Неалкохолна стеатозна болест на черния дроб (NAFLD)

Неалкохолна стеатозна болест на черния дроб (NAFLD)
468×60 – top

Д-р Красен Иванов, гастроентеролог,
Аджибадем Сити клиник Токуда болница София

Неалкохолната стеатозна болест на черния дроб (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD) се дефинира като заболяване, характеризиращо се с прекомерно натрупване на мазнини в черния дроб при над 5% от хепатоцитите, съгласно хистологичен анализ, и при изключване на всички други причини за чернодробно заболяване. NAFLD обединява в себе си неалкохолната чернодробна стеатоза (Non-Alcoholic Fatty Liver – NAFL) и неалкохолния стеатозен хепатит (Non-Alcoholic Steatohepatitis – NASH). Диагнозата неалкохолна стеатозна болест може да се приеме при хора, които не консумират алкохол над тези норми:

  • за жени < 20 g
  • за мъже < 30 g

NAFLD е най-често срещаната чернодробна болест в западните страни – засяга 17–46% от възрастните. Разпространението на болестта е паралено с разпространението на Метаболитния синдром и неговите компоненти както при възрастни, така и при деца. До 80% от хората със затлъстяване и до 20% от хората с нормално тегло могат да развият болестта. Засегнатото население в световен мащаб е 24% и тенденцията е към повишаване.

NAFLD най-често е свързана с инсулинова резистентност, абдоминално затлъстяване и метаболитен синдром, но в нейната генеза влизат и други причини (хранителни, медикаментозни, токсични, вродени метаболитни дефекти и др.). Открити са две генетични мутации за NAFLD – (SNPs) в PNPLA3 и TM6SF2. Те корелират с наличието и тежестта на заболяването, но към момента ролята им за диагностициране на пациента остава неизяснена. Въпреки че NAFLD има генетичен компонент, не се препоръчва скрининг на членовете на семейството поради инсуфициентната диагностична стойност.

Назначаване на изследвания

Окончателната диагноза се поставя след провеждане на чернодробна биопсия, но съществуват и други неинвазивни методи, чрез които клиницистите предполагат наличието на NAFLD.

Чернодробна биопсия – хистологично изследване, прието в целия свят за златен стандарт за поставяне на диагнозата NAFLD. Тя дава възможност за оценка на стеатозата, степента на възпаление и стадия на фиброза. Изключва други причини за чернодробното заболяване. Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) препоръчва използването на хистологичните системи NAS score и SAF score за отчитане на балонирането и лобуларното възпаление и интерпретация на хистологичните резултати. Повечето болни с NAFLD са асимптоматични, а чернодробната биопсия представлява твърде висок риск за рутинна диагностика и скрининг.

Ултразвук – широко разпространен и достъпен метод за начална ориентация на лекаря по отношение на повишеното съдържание на мазнини в черния дроб. Показва стеатоза при специфичен образ >30% от хепатоцитите.

Транзиентна еластография (Fibro-Scan) с опция CAP (Controlled Attenuation Parameter) – за оценка плътността на черния дроб. Изследването е с добра точност при количествено определяне нивата на чернодробна стеатоза и фиброза при пациенти с NAFLD. При сравняване на резултатите с тези от биопсия CAP демонстрира висока диагностична достоверност.

Магнитно-резонансна еластография (LiverMultiScan) – счита се за един от най-точните тестове за количествено определяне на чернодробната стеатоза, позволява измерване на мазнините във всички сегменти на черния дроб.

ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse elastography) – използвайки конвенционален ултразвук, клинициста е в състояние да избегне големи кръвоносни съдове и други анатомични особености. Има данни за обща чувствителност от 80,2% и специфичност от 85,2% при откриване на напреднала фиброза.

Shearwave elastography (SSI) – подобна на ARFI, техниката е базирана на ултразвук. Разликата е, че SSI дава възможност за едновременна оценка на няколко вълни в широк честотен диапазон.

Прилагани скорове за диагностика

В последните години се използват множество скорове и комбинации от клинични параметри (индекс на телесна маса, наличие на метаболитен синдром, диабет и АХ), плазмени биохимични показатели, които често са асоциирани със заболяването (АLT, билирубин, глюкоза, триглицериди), както и приложението на плазмени биомаркери за NASH – като измерването на плазмените нива на фрагментите на (CK-18), колагени (колаген тип 4, PICP, PIIINP), колагенази (MMPs, TIMPs), цитокини (TGF-β1, PDGF, Microfibril associated protein), гликопротеини и полизахариди (хиалуронова киселина, ламинин и YKL-40).

NAFLD fibrosis score (NFS) се препоръчва от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания и от Европейската асоциация за изследване на черния дроб при оценката на пациентите за напреднала фиброза. Излседват се шест променливи, включително възраст, хипергликемия, индекс на телесна маса (BMI), брой на тромбоцитите, албумин и съотношението AST/ALT.

ELF тест – панелът включва 3 биомаркера за фиброза (хиалуронова киселина, тъканни инхибитори на металопротеиназа 1 и амино-терминален пептид на проколаген III). Комбинирането на ELF панела с NFS увеличава диагностичната точност, като се получава AUROC от 0,98 за стадии на фиброза F3–F4.

FIB-4 панел – включва клинични данни за: възрастта, AST, ALT и броя на тромбоцитите. FIB-4 резултат от ≥2,67 има 80% положителна прогностична стойност. FIB-4 резултат от ≤1,30 има 90% отрицателна прогностична стойност за напреднала фиброза.

