving surgeries for repair of pelvic organ prolapse: systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Int.Urogynecol.J. 2019;30(4):505-522.
12.Baden WF, Walker TA, Lindsday HJ. The vaginal profile. Tex Med J. 1968;(64):56–58.
13.Ekici MA, Onal AC. Unexpected risk of gynecological malignant and premalignant disease in women undergoing hysterectomy for POP. Experimental Biomedical Research 2020; 3(1).
14. Corpas FMA, Illarramendi A, Nozar F, Caserta B. histology findings of the POP. Pelviperineology 2019; 38:42-45
15. Pandey D, Sehgal K, Kar G. Is it worth preserving the uterus? Risk of missing a malignancy in POP. Int J. Gynecol Cancer. 2014;24:1258.
16. Awale R, Isaacs R, Signh Sh, Mandrelle K. Uterine prolapse: Should hysterectomy specimens be subjected for histopathological examination? J Mid-life health. 2017;8(4):179-182.
17. Elbiaa AMA, Abdlazim IA, Farhali MM, Hussain M. Unexpected premalignant gynecological lesions in women undergoing vaginal hysterectomy for utero-vaginal prolapse. Menopause Review. 2015;14(3): 188-191.
18. Grigoriadis T, Valla A, Zacharakis D, Protopapas A. Vaginal hysterectomy for uterovaginal prolapse: what is the incidence of concurrent gynecological malignancy? Int. Urogynecol J. 2015;26(3):421-425.
19. Castillo-Pino E, Acevedo V, Benavides N, Alonso V. Prevalence of malignant uterine pathology in utero vaginal prolapse after vaginal hysterectomy. Pelviperineology.2020;39(4): 122-126.
20.Devenport E, James L, Parks T, Howard D. Occult uterine malignancy at the time of surgery for POP: a systematic review and meta-analysis. Female Pelv Med Reconstr Surg. 2021;27(2):282-9.
21. Nicholson RC, Khunda A, Ballard P, Rees J. Prevalence of histological abnormalities in hysterectomy specimens for prolapse. A systematic review and meta-analysis. Int. Urogynecol J. 2021;32(12):3131-3141.
22. Ramm O, Gleason JL, Segal S, Antosh DD, Kenton KS. Utility of preoperative endometrial assessment in asymptomatic women undergoing hysterectomy for pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2012; 23 (7): 913-17.
23.Pedersen L, Glavind-Kristensen M, Bor P. Clinical relevance of routine transvaginal ultrasound in women referred with POP. BMC Women’s health 2021;21:26.
24.Breijer MC, Peeters BC, OpmeerTJ, Verheijen RHM. Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol.2012;40:621-629.
25.Nanda K, McCrory D, Myers ER, BastianLA. Accuracy of PAP test in screening for and follow-up of cervical Cytologic Abnormalities: A systematic Review. Ann Intern Med. 2000;132:810-819.
26.Fahey MT,Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. Am. J. Epidemiol.1995;141:680-9.
27.Seles F, Rajavelu I. Incidental gynecological malignancy in women who underwent hysterectomy for utero-vaginal prolapse: a 3 year institutional case study. Int J Reprod Contracept Obstet and Gynecol. 2018;7(9):3625-28.
28. Engelbredt K., Glavind K., Kjaergaard N. Development of cervical and uterine malignancies during follow-up after Manchester- Fothergill procedure. J. of Gynecologic surgery. 2020;36:(2), 60-64.
Ключови думи: скрито злокачествено заболяване на матката, пролапс на тазовите органи, менопауза
Адрес за кореспонденция:
Д-р O. Димитров
ПСАГБАЛ „Света София“
ул. „Михалаки Ташев”, 2
ж.к. „Красна поляна”
1330, София
