Брой 2/2019
Доц. д-р Р. Георгиева, д.м.
Клиника по неонатология, Университетска Детска Болница, МУ – София
В периода на новороденото и ранната кърмаческа възраст често се наблюдават внезапни промени в състоянието, някои от които и животозастрашаващи, проявяващи се основно с нарушения на сърдечната дейност и дишането. Съобразно тяхната клинична характеристика, предилекционна възраст на изява и прогноза, се разпределят в три основни групи с подробно дефинирани диагностични критерии:
1. Внезапен неочакван постнатален колапс на новороденото дете – често завършва летално и се наблюдава най-често в първите часове след раждането при видимо здрави новородени деца
2. Привидно животозастрашаващи състояние при новородени деца и кърмачета – най-чести през първите 2-3 месеца от живота
3. Синдром на внезапна смърт на кърмачето – наблюдава се във възрастта до 6 м, с пик на честотата в периода 2-4 месечна възраст
Определение и епидемиологични данни за привидно животозастрашаващите състояния при новородени деца и кърмачета
Привидно животозастрашаващите състояния при новородените деца и кърмачетата са чести поводи за спешна консултация и хоспитализация Определят се като констелация от неочаквани внезапно настъпващи, бързопреходни промени в състоянието на новороденото или кърмачето, които са наблюдавани от свидетел и са плашещи и стресиращи за него. През 1986 г. група експерти, спонсорирани от Националния институт по здравеопазване на САЩ, разработват диагностични критерии и дават определение на привидно животозастрашаващите състояния на новороденото и кърмачето, което гласи:
Епизод, силно обезпокоителен за наблюдаващия, характеризиращ се с комбинация от апнея (централна или обструктивна), промяна в цвета на кожата (цианотична, бледа, еритемна или плеторична ), промяна в мускулния тонус (най-често хипотония), задавяне, гадене, затруднено дишане.
Експертната група категорично отграничава тези състояния от синдрома на внезапна смърт на кърмачето. Диагнозата се поставя основно въз основа на клиничните симптоми, а не на патофизиологичните подлежащи процеси, а това е причина за широката диференциална диагноза и различия в медицинската оценка на тези състояния (13,26).
През 2016 г. Американската академия по педиатрия издаде нови практически указания, които препоръчват смяна на използваната терминология и замяна на термина привидно животозастрашаващи състояния с ново наименование – Бързопреходни Необясними Събития, (Brief Resolved Unexplained Events, BRUE). Дефинират се като епизоди при кърмачета до 12-месечна възраст, наблюдавани от свидетел, настъпващи внезапно, краткотрайни (под 1 минута), с последващо възстановяване и включващи поне един от следните симптоми: цианоза или бледост, липсващо, повърхностно или неравномерно дишане; изразена промяна в мускулния тонус (хипертонус или хипотония); намалена реактивност. Подчертава се изрично, че този термин се използва само в случаите, когато липсва обяснение на симптомите след детайлно снета анамнеза и клинично изследване.
Пациентите, диагностицирани с тези симптоми под 1-годишна възраст се категоризират като:
• Кърмаче с нисък риск на базата на анамнезата или физикалното изследване
• Кърмаче с висок риск на базата на анамнезата и физикалното изследване, за които се предполага необходимост от допълнителни изследвания (12,34).
Много трудно е да се определи действителната честота на привидно животозастрашаващите състояния, поради значителна вариабилност както на клиничната изява, така и на последващата интерпретация. Смята се, че честотата сред здравите доносени деца е между 0,5 и 6% от всички новородени деца, като това е оценено въз основа на ретроспективни проучвания и болнична документация (5). Привидно животозастрашаващите състояния са причина за 0,6 – 0,8% от всички спешни визити и консултации при деца под 1-годишна възраст, наблюдават се при 2,27% от хоспитализираните кърмачета и честотата е 0,6/1000 доносени новородени (23). Проспективно проучване в Австрия съобщава за честота от 2,46 случая на 1000 живородени деца (22). Според изследвания в Италия кумулативната честота е 4,1/1000 живородени деца в проучваната популация (25).
