Брой 2/2021
Анамнеза на настоящото заболяване
Седемгодишно момче привлича вниманието на директора на клона за специална педагогика към местната църква. Сбивало се е няколко пъти с друго момче по време на вечерна църковна служба и има индивидуализиран обучителен план (IEP) в училище, поради проблеми с говора и артикулацията, социалните взаимоотношения, агресивно поведение и трудности при съсредоточаване върху дадена задача. Друг психолог (приятел на родителите му) подозира синдром на дефицит на вниманието с хиперактивност (ADHD) и насочва семейството към известен психолог в близката болница за извършване на формална оценка. Родителите се свързват с него за по-ранна среща, тъй като поведението на сина им вкъщи и в училище е станало непоносимо.
Майката препраща имейл от учителя на детето, който го описва по следния начин: “Момчето говори непрекъснато на висок глас в час, провиква се, пее, оригва, преструва се че киха и разстройва всеки урок, който се опитвах да преподавам тази седмица. Много пъти удря с крак, като веднъж ме удари по пищяла. Обичайните ми невербални забележки тази седмица се оказаха безполезни. Дори седна срещу мен, нарочно счупи 3 молива и надраска изцяло тетрадката си, за да не може да пише. След като го лишихме от междучасие, за да си направи класната работа, той се разяри, като каза че нямало какво много да пише. С напредване на времето през тази седмица все повече изостана със сроковете на изпълнение на учебните си задачи. Когато го попитах защо не пише заедно с другите деца в клас, отговори, че се разсейва, дори когато в стаята е тихо. Другите деца започват да говорят високо когато той се държи лошо или не спира да говори. Ние не искаме такова социално поведение.”
Майката отбелязва, че непрекъснато трябва да му се напомня да свърши дадено нещо вкъщи и му е много трудно да запомня по-дълги инструкции. Написването на домашните е най-голямото изпитание, което отнема много от времето и енергията на родителите му вечер и ги изтощава. Той удря и блъска другите деца, докато те се разплачат и момчетата в класа вече не го канят на рождени дни. Семейството му избягва да пътува дълго с кола, тъй като той се оплаква, че се отегчава.
Отскоро семейството посещава местната църква (важна и за двамата родители), тъй като предишната църква, която са посещавали не е била пригодена по подходящ начин за овладяване поведението на детето по време на служба. То е започнало да взима уроци по плуване и бойни изкуства, но не е било в състояние да участва в групови спортни прояви, поради разсеяността си и слабия си импулсен контрол.
Психиатрична анамнеза
Детето е преглеждано на 5-годишна възраст от психолог, който е диагностицирал невербално разстройство на учене и разстройство на сензорната интеграция. Изказал е също опасения относно възможно обсесивно-компулсивно разстройство, но не е намерил достатъчно доказателства за потвърждение на диагнозата. След това оценяване детето е било насочено към терапевт, който да се занимае с неговите сензорни проблеми.
Медицинска анамнеза
На 8-месечна възраст детето е било хоспитализирано, поради респираторен синцитиален вирус (RSV). Претърпяло е рецидивиращи вътрешни ушни инфекции и на 2-годишна възраст е идентифицирана загуба на слуха. Претърпяло е 2 операции за поставяне на тръбички, регулиращи налягането във вътрешното ухо – първата операция е направена на 27-месечна възраст, а на 4-годишна възраст е извършена подмяна на тръбичките.
През изминалата година му е направена пълна оценка на говора и слуха и е било установено, че слухът е в нормални граници.
Извършено е скринингово изследване на зрението като част от наскоро проведеното мултифакторно изследване, което се е оказало нормално.
Анамнеза за употреба на вещества
Детето никога не е употребявало алкохол, цигари или забранени вещества. Чичо му по майчина линия е бил осъждан два пъти за шофиране под тяхно въздействие, а дядо му по майчина линия също съобщава, че е употребявал доста алкохол когато е бил на 20-30 години.
