Брой 11/2019
Д-р К. Хаджилазов, ендокринолог
Клиника по ендокринология, МБАЛ – София
Наднорменото тегло и затлъстяването в последните десетилетия са се превърнали в световна пандемия! Според данни на СЗО от 2019 г. в целия свят вече блозо 2 млд души са с този социалнозначим проблем! Само в САЩ над 34 млн. хора са с наднормено тегло и над 36% със затлъстяване! В Европа е засегнато над 40% от населението.
За България данните сочат: над 43% от населението над 15-годишна възраст са с наднормено тегло; 24% са със затлъстяване; като 10% от децата между 7-14-годишна възраст също са затлъстели. Статистиките показват също и по-голяма честота на проблема при мъжкия пол – около 39-40%, спрямо жените – 29-30%. Противно на повечето очаквания затлъстяването се наблюдава малко повече при хората, живеещи в селата – 34%, спрямо тези, живеещи в градовете – 30 %.
Наднорменото тегло и затлъстяването са основа за отключване и развитие на редица социалнозначими заболявания на нашето съвремие: захарен диабет (ЗД тип 2), артериална хипертония (АХ), дислипидемия, исхемична болест на сърцето (ИБС), мозъчно-съдова болест (МСБ), дихателни нарушения (сънна апнея), нарушения в инфертилитета, понижение нивата на андрогените и либидото, метаболитен синдром!
Според общоприетата формулировка затлъстяването е хронично метаболитно заболяване, причинено от взаимодействието на генетични, метаболитни, социални, психологически, културални, поведенчески фактори, при което се достига до изразен дисбаланс между приема на енергия и разхода на енергия.
Генетичните фактори са причина за увеличение на телесното тегло в около 2-5%. В тази насока са идентифицирани над 30 гена. Едни от тях се изразяват в мутации на даден ген и съответно задължително водят до затлъстяване още в ранна детска възраст, и то изразено. Други генетични фактори са залегнали в специфични синдроми – Bardet-Biedl, Prader-Willi, Cohen и др., където затлъстяването е част от клиничната изява на съответния синдром. Много повече са обаче случаите със затлъстяване, при които не са установени (поне засега) конкретни генни аномалии, но пък затлъстяване се наблюдава във всички родственици на съответните фамилии. Подобна констатация се наблюдава и при определени етнически групи, националности. При всички гореизброени причини за затлъстяване прилагането на различни диетични похвати не довеждат до голям ефект.
Покачване на телесното тегло може да се индуцира и вторично в резултат на причини, настъпили в различни периоди от живота – напр. мозъчни травми, възпалителни процеси или тумори, засягащи центровете съответно на глада и апетита, заболявания като синдром на Кушинг, поликистозна болест на яйчниците (ПКБЯ), депресивни разстройства, хипотиреоидизъм и др. Освен увеличено натрупване на мазнини в тялото, някои водят и до задръжка на течности. Допълнително в тази насока могат да въздействат страничните ефекти при приема на редица медикаменти: глюкокортикоиди, антидепресанти, орални контрацептиви, антидиабетни и др.
Статистиките обаче показват недвусмислено и прогресивно нарастващата тенденция за увеличение на т.т. при всички възрастови групи, независимо от пола, придружаващи заболявания и генетични заложби. В САЩ според NHANES честотата на затлъстяване се е повишила от 23% за периода 1988-1994 на 30% съответно за 1999-2000 г. Най-голямо значение в тази насока се отдава на причини, свързани именно с начина на живот, особено в напредналите в икономическо и индустриално отношение страни. Повишеният прием на храни и напитки с високо калорийно съдържание, висока енергийна плътност, висок гликемичен индекс, хидрогенирани мазнини и въобще храни с голямо съдържание на мазнини, особено наситени, и едновременно с това на фона на намалена физическа активност, стресово ежедневие, нередовно хранене, безсъние, чести пътувания със смяна на часови зони и съответно нарушаване режима на сън и хранене, се оказват решаващи за разгръщане на пандемията от затлъстяване в целия свят. За това съдействат и недостатъчната информираност и съответно познания за вида и начина на приготвяне на храните, както дори и предпочитаното от редица майки изкуствено хранене на кърмачетата.
Съвременните медицински становища дефинират понятията, или по-точно вече казано диагнозите ”наднормено тегло” и ”затлъстяване”, спрямо основните антропометрични критерии: ИТМ (индекс на телесна маса), талия, както и съотношение талия:ханш, телесен състав. Към тях може да се прибавят и апаратни техники – УЗД, КТ, ЯМР, биоелектричен импеданс, DEXA. Всички дотук изброени методи за диагноза трябва да бъдат съобразени с пол, възраст, придружаващи заболявания.
Индексът на телесна маса е отношение на телесното тегло (в кг) към ръста (м2). Той корелира с общото количество на мастната тъкан в организма и съответно с честотата на болестността и смъртността, но не оценява разпределението на мастната тъкан, както и разликата между мастна и немастна тъкан (напр. при хора с изразено развита мускулатура при намалена мастна тъкан – спортисти, и обратно – редуцирана мускулатура при саркопения или при възрастни хора). Според този индекс се приема за нормално тегло, когато той е между 18,5 и 24,9 кг/м2. При стойности (25-30) се тълкува като ”наднормено тегло”, а над 30 кг./м2 вече като ”затлъстяване”.