Винаги обект на дискусия е била сравнителната характеристика на привидно животозастрашаващите състояния и синдрома на внезапна смърт на кърмачето. Рискът от летален изход при привидно животозастрашаващите състояния е само 0,6%. Последните имат пикова честота в по-малката възраст (под 2 месеца), докато при синдрома на внезапна смърт пикът е между 2-я и 4-я месец. В групата на привидно животозастрашаващите състояния се наблюдават повече момичета и по-малко случаи на деца с ниско тегло при раждането, в сравнение с групата на кърмачетата със синдром на внезапна смърт.
Терминологичната промяна с въвеждане на термина бързопреходни необясними събития или промени в състоянието има за цел да се разработят практически алгоритми за педиатрите и общопрактикуващите лекари, които да въведат единен подход при диагностичното уточняване и лечението. Определението, използвано понастоящем е епизод, настъпващ при кърмаче под 1-годишна възраст, когато околните забелязват рязка, но бързопреминаваща (до 1 минута или най-често за 20-30 сек) промяна в състоянието на детето, изразяваща се с поне един от следните симптоми:
1. Цианоза или бледост
2. Липсващо, забавено или неритмично дишане
3. Рязка промяна в мускулния тонус – хипотония или хипертонус
4. Нарушено съзнание с намалена реактивност
Диагнозата се приема само ако при подробната анамнеза и клинично изследване не се установи причина (подлежащо заболяване) за наблюдаваните клинични прояви.
Клиничен подход
Нововъведеният термин по-добре отразява транзиторния характер на симптомите, липсата на установена точна причина в преобладаващата част от случаите, а и се отстранява определението животозастрашаващ, което е позитивно от психологическа гледна точка.
Определящи критерии за краткотрайни бързопреходни промени в състоянието при новородени и кърмачета:
• Продължителност <1 мин, обикновено 20-30 сек
• Възстановяване изходното състояние – нормални жизнени показатели и нормален външен вид
• Необяснимост – не се откриват патологични подлежащи състояние
• Промяна в цвета на кожата – централна цианоза или централна бледост
• Липсващо, забавено или неритмично дишане – централна или обструктивна апнея, смесена обструктивна апнея
• Изразена промяна в мускулния тонус – хипотония или хипертонус
• Намалена реактивност – нарушено съзнание, летаргия, сомнолентност
Важна анамнестична информация
• Данни за генетично заболяване или вроден дефект на обмяната на веществата
• Изоставане в развитието
• Експозиция на тютюнев дим или токсични субстанции
• Контакт с болни с остри респираторни заболявания (RSV, пертусис)
• Данни за неблагоприятна домашна среда – лоши битови условия, родители или настойници, употребяващи никотин, алкохол, наркотици и др.
Диференциране на риска
Много важен момент от клиничния подход е разделянето на пациентите в две групи:
1. Кърмаче с нисък риск, за които се предлагат основани на клиничния опит алгоритми за диагноза и лечение
2. Кърмаче с висок риск, определящ необходимостта от допълнителни изследвания и лечение, но непредложени в алгоритъм
При пациентите с нисък риск е малко вероятно епизодите да се повтарят, да има подлежащо сериозно заболяване и да се наблюдава неблагоприятен изход; подходът не включва много диагностични процедури и не е необходима хоспитализация, но е важно да се проведе стриктно амбулаторно наблюдение.