Лекарства и алергии
Няма в момента. Развил е обрив след лечение с амоксицилин.
Фамилна психиатрична анамнеза
Бащата съобщава, че в ученическите си години е имал често поведение на човек „търсещ внимание“ и се описва като „неудачник“ в училище. Негов братовчед е бил диагностициран с ADHD и обсесивно-компулсивно разстройство. Майка му е била лекувана с психотерапия за депресивно настроение след раждането на малката му сестра. Дядо му по майчина линия е бил хоспитализиран за кратко време, поради епизод на диагностицирана впоследствие паник атака.
Анамнеза на развитието
Детето е доносено, от неусложнена бременност. Имало е лека жълтеница, която е преминала седмица след раждането. Основните му двигателни умения са развити нормално, но то продължава да има значителни проблеми с фините двигателни умения и носи мокасини в училище, защото му е трудно да си връзва връзките на обувките. Винаги е бил активно дете. Началото на говора е закъсняло и на 3-годишна възраст му е била приложена речева терапия от частен специалист и чрез местната училищна система.
Образователна анамнеза
От 3-годишна възраст момчето е получавало услуги чрез обществените училища. Има IEP и понастоящем му се прилага говорна и езикова терапия, поради проблеми с артикулацията и социалното общуване. То практикува уменията за социално общуване по време на „обедната компания“ в групата за социални умения. Практикува също поддържане на подходящо лично пространство в тази група. Получава също трудова терапия, поради слабост на фините му двигателни умения, които допринасят за проблеми с писането.
Социална анамнеза
Детето живее с баща си, майка си и 3-годишната си сестричка в голям град, в квартал, населяван от заможна средна класа. Баща му е марктетинг мениджър и мениджър продажби в местна производствена компания, майка му е учител 4-та степен в съседна община.
Родителите са потърсили лечение, защото “нито баща му, нито аз нямахме усещането, че се справяме добре с това, което се случва с него.” Майката се ядосва от поведението на сина си, докато баща му често намира оправдания, че пътува или работи до късно, за да избегне да се занимава с него. И двамата родители съобщават, че спорят и умуват относно родителските стратегии за детето. Момчето се опитва да бъде привързано към малката си сестричка, но често е твърде агресивно с нея и я разплаква.
Родителите се изолират социално. Те изразяват чувство на неудовлетворение в редките случаи, когато могат да излязат заедно или с приятели, тъй като на тийнейджърите-детегледачи, които наемат изпитват голяма трудност да гледат и двете деца. Ученичка в местния колеж идва през деня, от момента, в който момчето слиза от училищния автобус и е при него докато майка му се прибере, но не може да идва вечер и през уикендите, поради лични ангажименти.
Физикален преглед
Момчето е на 95-я персентил и за височина, и за тегло. Кръвното му налягане е 104/70 mm Hg; пулс – 76 удара в минута; нормални сърдечна честота и ритъм, без шумове или триене. Бели дробове – чисти при аускултация. Останалите резултати от физикалния преглед са нормални.
Определяне на диагнозата
След проведена няколкочасова подробна психиатрична оценка, включваща продължително интервю с детето (само) и с родителите (без детето), преглед на неговия IEP, мултифакторна оценка и предишни записи от лечението, първоначалната диагностична оценка на детето (DSM-IV) беше следната:
Въпрос:
След мултифакторното оценяване състоянието на пациента, коя от следните препоръки съответства на диагнозата ADHD (като съпътстваща другите състояния)?