С оглед на горните съображения и на установената патогенетична връзка с количеството на абдоминалната мастна тъкан за развитието на редица метаболитни нарушения и заболявания – инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс/ЗД, ИБС, МСБ, метаболитен синдром и пр., се препоръчва измерването на талията в см, а още по-добре съчетанието на двата метода, защото сам по себе си този показател не отчита ръста, както и възрастта. За норма се приема при мъже под 94 см, при жени под 80 см за европеидната раса. Това е особено подходящо при хора, които са с нормален ИТМ, но с увеличена талия. Доказано е изключително важната роля на абдоминалната/кафява/ МТ като източник на редица биологично активни субстанции – поне 12 с доказан ефект за развитие впоследствие на компонентите на метаболитния синдром, и само един с протективна роля (адипонектин).
Друг показател също повече специфичен за абдоминално затлъстяване е отношение талия:ханш. Нормата за мъже е под 0,9, а за жени – под 0,85. Установено е, че няма съществени предимства пред гореизложените два метода.
В последните години се създадоха и електронни уреди, чрез които по кожно-контактен метод на принципа на биоелектричния импеданс след предварително въвеждане на пола и възрастта и измерване на телесното тегло, се изчислява и целотелесния състав – процентно съдържание на мазнини, мускулна тъкан, течности. По този начин по-точно се оценява от какво точно е повишено евентуално телесното тегло.
Подобна, но по-точна информация ни дават и КТ и ЯМР, но поради много по-високите си цени те не се използват рутинно в ежедневната практика.
Всъщност СЗО, както и българската НЗОК, залага в своите изисквания относно дефиниране за наднормено тегло и затлъстяване ИТМ и обиколка на талията.
Много е важно да се отбележи и факта, че в детска възраст и периода на пубертета увеличението на количеството на мастната тъкан се дължи на увеличение броя на мастните клетки (между 3-5 пъти) – т.нар. ”хипертрофично затлъстяване”, и то по цялото тяло. При него, дори впоследствие да се приложат различни диетични режими, би се намалил обема, но не и броя им. Не напразно при такива хора след диети за отслабване се получава ”увисване на етажи, ”паласки” на големи (и не естетични) мастни депа с нагъване/подгъване на кожата, предимно по корема и гръдния кош.
След пубертета и в зряла възраст увеличението на броя на мастните клетки значително намалява. Тук увеличението на обема на мастната тъкан се получава в резултат на увеличение обема на мастните клетки – ”хиперпластично затлъстяване”. Установено е, че то не е толкова генерализирано, а полово детерминирано – при мъжете най-вече по корема, по-малко по гръдния кош, и още по-малко по таза и крайниците – т.нар. ”андроидно, абдоминално” разпределение на мастната тъкан. То се асоциира с по-голяма продукция на биологичноактивни метаболити – адипокини, пептиди, хормони, както и с по-изразена инсулинова резистентност. Съвкупността от всичко това води до увеличаване заболеваемостта от ЗД тип 2, ИБС, АХ, дислипидемии, жлъчно-каменна болест, някои форми на рак на дебелото черво и пр. При женския пол прекомерният дисбаланс между прием и разход на калории води до увеличение обема на мастната тъкан, предимно по ханша, бедрата – ”гиноидно затлъстяване”. Тук мастните клетки не достигат толкова големи размери както при андроидното затлъстяване. Освен това тези мастни клетки са с по-малко намалена инсулинова чувствителност. Но въпреки това риска за развитие на гореспоменатите заболявания е също по-голям спрямо жените с нормално телесно тегло. В периода на менопауза със значителното намаление до пълно отпадане секрецията на женските полови хормони настъпва почти изравняване със ситуацията при мъжете.
При хората в старческа възраст наднорменото тегло и затлъстяването като честота също са високи, като тук вече увеличението на мастната тъкан може да достигне 35-40%. На този фон обаче често намалява пък немастната маса – предимно за сметка на скелетно-мускулната маса. Това води до затрудняване в ходенето и ограничаване като цяло на физическа активност и възможност за извършването й.
На фона на всичко гореизложено дотук в последните години се дискутира и още една група хора, наречени ,,здрави затлъстели” – хора със затлъстяване, но без налични отклонения в метаболитните показатели, липиден статус, кръвно-захарни нива, сърдечно-съдови маркери. Споровете относно тази група са свързани с това доколко това е временно състояние като преход след време за развитие на болестност по типа на гореописаните. Всъщност при тях е увеличена мастната тъкан както подкожна, така и около органите – сърце, бели дробове, черва, в и около черен дроб и др. органи, което най-малкото затруднява и обемно, и функционално тяхната дейност. Нарушава се и пълноценната физическа активност при такива хора, което наруша и качеството им на живот.
За съжаление, световните статистики и анализи показват не само запазване, но и прогресиране в тенденциите за увеличаване на телесното тегло по всички разгледани по-горе типове.