Критериите за бързопреходни, необясними промени в състоянието с висок риск, са:
1. Кърмачета на възраст <2 месеца
2. Недоносени деца, особено тези с гестационна възраст <32 седмици 3. Кърмаче с наблюдавани повече от 1 епизод на бързопреходни необясними промени в състоянието Критериите за бързопреходни, необясними промени в състоянието с нисък риск, са: 1. Възраст >2 месеца
2. Гестационна възраст >32 седмици и постконцепционна възраст >= 45 седмици
3. Първи епизод
4. Продължителност <1 минута
5. Липса на необходимост от кардио-пулмонална ресусцитация
6. Липса на рискови данни от анамнезата
7. Липса на патологични промени при физикалното изследване
При пациенти с нисък риск може да се проведе непродължително мониториране с пулсоксиметрия, основната полза би била откриване на хипоксемични състояния, но поради все още недостатъчния клиничен материал този подход е само препоръчителен. Проведено е проспeктивно проучване при 59 недоносени деца с гестационна възраст >30 седмици и без сериозни подлежащи заболявания – тези с множествени епизоди на привидно животозастрашаващи прояви или постнатална възраст <1 месец най-често имат последващи промени в състоянието, налагащи хоспитализация (7). Недоносеността е и рисков фактор за неблагоприятни последици след привидно животозастрашаващо състояние. Пароксизмални десатурации преди и по време на развитие на вирусни инфекции са отдавна описани при тези рискови групи (1,30). При пациенти с нисък риск основен критерий е нормалното физикално изследване и нормални резултати от пулсоксиметрията. Уместно е да се провеждат серийни измервания на транскутанната сатурация за период от 1 до 4 часа, за да се оцени стабилността на състоянието.
• При нискорискови пациенти не е необходимо рентгеново изследване на белите дробове.
В едно проучване, посветено на привидно животозастрашаващите състояния, случаите с инфекция в 80% са свързани със засягане на респираторния тракт (2). Рентгенография на белите дробове при пациенти в добро общо състояние, без респираторна симптоматика, рядко променя клиничното поведение. Внимателното проследяване в продължение на 24 часа след привидно животозастрашаващото събитие би дало добра идентификация на пациентите с инфекция на долните дихателни пътища.
• Не е необходимо изследване на кръвно-газов анализ при нискорискови пациенти с бързопреходна необяснима промяна в състоянието
Изследването на кръвно-газов анализ не добавя съществена информация при добре изглеждащи новородени деца с привидно животозастрашаващи състояния (4). Това подлежи на допълнителни проучвания, тъй като може да се окаже, че кръвно-газовият анализ може да бъде полезен за идентифицирането на пациенти с белодробна патология или вродени метаболитни дефекти.
• Пациентите с нисък риск не се нуждаят от провеждане на нощна полисомнография. Изследванията показват, че полисомнографията няма предиктивна стойност за рецидив на привидно животозастрашаващите състояния и не е в състояние да идентифицира кърмачетата с риск от внезапна смърт (31).
• Добре е да се направи 12-канална ЕКГ за кърмачета с нисък риск, не е задължителна процедура при липса на клинични съмнения, но има добра негативна предиктивна стойност за настъпване на усложнения от сърдечен произход (18).
• Кардио-респираторно мониториране (мониториране за апнеи) не се препоръчва при нискорискови пациенти. Има няколко проучвания, които установяват, че няма връзка между привидно животозастрашаващите състояния и синдрома на внезапна смърт на кърмачето (3, 32).
• Търсене на данни за травматични увреждания в домашна обстановка – наблюдават се при около 10% от кърмачетата с привидно животозастрашаващи състояния в неонаталния период, най-често се установява травма на главата (33,14). Четири проучвания съобщават за ниска честота /0,54% -2,5%/ на травматично увреждане на главата при кърмачета, посетили спешното отделение с привидно животозастрашаващо състояние (2,15,29). Не се препоръчва рутинно провеждане на образни изследвания, тъй като при нискорисковите пациенти честотата на травма на главата е само 0,3%. Дискретните клинични симптоми при черепно-мозъчни травми понякога могат да забавят диагнозата, счита се обаче, че детайлната анамнеза и клинично изследване могат да идентифицират случаите, нуждаещи се от образно изследване. Не трябва да се забравя и възможността за действие на токсични субстанции в домашна обстановка, най-често етанол.
Съгласно препоръките на Американската Академия по Педиатрия, в случаите на кърмачета с бързопреходни необясними промени в състоянието (преди означавани като привидно животозастрашаващи състояния) и нисък риск, не се препоръчва и извършването на следните процедури и изследвания (34).