- Започване на лечение с дългодействащ стимулант
- Насочване към детски психолог за указания към родителите и поведенческа терапия
- ЕКГ непосредствено преди започване на лечение, пълна кръвна картина с диференциал, серум за биохимично изследване
- Насочване към квалифициран невропсихолог за допълнително тестване, за да се улесни развиването на най-подходящия IEP
Верен отговор: Започване на лечение с дългодействащ стимулант
Обяснение
Най-добрата следваща стъпка за този пациент е предписване на дългодействащ стимулант. ЕКГ непосредствено преди започване на лечение, пълна кръвна картина с диференциал и серум за биохимично изследване не са подходящи при този млад, здрав пациент. Според Параметъра от практиката за оценка и лечение на деца и юноши с ADHD на Американската академия по детско-юношеска психиатрия не са показани лабораторни и неврологични тестове при пациенти деца и юноши с ADHD с обикновена медицинска анамнеза.
Обсъждания на лечение
Увеличава се броят на родителите, които търсят помощ за справяне с проблемите на децата им в училищна възраст с ADHD, извън учебния ден. В този конкретен случай домашните отговорности причиняват значителни сътресения в семейния живот. При този пациент основните симптоми на ADHD пречат в значителна степен на способността му да създава и поддържа подходящи за възрастта му приятелства, да участва в колективни спортове и да изпълнява подходящи за възрастта му отговорности в семейството. Освен това, тези симптоми вредят на семейството му да участва активно в религиозни дейности.
Подготовката на домашните е нарастващо притеснение за родители на деца с ADHD в основното училище. Все повече и повече малки деца трябва да подготвят по няколко домашни работи всяка вечер. Децата на възрастта на този пациент вероятно носят големи раници на отиване и връщане от училище. Поради извънкласни занимания много деца не започват да подготвят домашните си преди вечеря. Вероятно е при децата, които тръгват рано сутрин за училище, пероралните лекарства с удължено освобождаване да загубят бързо ефективността си до вечерта, а трансдермалните метилфенидат пачове се препоръчват за носене 9 часа, за да се постигне 12-часове действие.
Освен притесненията относно подготовката на домашните, детето изпитва големи трудности при участието си всяка седмица в църковната служба от 7:00 до 8:30 вечерта. Има „приятелче“, което му помага при детските занимания в църквата. Църковните занимания започват в неделя, час след като той се събужда. Момчето се включва също в програмата за бойни изкуства събота сутринта. Родителите му са доста разтревожени за неговия самоконтрол по време на рождени дни.
Въпрос:
Кои фактори биха повлияли върху избора на фармакотерапия от лекаря за този пациент?
- Идентифициране на най-ефективния за него агент
- Продължителност на действие на специфични продукти
- Ефектите от времевия курс на лекарството, свързано със специфичното време на действие
- Вероятността за придържане към даден лечебен режим
- Всички гореизброени фактори
Верен отговор: Всички гореизброени фактори
Избор на правилното лечение
Всички тези фактори са важни съображения при избор на фармакологичен агент за ADHD. Ключовите моменти за ефективна ADHD фармакотерапия включват най-доброто лекарство, в най-добрата доза, с най-добрата продължителност на действие и най-доброто специфично време на действие за пациента.
По дефиниция, симптомите на ADHD причиняват значително функционално увреждане на множество способности. Лекуващият лекар е натоварен да помогне за нормализиране на психичното функциониране на детето във всички условия, при които настъпва функционално увреждане. В този случай поставените предизвикателства включват: (1) Как да се справим проблемите свързани с разсеяност, импулсивност, изпълнението на задачите, завършване и липса на мотивация в училище, заедно с домашни проблеми, имащи вреден ефект върху взаимоотношенията в семейството и други, свързани ADHD функционални нарушения, настъпващи извън учебния ден; (2) Каква допълнителна оценка или интервенция е подходяща за момчето, която да подсигури адекватно отношение на неговата местна училищна система към образователните му нужди (3); Какви други условия, в допълнение към ADHD, могат да допринесат за клиничната изява на състоянието на пациента и да повлияят лечебния план?
