Брой 8/2011
Доц. д-р М. Константинова, д. м.
МУ-МФ – София
СБАЛДБ – Клиника по ендокринология, диабет и генетика
Бременността при жена с установен захарен диабет автоматично се причислява като „рискова”. Причините са свързани с взаимодействията между бременността и диабета, поради които както майката, така и бебето може да се окажат под риск при неправилно поведение преди, по време на бременността и раждането. Въпреки че още в Декларацията на европейските правителства от Saint Vincent (1989) за превенция на рисковете от диабета се визира и целта да се осигури еднакъв изход от бременността при жените с диабет с този при жените без диабет, проучванията показват, че целта все още не е постигната (2, 3, 4, 5, 8).
Това, което декларацията промени много съществено, е идеята, че хората с диабет не са по-различни и че обществото трябва да ги приеме като такива – с равни шансове с всички останали. Не по-маловажна е обаче и идеята, че самите пациенти с диабет стават активни участници в лечението и поемат своята голяма отговорност за контрола на диабета и живота си. Целта на тази декларация е да настъпи дух на промяна в живота на хората с диабет, които стават равностойни партньори на диабетните екипи в своето лечение. За да се постигне тази цел, е необходимо пациентите да се обучават непрекъснато, да поставят и постигат своите индивидуални цели в лечението и контрола на диабета.
Незадоволителните постижения в частта «бременност и диабет» се дължи до голяма степен на все още ниския процент на жените с диабет, които планират своята бременност чрез ефективна контрацепция. По данни на Walters (2005) под 15% от бременните с диабет са получили консултация, преди да забременеят, и почти толкова са постигнали желания контрол на НбА1с под 7% (1, 8).
Ето защо целта на съвременното лечение на момичетата с диабет е паралелно с обучението за контрола му да получат необходимата информация за особеностите на „диабетната бременност” и необходимостта от съответна подготовка преди концепцията. Само така биха могли да се сведат до минимум рисковете както за плода, така и за майката.
Как бременността влияе на диабета
1. Характерното за ранната бременност сутрешно гадене/повръщане.
Както е известно, контролът на тип 1 диабет се постига чрез непрекъснато адаптиране на инсулиновата доза към приеманата храна, като се има предвид и променящата се инсулинова чувствителност (във връзка със съпътстващо остро заболяване, физическо натоварване, денонощен ритъм и т. н.). В периода на ранната бременност характерното сутрешно гадене и/ или повръщане нарушава нормалното хранене и променя часа и дозата на инсулина. За жените с базално-болусен режим сравнително лесно може да се нагоди дозата към променливите нужди. Лечението с инсулинова помпа е много подходящо за тази цел, тъй като промените в дозата може да стават с минимална стъпка на промяна – постига се максимално нагаждане към необходимата доза. Необходимо е да има телефонен контакт с диабетния екип, за да се подпомогне бременната в тази критична фаза на диабета.
2. Свързаната с бременността инсулинова резистентност изисква повишаване на инсулиновата доза.
Нуждите от инсулин се променят по време на бременността във връзка с функцията на плацентата и варират при различните бременности на една и съща жена. По данни на Taylor (2002) наблюдението в един център за бременни с диабет показва средно повишаване на дозата с 40%, с много големи индивидуални вариации – от липса на промяна, до трикратно повишаване на дозата спрямо тази преди бременността (6). Същият автор установява, че дозата не се променя в първите 18 седмици на бременността, след което нараства постоянно до 28-а седмица. Средното намаляване на дозата е с около 5% между 34-ата и 38-ата гестационна седмица и е с много големи индивидуални различия.
3. Зачестяване на хипогликемиите във връзка с подобрения контрол и свързания с това намален усет към хипогликемия.
Необходимо е специално внимание за това, често изследване на кръвната глюкоза и обучение на съпруг/близки на бременната жена за поставяне на глюкагон при нужда. Да се обърне внимание на необходимостта от изследване на гликемията преди шофиране.
4. Диабетната ретинопатия се влошава, когато диабетният контрол рязко се затегне.
Необходим е системен контрол на очните дъна. Ако преди бременността не е установена ретинопатия, очният статус няма да бъде повлиян значително. Необходим е само контрол през 28- ата гестационна седмица.
Обаче ако преди бременността е налице начална умерена промяна в очните дъна, около ½ от жените може да развият пролиферативна ретинопатия, поради което е необходим скрининг в началото, между 16-ата и 20-ата и през 28-ата гестационна седмица.
5. Ако е била установена диабетна нефропатия преди началото на бременността и серумният креатинин е повишен, съществува голям риск от загуба на бъбречната функция.
Как диабетът (хипергликемията) повлиява бременността
1. Най-съществен е ефектът на хипергликемията да предизвиква вродени малформации. При лош контрол – НбА1с над 10%, рискът от вродени малформации е значителен – при ¼ от бебетата. Ако контролът е добър – НбА1с 6.1-7.7% – рискът спада до 5%, докато при жените без диабет този риск е сведен до 3%. Голяма част от вродените малформации стават причина за спонтанни аборти, които също са значително по-чести при бременните жени с диабет и лош метаболитен контрол. Тератогенният ефект на хипергликемията е най-изявен в първите 42 дни на бременността (органогенеза). Следователно, ако бременността не е предварително планирана и не е постигнат желаният контрол, когато жената установи бременността, вече е минала по-голямата част от критичния за органогенезата период. Това налага задължителна подготовка на бременната преди забременяването с отличен метаболитен контрол – т. е. планирана бременност.
