Адаптационни промени по време на бременността

Брой 7/2008

Доц. д-р М. Малинова, д. м.
Акушеро-гинекологична нлинина, УМБАА „Св. Георги“ ЕАД Пловдив

Бременността е период на адаптация към нуждите на плода и срещата със стреса от бре­менността и раждането.

I Гениталии промени

Матка

По бреме на бременността, размерите на матката се увеличават от 7.5 х 5 х 2.5 см при небременно състояние, като достигат до 35 х 25 х 20 см на термин т.е. увеличението на обема на термин е 1000 пъти. Теглото се увеличава от 50 г извън бременност до 1000 г на термин. Матката има крушовидна форма при небременно състояние, става сферична 6 8 г.с., след това отново крушовидна от 16 г.с. до термин. Вместимостта нараства от 4 мл при небременно състояние до 4000 мл на термин.

С издигането от малкия таз, матката обикновено претърпява ротация предимно надясно (dextrorotatio), дължащо се на наличието на ректо-сигмоидното пер­во 6 лявата страна. По отношение на консистенцията, тя става прогресивно мека, което се дължи на: а Повишено развитие на съдове в Наличие на амниотична течност От първия триместър нататък, матката претър­пява нерегулярни, неболезнени контракции, наречени контракции на Braxton Hicks. Те могат да причи­нят дискомфорт в късните срокове на бременност­та и да се приемат като започнало раждане (фалшиво раждане).

Промени в миометриума

1. Луменът на a. uterina: се удвоява и кръвотокът се увеличава 5 пъти
2. Миометралните и децидуални артерии (спирални артерии) претърпяват фибриноидна дегенерация, дължаща се на трофобластна миграция, те се дилатират и стават т.н. утероплацентарни артерии.
Маточният кръвоток се увеличава прогресивно и достига около 500 мл/мин. на термин.

Промени в яйчниците
Двата яйчника са уголемени.Това се дължи на повишена васкуларност и оток на яйчника, който съдържа с. luteum. С. luteum продължава да расте до 7-8 г.с., след това растежът спира, става неактивен и дегенерира към 12 г.с. Corpus luteum секретира хормоните естроген, прогестерон, релаксин. Овулацията спира по бреме на бременност, защото се потиска хипофизата от високите нива на естрогените и про­гестерона.

IL Хематологични промени

Кръвен обем

Общият кръвен обем нараства непрекъснато от ранна бременност, за да достигне максимум от 35-45% към 32 г.с., над нивото избън бременност.

Плазмен обем

Нараства от 2600 мл с ± 45% (от 1250 през 1-ва бременност) до 1500 мл при следваща бременност.
Обща маса на еритроцити: Нараства от 1400 мл (небременни) с 33% (± 450 мл), дължащо се на увели­чена продукция, под влияние на еритропоетин или под действието на hCG или HPL. Нарастването е непрекъснато до термина. Увеличението в плазмения обем е по-голямо от увеличението в масата на еритроцитите (Нъ маса), водещо до хемодилуция (физиологична анемия). Но минималната Нъ трябва да е 10-110 г/л.

Значение на повишения кръвен обем
1 Посреща повишените нужди на матката, пло­да и т.н.
2 Предпазва от supine hypotension syndrome .
3 Предпазва от загубата на течности по бреме на раждането.
Повишеният кръбен обем, повече от увеличената кръвна маса на еритроцитите, води до намален вискозитет на кръвта и до намаление на периферната съдова резистентност.

Кръвни показатели
Еритроцитите намаляват от 4.5 млн./мм3 до 3.7 млн./мм3 (това се дължи на относително по-голямото увеличение на плазмения обем, 6 сравнение с масата на еритроцитите). Концентрацията на хемоглоби­на започва да пада непрекъснато. Ретикулоцити леко увеличени, СУЕ се ускорява от 12 до 50 мм/ч във втората половина на бременността. (Буди недоуме­ние фактът, че по изискванията на Здравната каса, точно тогава трябва да се изследва ПКК със СУЕ, чиито резултати понякога водят до комични ситу­ации, 8 опит за лечение на въображаем възпалителен процес.) фибриногененът се увеличава от 2-4 г/л до 4-6 г/л. Левкоцитите също се увеличават от 7.000/мм3 до 10.500/мм3 по време на бременност и до 16.000/мм3 по време на раждане, лимфоцитите остават без промяна.

Кръвосъсирване

Тромбоцити или се увеличават или намаляват.
♦ фибриногенът се удвоява до 6 г/л.
♦ Factor VIII се утроява.
♦ Factor VII и factor X се удвояват.
♦ Factor XI и factor XIIIлеко намалени.
♦ фибринолитичната активност се намалява.

Бременността е хиперкоагулационно състояние.

Всички гореспоменати промени са възвратими след раждането.