Въпрос:
Според ревизираният Texas Children’s Medication Algorithm Project (TMAP) за лечение на ADHD, първоначалната фармакотерапия трябва да бъде:
- Стимулант на основата на амфетамин с удължено освобождаване, с цел доставяне максимална ефикасност за ADHD
- Стимулант на основата на метилфенидат с удължено освобождаване, с цел доставяне на полза от лекарство-стимулант с максимална поносимост
- Атомоксетин, защото той не е стимулант
- Стимулант с незабавно освобождаване, амфетамин (AMP) или метилфенидат (MPH)
- Стимулант, чийто избор и формулировка се предоставят на лекаря и родителите
Верен отговор: Стимулант, чийто избор и формулировка се предоставят на лекаря и родителите
Избор на инициална терапия
Алгоритмите на TMAP препоръчват стимуланти като първи избор на лечение, но не дават предпочитание за AMP или MPH. Според клиничния консенсус комплайънсът е по-добър при дългодействащите стимуланти. Продължителността на лечението е по-добра при дългодействащите стимуланти, а вероятността от злоупотреба е ниска.
Курс на лечение
Според Насоките на TMAP лекарите са свободни в избора на стимуланти на основата на AMP или MPH като първи избор на лечение. Съществува висока степен на преференциален отговор между двете категории стимуланти. Метаанализ на контролирани сравнителни проучвания, при които деца са получавали в рандомизирани проучвания и AMP, и MPH, е показал, че малка част от пациентите, отговарящи на стимуланти, имат ясно изразен преференциален отговор за единия или другия вид стимулант. Метаанализ от 2006 г. на 29 контролирани проучвания с лекарства за ADHD при 4465 деца и юноши, при които ADHD-RS е бил използван като първоначална мярка, разкрива наличие на по-голям ефект при AMP (0.92) в сравнение с MPH (0.80) или ATX (0.73).
Предвид съображенията, изброени по-горе, (правилно лекарство, доза, продължителност и специфично време на действие) и неспособността/нежеланието на пациента в този случай да гълта хапчета, за неговото първоначално лечение са били препоръчани смесени амфетаминови соли с удължено освобождаване (MAS-XR), титрирани от начална доза 5 mg всяка сутрин до 15 mg всяка сутрин. Това лечение е било избрано, поради желанието да се намери най-ефективното лечение на ADHD, покриващо най-дългата част от деня с лечение, което е съвместимо с неспособността да се поглъщат хапчета. Капсулите MAS-XR могат да се отворят и да бъдат приемани като се изсипят в храната. При тази доза детето отговаря добре от няколко месеца, като учителят му забелязва, че запомня по-добре преподаваната информация, демонстрира по-добър контрол на импулсите си и дневната му енуреза е спряла. Родителите му се срещат първоначално с възпитател, но тази среща остава единствена. След няколко месеца MAS-XR е повишен до 20 mg дневно за постигане на повече подобрения на контрола на импулсите.
Момчето продължава да изпитва затруднения при вечерните си занимания в църквата и продължава често да се кара с друго момче, за което се съобщава, че е със слаб контрол на импулсивността. Контролът на регулацията на импулсивността на пациента късно вечер става задължително за семейството. Родителите избират приложение на трансдермален MPH пач, който поддържа доза от 30 mg всяка сутрин с надеждата за по-продължително действие. След като случайно оставя лепенката до времето за лягане, майката забелязва, че той има изключителен поведенчески контрол през цялата нощ, без екзацербации на проблеми със съня. За жалост, детето развива локализиран обрив в мястото на приложение на лепенката (вероятно свързан с по-продължителното носене от препоръчваното) и това довежда до връщане към лечението с MAS-XR.
Детето се справя добре в училище през последната учебна година, но родителите му го описват като ‘удрящо стена’ около вечеря, след което то става по-заядливо и предизвикателно, агресивно спрямо сестра си и изключително непродуктивно при подготовка на домашните си работи. Предписана му е по-малка доза (10 mg) MAS-XR след училище, която е довела до безсъние. Дозата от 10 mg след училище с по-кратко действие, MAS с незабавно освобождаване му помагат за гореспоменатите поведения без да причиняват проблеми със съня.