• Образни изследвания на ЦНС ( ултразвук, КАТ, ЯМР )
• ЕЕГ
• Кръвна картина, хемокултура и изследване на ликвор при нискорискови пациенти
• Изследване на урина, взета с уринен колектор или катетър
• Рентгенография на гръден кош и бели дробове
• Изследване за респираторно синцитиален вирус
• Може да се направи изследване за пертусис, за предпочитане с верижнополимеразна реакция. При силни клинични съмнения може да се започне емпирична антибиотична терапия
• Не е необходимо провеждане на изследване за гастроезофагеален рефлукс с рентгеново контрастно изследване, рН метрия, ендоскопия, нуклеарна сцинтиграфия и ултрасонография. Добре е да се обърне внимание на налични проблеми с храненето, особено нарушена координация на сукането и гълтането. Кърмачетата с привидно животозастрашаващи състояния, включени в едно австрийско проучване, имат два пъти по-често нарушения с храненето. Счита се, че нарушената координация между сучене, гълтане и дишане може да провокира задавяне и ларингоспазъм (22).
• Не е необходимо предписване на антиацидни медикаменти за подозиран гастроезофагеален рефлукс (ГЕР). ГЕР, водещ до настъпване на апнея, невинаги е клинично проявен, а може да бъде причина за бързопреходна неочаквана промяна в състоянието. Рефлуксът на кисело стомашно съдържимо в хранопровода може да се асоциира с десатурация и обструктивна апнея. Респираторните симптоми биха могли да бъдат обяснени с ГЕР, ако са съпроводени с повръщане, ако епизодите се явяват при кърмаче, което е в положение по гръб и е в будно състояние (т.нар. будна апнея), а също и когато е налице клиника на обструктивна апнея (17,28). Няма обаче убедителни данни за асоциация между киселинния и некиселинния рефлукс и честотата на апнеите, описани са единични доказани случаи, но изследвания с по-голям брой пациенти не доказват сигурна причинна връзка между апнеите и ГЕР (19).
• Не е необходимо при кърмаче с нисък риск изследване на серумен лактат или серумни бикарбонати, както и изследване на натрий, калийр хлор, урея, креатинин, калций или амоняк, кръвни газове, глюкоза, органични киселини в урината, аминокиселини в плазмата, плазмен ацилкарнитин, с оглед диагностика на вродено метаболитно заболяване. Вродените метаболитни заболявания са причина за привидно животозастрашаващи състояния само при 0% до 5% от случаите, като най-често са били диагностицирани дефекти на урейния цикъл и дефекти в окислението на мастните киселини. В тези случаи обаче, обикновено не се касае за пациенти с нисък риск, тъй като в повечето случаи те имат абнормности при клиничния преглед, или се касае за рецидивиращ епизод (20). Специфични изследвания за органични киселини в урината, плазмени аминокиселини или ацилкарнитини могат да се проведат при пациенти с висок риск и бързопреходни необясними промени в състоянието.
• Не е необходимо изследване за анемия при пациенти с нисък риск
Най-често предлаганият алгоритъм при бързопреходни необясними промени в състоянието на новороденото дете е: (8).
• Подробна анамнеза и оценка на социалния статус на пациента
• Препоръчва се, но без да е задължително, запис на ЕКГ
• Мониториране чрез пулсоксиметрия за 1 – 4 часа
• Може да се обсъди изследване чрез PCR за пертусис, ако има анамнестични данни за възможна експозиция, или ако на майката не е приложена антенаталната бустерна доза на противококлюшна ваксина
Етиология
10-25% от случаите остават етиологично неизяснени. През 2002 г. е проведено проспективно проучване за период от една година, като всяко дете е изследвано по протокол. 23% от случаите са били с неясен произход, установена е следната етиологично структура:
• Гастроезофагеален рефлукс – 26%
• Пертусис – 9%
• Инфекции на долните дихателни пътища – 9%
• Гърчове – 9%
• Инфекции на пикочните пътища – 8%
• Травми – 3%
Смъртността е била 0,5%, но при случаите с травматични увреждания достига до 9% (9, 29, 16, 27). Представени са данни, че несъвършена регулация и координация на езофагеалната и дихателната функции може да са причина за привидно животозастрашаващите състояния. Необходимо е особено внимание за оценка на координацията между сукане и гълтане.