III. Промени в сърдечно-съдовата система

Промени в сърцето

Позиция: Тъй като диафрагмата се повдига прогресивно през бременността, apex се издига нагоре и наляво, като лежи на 4-то интеркостално ниво, извън медио-клабикуларната линия.
Пулсова честота: в покой честотата на пулса нараства с 8 уд./мин. (8 г.с.) и 16 уд./мин.(на термин), понякога се появяват екстрасистоли.
Шумове систолични функционални шумове. Развиват се при повечето жени, обикновено ранно систолични. Шум може да се срещне и по средата на систолата, който се чува по левия стернален ръб и се приема, че се дължи на функционална трикуспидална регургитация.

ЕКГ промени:
Най-големите промени се отнасят към промяната в позицията на сърцето.
Оста на сърцето се отклонява наляво на 15-28°.
Комплексът QRS става с нисък волтаж, и Т-вълната стаба плоска (равна).

Хемодинамични промени
1= Сърдечен обем. Увеличава се предимно от увеличаване на ударния обем и по-малко от увеличената сърдечна честота, достигайки максимум от 40 % над нивото преди бременност към 20 г.с.и се поддържа до термина. Разпределение:
♦ 400 мл за матка,
♦ 300 мл за бъбреците,
♦ 300 мл за кожата,
♦ 300 мл за горен утеринен сегмент, гърдите и сър­цето
По време на раждането сърдечният обем нараства по-значително през втория период на раждането. Това се дължи на болката, маточните контракции и на усилията при напъните, изтласкващи кръбта в общата циркулация.

Йршериадно кръвно налягане

Макар че С.О. се увеличава, АКИ се намалява от началото до средата на бременността като се повишава отново през 3-ти триместър. Това се обяснява с намалената периферна резистентност, главно засягаща диастолното кръвно налягане, дължащо се на: вазодилатация + повишен метаболизъм
+ артериовнозен шънт в плацентата. Друга при­чина е намалената чувствителност на кръвоносните съдове към ангиотензин II, който е вазоконстри­ктор. Позата на бременната жена влияе на артериалното кръвно налягане. То е най-високо, когато тя е седнала, най-ниско когато лежи настрани и междинно когато е по гръб.

Периферна вазодилатация.

Повишеният кръвоток в кожата, най-вече на ръцете и краката, дава на бременната чувството за топлина. Повишената конгестия на назалната мукоза, води до обичайно оплакване от „хрема“ и кървене (epistaxis).

Венозно налягане
Повишаване на венозното налягане 8 долните крайници, се дължи на:
♦ Обратно налягане от притискането на V.C.I. от бременната матка.
♦ Механично налягане от матката върху тазовите вени .
♦ Повишен обратен венозен кръвоток от v. Шаса int. -► повишено налягане във v. Шаса ext.
♦ Повишено венозно налягане в долните крайници е предиспозиция за отоци, варикозни вени и хемороиди.

Отоците и варикозните вени на долните крайници и вулвата се дължат на:
♦ Повишено венозно налягане.
♦ Релаксация на гладката мускулатура на стената на вените от прогестерона
♦ Понижено осмотично налягане в кръвта.
♦ Повишена капилярна пропускливост (дължаща се на прогестерона и алдостерона).
♦ Повишено интерстициално налягане (задръжка на Na).

Лечение на варикозни вени
о Избягване на продължителни периоди в изправено положение, да се препоръчват активни упражнения.
о Избягване на тесни дрехи и чорапи.
♦ Да се държат краката изпънати, докато се седи или по време на сън.
♦ Носене на еластични чорапи. Те трябва да се свалят през нощта и да се поставят отново преди ставане от леглото сутрин (празни вени). Еластични колани могат да помогнат при варици на вулвата.

IV. Дихателна система

Анатомично

Уголемената матка измества диафрагмата нагоре с ±4 см. Това води до намалена подвижност на диафрагмата и дишането става предимно гръдно. Разширява се субкосалния ъгъл и се увеличава напречният диаметър на гръдния кош. Дихателната честота не се увеличава по време на бременността от нормата 14-15/мин. Дълбокото дишане (хипервентилация) се дължи на ефекта на увеличения про­гестерон. Скъсеното дишане и диспнея са обичайни оплаквания при бременните, който се дължат на ниското налягане на С02 в капилярите на алвеолите.
Витален капацитет инспираторният капацитет е намален в късна бременност. Експираторният резервен обем (максималното количество въздух, който може да се издиша след нормално издишване)

Оказва благоприятен ефект върху кръвообразуването, при повишена нужда или недостиг на фолиева киселина, желязо и витамин в12 е намален. Остатъчният обем е намален.

Дихателният обем (количеството въздух, вдишван и издишван при всяко дишане) нараства през бременността с около 40 %. Хипервентилацията се дължи на повишения дихателен обем, а не на дихателната честота.