Към края на последната учебна година родителите искат отново повишение на дозата, след като получават нови оплаквания от учителите за неспособността му да слуша, да работи самостоятелно и да избягва пререкания в клас. След повишение на MAS-XR до 30 mg/дневно поведението му в училище се подобрява, но той изглежда по-замислен и обезпокоен и изпитва по-дълга латентност на съня. Майка му забелязва, че е особено разочарован, когато в училище трябва да изложи мислите си писмено (което прави доста по-добре с клавиатура). Тя забелязва също ‘сривове’ с увеличаваща се честота, характеризирани по-добре като твърдо и непреклонно мислене, когато е твърде зает със специфично занимание. Това поведение не е наблюдавано при по-ниски дози MAS-XR.
При последната проследяваща визита детето е насочено към друг социален работник, който е специализирал когнитивно-поведенчески интервенции при неспокойни деца. Майка му е била свързана със застъпник по обучението, среща се с него и с Екипа за индивидуална оценка (IAT) в училище. Планирано е актуализирано мултифакторно оценяване за края на лятото. След това оценяване застъпникът ще се срещне с майката и екипа, за да се ревизира неговото IEP.
Майката проявява интерес към индивидуално оценяване от педиатър-невролог, докато чака резултатите от психообучителния тест в училище. Детето е спало успешно няколко пъти при приятели и се е справяло добре с лятната програма в църквата. Продължава да приема MAS-XR 30 mg всяка сутрин, с 10 mg MAS-IR, администриран вечер, когато планираните дейности или домашните работи са обемисти.
Въпрос
Кое от следните твърдения, относно ADHD и коморбидни състояния при педиатричната популация не е вярно?
- Специфичните трудности в ученето могат да бъдат до 5 пъти по-чести при деца с ADHD
- Приблизително 30% от педиатричните пациенти с ADHD покриват също критериите за диагноза тревожно разстройство
- Опозиционното предизвикателно разстройство е най-честото коморбидно състояние при деца с ADHD
- 50% от децата с ADHD покриват също критериите за биполярно разстройство
- 90% от децата в училищна възраст с биполярно разстройство покриват критериите за ADHD
Верен отговор: 90% от децата в училищна възраст с биполярно разстройство покриват критериите за ADHD
Текущи проблеми
Приблизително 10% (не 50%) от децата с ADHD покриват критериите за биполярно разстройство.
Разграничаването на това дали проблемите на момчето с ученето и поведението в училище и неудовлетвореността от домашните работи са причинени от трудности в ученето, или неоптимално медицинско лечение на неговия ADHD, е основна грижа при лечението. Този проблем може да се разреши чрез внимателно оценяване на възможните трудности при учене, включително дисграфия, смущение при писмено изразяване или проблеми със скоростта на паметта. Планира се също да използване на застъпник по обучението, заедно невропсихолог (ако е необходимо), за да се помогне на училищния екип да осъществи по-ефективни стратегии за обучение.
Друго предизвикателство включва намиране на лекарствен режим, насочен към основните симптоми на ADHD при този пациент в часовете му за събуждане, без създаване на непоносими странични ефекти, или нарастваща уязвимост към други разстройства. В неговия случай обезпокоително е, че първите отговори на академичните проблеми (повишавайки лекарствената доза) могат да влошат симптомите му на безпокойство. Съществува също опасение, че като допълнение трябва да се използва стимулант с незабавно освобождаване в юношеските години, поради рисковете от злоупотреба с такива стимуланти. По-нататъшни стратегии могат да включват проучване с лиздексамфетамин (LDX), поради възможността отделни пациенти, които отговарят на MAS-XR, но изпитват неадекватна продължителност на покриване, да постигнат 12-часово покритие с LDX. Друга възможност би била ново проучване с трансдермален MPH с по-гъвкаво (обикновено по-кратко) време на носене.