2. Макросомията – тегло при раждане над 4000 г се наблюдава при около 1/5 от диабетните бременности и е 2 пъти по-честа спрямо жените без диабет. Макросомията е също резултат на лошия метаболитен контрол по време на бременността! Високото тегло поставя под по-голям риск бебетата за травми по време на раждането (по-чести увреждания на раменния сплит), по-често предизвиква предприемане на Цезарово сечение поради несъответствие в размерите на плода и родовия канал, по-чести и сериозни са и родовите травми за майката. Макросомията е важен фактор и при определяне на времето за родоразрешение, като тя е причината да се предприеме такова преди препоръчваната 38-седмична продължителност на бременността.
3. Прееклампсията е 4 пъти по-честа при жени с тип 1 диабет спрямо тези без диабет и още повече – ако са с доказана нефропатия (албуминурия или микроалбуминурия) преди бременността.
Тези факти показват, че основният фактор, увреждащ плода и бременната жена, е повишеното ниво на кръвната глюкоза преди, по време на бременността и по време на раждането. Ето защо препоръките на американския колеж по акушерство и гинекология за поддържане на кръвната глюкоза са:
На гладно – 3.3-5.0 ммол/л.
Преди хранене – под 5.6 ммол/л.
1 час след нахранване – 7.2-7.7 ммол/л.
2 часа след хранене – под 6.7 ммол/л.
При тези граници на гликемията ще се покрие и желаното ниво на НbA1c в горната граница на нормата от 6% (9).
Какво трябва да се знае за значението на някои медикаменти по време на бременност и кърмене
1. Видът на инсулина няма голямо значение по време на бременността, тъй като през плацентата преминава много малка част от инсулина, предназначен за лечението на бременната жена. По-важното е цялата бременност и няколко месеца преди забременяването диабетният контрол да е оптимален!
2. Някои медикаменти за лечение на повишено артериално налягане – АСЕ-инхибиторите и метилдопа трябва да се спрат и да се заместят с подходящи други медикаменти по време на цялата бременност (риск от вродени аномалии).
3. Приложението на кортикостероиди по време на бременност (за узряване на феталните бели дробове, за астма или хиперемезис) повишават инсулиновата резистентност и изискват увеличаване на инсулиновата доза.
Грижи за майката и бебето около раждането
Рискът от неонатална хипогликемия е висок и корелира с нивото на НбА1с преди бременността.
Поддържането на ниво на кръвната глюкоза на майката между 4 и 8 ммол/л няколко часа преди раждането намалява до минимум риска от неонатална хипогликемия! За целта се препоръчва инфузия на глюкоза и инсулин (инсулинова помпа?).
Веднага след прерязване на пъпната връв скоростта на инсулиновата инфузия се намалява наполовина, тъй като след изключване на плацентарната циркулация инсулиновата чувствителност се повишава за няколко минути.
Проследяване на кръвната глюкоза на новороденото. Трябва да се знае, че 5% от новородените бебета на майки без диабет може да имат кръвна глюкоза в първите 2 часа след раждането под 1.7 ммол/л. Ако медицинският персонал не е обучен, започва да изследва кръвната глюкоза твърде рано и често излишно превежда бебетата в сектори за интензивни грижи и оставя майките им сами в родилното отделение след 9 трудни месеца на бременността с диабет. За да се избегне синдромът на „празните ръце”, се препоръчва ранно хранене на новородените и изследване на кръвната глюкоза непосредствено преди второто хранене.
При съмнение за хипогликемия обаче трябва да се проследява нивото на гликемията.
Библиография
1. Damm P., L. Bo Nielsen: Diabetes: Pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus. Nature Rev. Endocrinol., 2010, 6, 246-248.
2. Diabetes care and research in Europe: The Saint Vincent declaration. Diabet. Med. 1990, 7, 360.
3. Hawthorne G., S. Robson, E. A. Ryall, D. Sen, MPW Platt. Prospective population based survey of outcome of pregnancy in diabetic women: results of the Northern Diabetic Pregnancy Audit, 1994. BMJ, 1997, 315:297.
4. Jensen D. M., P. Damm, L. Moelsted-Pedersen, P. Ovesen: Outcomes in Type 1 diabetic pregnancies. A nationwide, population-based study. Diabetes Care, 2004, 27, 2819-2823.
5.Platt M. J., M. Stanissteet, I. F. Casson et al. St. Vincent’s Declaration 10 years on: outcomes of diabetic pregnancies. Diabetic Med. 2002, 19, 3, 216-220.
6.Taylor R., C. Lee, D. Kyne-Grzebalski, S. M. Marshall, J. M. Davison: Clinical outcome of pregnant women with type 1 diabetes. Obstet Gynecol, 2002: 99, 537-541.
7.Taylor R., J. Davidson: Pregnancy plus. Type 1 diabetes and pregnancy. BMJ 2007, 334, 742-745.
8.Walters B. , S. Sinaratne: Concensusu statement on diabetes control in preparation for pregnancy. MJA 2005, 182, 3, 141-142.
9. Barss V. A. and J. Repke: Patient information: Care during pregnancy dor women with type 1 or 2 diabetes 2010ww.uptodate.com/patirnts/content/Patients .