V. Уринарна система

Бъбречният кръвоток и гломерулна филтрация са увеличени с 50 %. това води до повишена екскреция. Все пак, при интерпретацията на резултатите от тестовете на бъбречната функция, трябва да се има предвид, че най-високите нормални стойности при бременност са равни на най-ниските нормал­ни стойности извън бременност. С напредване на бременността е възможно да се наблюдава дилата­ция на уретерите и въвречното легенче, дължаща се на релаксация на уретерите от ефекта на про­гестерона. Налягането към таза от матката е поизразено вдясно, поради декстропозицията на мат­ката и дилатацията на съдовете на десния яйчник. Наблюдава се по-голяма честота на нощното уриниране. в ранна бременност се дължи на налягане­то от уголемената матка върху пикочния мехур и на конгестия на мукозата на пикочния мехур. Уринарна стрес инконтиненция може да се разбие за пръв път по бреме на бременност. Дължи се на намалено уретрално налягане и намалена дължина на уретрата и спонтанно се подобрява по-късно.

VI. Гастро-интестинален тракт и черен дроб

Птиализъм дължи се на прекомерна саливация.
Гадене и повръщане в ранните срокове на бремен­ността Nausea (сутрешно повръщане) и vomiting (emesis gravidarum).
Промени в aпeтuтa променен вкус, метеоризъм, „киселини“.

Най-вероятно се дължат на:
♦ Намалена стомашна киселинност, причинена от регургитация на алкална секреция от червата към стомаха.
♦ Намален мотилитет на стомаха (прогестеронов ефект).
♦ Така наречените „киселини” се дължат на рефлукс от стомашна киселина в хранопровода.
Лечението включва:
♦ Чести, но малки по количество хранения ,за да не се преразтяга стомахът, като вечерното хранене трябва да е поне 3 часа преди лягане.
♦ Да се избягват тлъсти храни, шоколад и тютюнопушене, тъй като те релаксират долния езофагиален сфинктер.
♦ Да се повдигне леглото от страната на главата (15-20 см) и да се добави друга възглавница.
♦ Прилагане на антиацидни средства, съдържащи aluminium hydroxide.
Констипация. Дължи се на:
♦ Намалена перисталтика на дебелото черво (про­гестеронов ефект).
♦ Повишена реабсорбция на водата от дебелото черво (алдостеронов ефект).
♦ Притискане на червото в таза от бременната
матка.
♦ Заседнал живот по бреме на бременността.

Лекува се с евакуация на чревното съдържимо ежедневно, по-едно и също бреме на деня (тре­нировка на червата), с диета, богата на фибри, под формата на зеленчуци, плодове и ядки, мляко за избягване на дехидратация, чрез прием на достатъчно течности, намаляване консумацията на кафе и чай, тъй като те имат диуретично дейст­вие и повишена физическа активност, ограничаване на заседналия живот, прилагане на мек лаксатив, като се избягва течен парафин, защото пречи на абсорбцията на мастно-разтворими витамини. При някои жени приемането на желязо може да е причина за констипацията.

Конкременти в жлъчния мехур. По бреме на бре­менност има повишена склонност към образуване на конкременти, поради атония и забавено изпразване на жлъчния мехур.
Хемороиди. Дължат се на:

♦ Механично притискане върху тазовите вени
♦ Разширение на венозните стени от прогесте­рона
♦ Констипация
По бреме на бременността, с нарастването на бре­менната матка, става промяна 8 положението на апендикса, което може да затрудни диагнозата на остър апендицит.

VII. Метаболитни промени

Наддаване на тегло. Средно наддаването на тегло през бременността трябва да е 10-12 кг. Нарастването на теглото става главно през втория и трети триместър с 350 400 г/седмично. От 11 кг тегло, 6 кг са майчини тъкани (гърди, мастна тъкан, кръв и маточна тъкан) и 5 кг са фетални тъкани (плацента и амниотична течност). От 11 кг наддаване, 7 кг са вода, 3 кг мастна тъкан и 1 кг белтъчини.

Воден метаболизъм. Има тенденция към задръжка на бода и вторично към задръжката на натрий.

VIII. Скелетно-мускулни промени
♦ Повишена е мобилността на тазовите стави, дължаща се на размеквания в ставите и лигаментите, причинени от прогестерона и релаксина.
♦ Плоско стъпало.
♦ Прогресивна лордоза, с болка в гърба.

Повечето бременни жени се оплакват от болки ниско в гърба, с напредване на бременността. това се дължи на убеличената лумбална лордоза за балансиране растежа на матката.

Крампи по краката.
Те са обичайни през втората половина на бременността най-вече през нощта. Точната причина не е известна. Може би е свързана с прехвърляне на кръвта далеч от мускулите, т.е., исхемични крампи, или тетанични крампи, пора­ди липса на калций, или увеличен фосфор, или и двете. Лечение чрез прием на калциеви таблетки и намаление приема на фосфор-съдържащи съставки, като мляко, месо и сирене. Може да се опита с Vit. в complex, масаж на краката и хиперекстензия на кра­ката при пристъп