Патофизиология
Апнеята предизвиква нарушение на оксигенацията и преразпределение на кръвотока, които могат да доведат до цианоза, бледост, зачервяване, мускулна хипотония. Промените в мускулния тонус като хипотония или хипертонус могат да се явяват вторично, напр. следствие тригериране на вазо-вагалния рефлекс (10).
Апнеята може да е централна, обструктивна, може да е следствие на активиран ларингеален хеморефлекс при наличие на гастроезофагеален рефлукс или увеличена секреция в дихателните пътища, напр. при инфекция с респираторно-синцитиален вирус. Несъвършеният контрол на дишането и дискоординацията между сукане и гълтане представляват физиологични особености, способни да провокират привидно животозастрашаващите състояния.
Клиничен подход
В повечето случаи до момента на лекарския преглед кърмачето вече е в добро състояние и най-често лекарят разполага само с описанието на очевидците
Анамнеза
Необходим е много подробен анализ на следните анамнестични данни:
• Кой е наблюдавал пристъпа?
• Максимално точно описание на цвета на кожата, дишането и мускулния тонус. Необходимо е да се направи опит за разграничаване на централна и периферна цианоза. Кърмачетата, които кашлят, задавят се, може да придобият плеторичен цвят на кожата, който се оценява от наблюдаващия като посиняване. Трябва да се направи опит за разграничаване на централна и обструктивна апнея, да се разграничи истинска апнея, която продължава повече от 15-20 сек, от периодичното дишане, при което паузите продължават 5-10 сек
• Понижен или повишен мускулен тонус
• Прояви, съмнителни за гърчове
• Недоносеност
• Подлежащи здравословни проблеми
• Подробна история на бременността и раждането
• Наблюдавани преди пристъпа симптоми на гастроезофагеален рефлукс, назална обструкция, чести хълцания
• Фамилна анамнеза за гърчове, метаболитни заболявания, синдром на внезапна смърт, случаи на необяснима смърт на кърмачета в семейството
Физикално изследване
1. Подробно оглеждане на кожата, вкл. за травматични увреди
2. Изследване на главата и врата, оглед и палпация на фонтанелата, оглед на устната и носната кухина
3. Изследване на дихателната система
4. Изследване на сърдечно-съдовата система – сърдечен шум, характеристика на периферните пулсации, изследване за дуктус зависими сърдечни аномалии – измерване на артериално налягане и транскутанна сатурация на долни и горни крайници
5. Балониране на корема, оглед и палпация на ингвино-скроталната област
6. Неврологично изследване – съзнание, мускулен тонус и рефлекси, признаци на латерализация
7. Костите трябва да бъдат внимателно палпирани за изключване на травма
Лабораторни изследвания (по преценка и в зависимост от степента на риска)
1. ПКК
2. Биохимични проби: глюкоза, натрий, калий, КАС, калций, лактат, пируват
3. Токсикологични проби от серум и урина
4. Изследване за РСВ, пертусис, бактериемия, инфекция на пикочните пътища
5. ЕКГ
6. ЕЕГ
7. Контрастни изследвания на гастро-интестиналния тракт
8. рН мониториране за диагностика на гастроезофагеален рефлукс
9. Образни изследвания на ЦНС
10. Полисомнография
Алгоритъм за поведение
Обичайната практика е кърмачетата след епизод на бързопреходно необяснимо влошаване на състоянието да бъдат хоспитализирани. Пациентите на възраст <1 месец, особено тези с анамнеза за повтарящи се епизоди, са с повишен риск, трябва да бъдат задължително хоспитализирани и изследвани в болнични условия (7). Doshi и съавт. са изследвали кохорта от 300 кърмачета с привидно животозастрашаващи състояния, 46% са били диагностицирани с гастроезофатеален рефлукс, само 6% са имали допълнителни клинични прояви по време на престоя в болницата, като повечето от тях са били на възраст <1 месец или са били преждевременно родени (11). При друго проучване след хоспитализацията 12% от кърмачетата са изисквали значителна медицинска намеса, а предикторите за това са били недоносеност, абнормности при физикалното изследване, цианоза, липса на задавяне и на симптоми от гастроинтестиналния тракт при проявата на привидно животозастрашаващото състояние. На базата на тези критерии, 64% от децата са могли да бъдат изписани бързо у дома, негативната предиктивна стойност на алгоритъма е 96,2 (24).