FibroTest (BioPredictive) – панелът използва 5 биомаркера (хаптоглобин, α2-макроглобулин, аполипопротеин А1, общ билирубин и GGT) за прогнозиране на наличието на фиброза. Неотдавна стана ясно, че FibroTest е по-малко точен от индекса FIB4.

APRI score – отразява съотношение между АСАТ и тромбоцити. При доказана диагноза NAFLD APRI резултат от >1 показва добра предиктивна стойност за значима фиброза с чувствителност и специфичност от 30% и 92,8%.

Сред множеството серумни биомаркери и скорове, които са достъпни за клинициста, NFS и FIB-4 се открояват с високи резултати за напреднала фиброза. Важно е да се каже, че NFS има прогностична стойност за чернодробна декомпенсация. ELF тест и FibroTest също показват отлични резултати за напреднала фиброза.

Наличието на метаболитен синдром, висок NFS скор, висок FIB-4 скор или наличието на чернодробна фиброза (измерена чрез FibroScan с САР или LiverMultiScan (MRE) може да се използва за отдиференциране на пациентите, които са с по-висок риск от стеатохепатит или напреднала фиброза.

Като общ недостатък на неинвазивните тестове може да се отчете, че те са по-малко информативни от биопсията и не са толкова надеждни в ранните етапи на фиброзата (F1 до F2). Следователно ролята на чернодробната биопсия в настоящата ера е да се получи окончателно доказателство за NASH, особено при пациенти с конкурентни съпътстващи диагнози, и да се позволи оценка на ранната фиброза, където неинвазивните методи не могат да осигурят адекватна и надеждна информация.

Лечението на NAFLD

Първата стъпка в лечението е винаги промяната в стила на живот, двигателна активност и промяна в хранителния режим. Редукцията на килограми е ключова. Заседналият начин на живот, храненето и видът на храните, които се приемат, са от значение. В менюто трябва да има повече плодове и зеленчуци, течности и фибри, а килокалориите на ден да са 1200–1800. Ходенето по 3–4 км дневно е нещо важно, както и включването на някакъв вид спорт. При болните със захарен диабет или с нарушен глюкозен толеранс това да бъде контролирано медикаментозно, с повлияване на инсулиновата резистентност. Ако има дислипидемия, тя да бъде медикаментозно коригирана.

Към момента няма точно определено медикаментозно лечение за NAFLD. Според данни от 2018 г. на Американската асоциация за чернодробни болест (ASSLD) положителна роля в лечението на NAFLD могат да имат Пиоглитазона, Витамин Е, омега-3 мастните киселини и статините.

Погледнато в исторически план, няколко съединения имат теоретичен защитен ефект върху чернодробните клетки, което при някои пациенти може да бъде клинично значимо. Някои от тези продукти се предлагат като хранителни добавки и имат убедителна обосновка. Тези препарати включват екстракт от артишок, корен от глухарче, екстракт от бял трън (силимарин), есенциални фосфолипиди, витамин Е и др.

Подходящ пример за натурален продукт от моята практика, който съдържа гореизброените природни вещества в оптимални количества, е „Хепатофелин“. Благодарение на своя богат и умело балансиран състав той подпомага детоксикиращите функции на черния дроб и поддържа дейността и тонуса на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Наличните в „Хепатофелин“ флавоноиди силимарин, силибинин и силибин – активните продукти от белия трън – са показали в няколко фармакологични изследвания хепатопротективни, антиоксидантни, противовъзпалителни и антифибротични свойства.

Флавоноидите стимулират биосинтезата на протеините и регенерацията на черния дроб и имат имуномодулираща активност. Те също така подобряват инсулиновата резистентност и намаляват липидопероксидацията, което ги прави подходящи за употреба срещу чернодробна стеатоза.

Терапевтичното приложение на „Хепатофелин“ трябва да продължи минимум 3 месеца, а предвид прогресивния и изменчив характер на чернодробните заболявания за по-устойчиви резултати са необходими поне 6 месеца. Продуктът е подходящ както за пациенти с NAFLD, така и за такива с алкохолни чернодробни заболявания. „Хепатофелин“ е показен за регулиране на чернодробните трансаминази и вкарването им в таргетните стойности, за подпомагане на чернодробната функция при пациенти с хепатит, както и при полиморбинди пациенти, чието лечение е свързано с ежедневен прием на голямо количество медикаменти. Дневната доза за прием на „Хепатофелин“ е 2 капсули. Продуктът има добър профил на безопасност и може да бъде прилаган успоредно с лекарствени препарати.

„Хепатофелин“ е произведен във Франция по патентована технология (LICAPSTM) за капсулиране на необработени (чисти и свежи) екстракти в твърди желатинови капсули. Това запазва биологичната активност на вложените вещества, а течният им вид способства тяхното по-пълноценно усвояване. Всичко това е предпоставка за постигане на по-добри терапевтични резултати.

В заключение

Неалкохолна стеатозна болест на черния дроб (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD) се характеризира с прекомерно натрупване на мазнини в черния дроб при изключване на всички други причини за чернодробно заболяване.

Златният стандарт за поставяне на диагнозата NAFLD е чернодробната биопсия. Поради нейната инвазивност се използват редица други методи, които имат сравнително надеждни резултати.

Прилагат се различни скорове и комбинации от клинични параметри за прецизна диагностика.
В терапия на NAFLD място намират и природните хепатопротективни средства, какъвто е „Хепатофелин“.
Територията все още подлежи на допълнителни изследвания и е обект на медицински интерес.


468×60 – bottom

Подобни

Оставете коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

728×90 – bottom