В мултицентрово проучване с 832 случая на привидно животозастрашаващи състояния, 16,5% са били с критерии за хоспитализация (необходимост от кислород или лечение с антибиотици), като при последващия регресионен анализ са идентифицирани още два критерия: значима здравна анамнеза и повече от едно привидно животозастрашаващо събитие за 24 часа; за тези два фактора чувствителността е била 89%, а специфичността 61,9% (21). Анализът на проучванията показва, че 10-15% от пациентите с привидно животозастрашаващи състояния имат необходимост от хоспитализация, поради риск от последващо влошаване на състоянието или идентифициране на подлежаща диагноза. Пациенти под 1-месечна възраст, недоносени кърмачета, кърмачета със значима здравна анамнеза, рецидивиращи пристъпи или такива, несъпроводени със задавяне, са с повишен риск от наличие на състояния, налагащи хоспитализация. Дори и кърмачета с нисък риск и техните семейства биха се повлияли благоприятно от краткотрайна хоспитализация с наблюдение и мониториране. Домашни кардиореспираторни монитори са препоръчителни при недоносени деца, кърмачета с висок риск от рецидивираща апнея или брадикардия, както и такива със специфични нарушения на кардиореспираторния контрол (6).
С оглед максимална сигурност на пациентите и отстраняване на риска от пропуск на сериозни подлежащи заболявания, е препоръчително всички кърмачета с привидно животозастращаващи състояния (бързопреходни необясними промени в състоянието) да се хоспитализират за период от минимум 24 часа, по време на престоя се провежда мониториране чрез пулсоксиметрия, а съобразно данните от анамнезата, клиничното състояние и степента на риска, се определя обема на лабораторните, образни и електрофизиологични изследвания.
ЛИТЕРАТУРА
1.Al-Kindy HA, Gelinas JF, Hatzakis G, Cote A, Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life threatening events, J Pediatr, 2009;154(3), 332-337
2.Altman RL, Li KL, Brand DA, Infections and apparent life threatening events, Clin Pediatr, 2008;47(4);372-378
3.Bonkowsky JL, Guenther E, Filloux FM, Srivastava R., Death, child abuse and adverse neurological outcome of infants after an apparent life threatening event, Pediatrics, 2008;122(1);125-131
4.Brand DA, Altman RL, Purtill K, Edwards KS, Yield of diagnostic testing in infants who have had an apparent life-threatening event, Pediatrics, 2005;115(4);885-893
5.Brooks JG, Apparent life threatening events and apnea in infancy, Clin Perinatol, 1992, 19(4);809-838 Mc Govern MC, Smith MB, Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review, Arch Dis Child, 2004, 89;11;1043-8
6. Carolan PL, Sharma GD, Brief resolved unexplained events ( Apparent life threatening events ), https://emedicine.medscape.com/article/1418765 – overview .
7.Claudius I, Keens T, Do all infants with apparent life threatening events need to be admitted?, Pediatrics, 2007;119(4);679-683
8.Davis T., Apparent llife – threatening events in babies, Do not forget the bubbles, 2016 https://doi.org/10.31440/DFTB.8643
9.Davies F, Gupta R, Apparent life threatening events in infants,presenting to an emergency department, Emerg Med J, 2002, 1, 11-6
10.Dewolfe CC, Apparent life threatening event: a review, Pediatr Clin North America, 2005;52;1127-46 Claudius I, Keens T, Do all infants with apparent life threatening events need to be admitted?, Pediatrics, 2007, Apr, 119(4);679 – 683
11. Doshi A, Bernard-Stover L., Kuelbs C, Castillo E, Stucky E, Apparent life-threatening event admissions and gastroesphageal reflux disease: the value of hospitalization, Pediatr Emerg Care, 2012,28(1);17-21%
12.Frellick M, New AAP guideline: Brief unexplained events in infants. Medscape Medical News, 2016
13.Fu LY, Moon RY, Apparent Life-threatening events,Pediatrics in Review, 2012,
14.Guenther E, Powers A, Srivastava R, Bonkowsky JL, Abusive head trauma in children, presenting with an apparent life threatening event, J Pediatr, 2010,157(5);821-825
15.Guenther E et al., Pitetti RD, Maffei F, Chang K et al., Prevalence of retinal hemorrhages and child abuse in children who present with an apparent life threatening event, Pediatrics, 2002;110(3); 557 – 562
16. Hasenstab, KA, Jadcheria SR, Respiratory events in infants, presenting with apparent life threatening events: is there an explanation from esophageal motility? J Pediatr, 2014, 165(2);250-255
17.Herbst JJ, Minton SD, Book LS, Gastroesophageal reflux causing respiratory distress and apnea in newborn infants, J Pediatr, 1979; 95(5); 763-768
18.Hoki R, Bonkowsky JL, Minich LL et al., Cardiac testing and outcome in infants after an apparent life threatening event, Arch Dis Child, 2012, 97(12), 1034 – 1028
19. Kahn A., Rebuffat E, Sottiaux M et al., Lack of temporal relation between acid reflux in the proximal esophagus and cardiorespiratory events in sleeping infants, Eur J Pediatr;1992;151(3);208-212
20. Kahn A., European Society for the study and prevention of infant death, Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event: consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003, Eur J Pediatr, 2004, 163(2);108-115
21. Kaji AH, Claudius I, Santillanes G, Mittal MK, Hayes K, Lee J et al., Apparent life-threatening event: Multicenter Prospective Cohort Study to develop a clinical decision rule for admission to the hospital,, Ann Emerg Med, 2012, 28
22. Kiechl- Kohlendorfer U, Hof D, Peglow UP et al., Epidemiology of apparent life threatening events, Arch Dis Child, 2005, 90(3);297-300
23. Mc Govern MC, Smith MB, Causes of apparent life threatening events in infants& a systematic review, Arch Dis Child,2004,89;11;1043-8
24.Mittal MK, Sun G, Baren JM, A clinical decision rule to identify infants with apparent life threatening event who can be safely discharged from the emergency department, Pediatr Emerg Care, 2012, 28(7);599-605
25.Monti MC, Borrelli P, Nosetti L et al., Incidence of apparent life threatening events and post neonatal risk factors, Acta Pediatr, 2017, 106(2); 204-21033
26.National Institute of Health. Infantile apnea and home monitoring, National Institute Health Consens Dev Conf Consens Statement, 1986, 6 (6) ; 1-10
27. Nationwide Children s hospital. Esophageal function implicated in life-threatening experiences in infant, Study suggests. Science daily
28.Orenstein SR, An overview of reflux associated disorder in infants: apnea laryngospasm and aspiration, Am J Med, 2001,111, suppl 8A, 60-63
29.Parker K, Pitetti R, Mortality and child abuse in children, presenting with apparent life threatening events, Pediatr Emerg Care, 2011;27(7);591-595
30. Poets CF, Stebbens VA, Alexander JR et al., Hypoxaemia in infants with respiratory tract infections, Acta Pediatr, 1992, 81;536 – 554
31.Schechtman VL, Harper KM, Wilson AJ, Southall DP., Sleepstate organization in normal infants and victims of the sudden infant death syndrome, Pediatrics, 1992;89(5), 865 – 870
32.Semmerkrot BA, van Sleuwen BA, Engelberts AC et al., Surveillance study of apparent life threatening events in the Netherlands, Eur J Pediatr, 2010, 169 (2), 229-236
33.Tieder JS, Altman Rl, Bonkowsky JL et al., Management of apparent life threatening events in infants: a systematic review, J Pediatr, 2013;163(1)94-99, e91-e96
34. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA et al., Brief resolved unexplained events ( formerly apparent life threatening events ) and evaluation of lower risk infants, Pediatrics, 2016, 137(5);e: 20160590
