Брой 1/2012
Нова за България методика за генетичен анализ на предимплантационно ниво определя носителство на различни генетични заболявания, предразположения към рак и Алцхаймер в ембрионите преди имплантацията им
Д-р Т. Милачич, биолог-ембриолог
Ръководител на ембриологичната лаборатория в Специализираната акушеро-гинекологична болница за активно лечение (САГБАЛ) „Д-р Щерев“
Д-р Милачич е сертифициран старши клиничен ембриолог от Европейската асоциация по човешка репродукция и ембриология (European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). През април 2011 г. е избрана за представител на България в категория „Ембриолог” към Комитета на националните представители на ESHRE с четиригодишен мандат. От април 2011 г. д-р Таня Милачич е избрана за един от четиримата представители от цяла Европа в Специалната група по интереси „Репродуктивна генетика” към Изпълнителния комитет на ESHRE.
За първи път у нас се предлага „висш пилотаж” в предимплантационната генетична диагностика (ПГД). Това стана възможно в България след съвместното сътрудничество между САГБАЛ „Д-р Щерев” и лаборатория „Генома”, базирана в Италия. „Генома” е една от малкото сертифицирани по света лаборатории за ПГД със световен стандарт в качеството на международна лаборатория за молекулярно-генетични анализи на пост- и предимплантационно ниво. За представянето на метода ПГД у нас гостува изпълнителният директор на „Генома” д-р Франческо Фиорентино. Неговото посещение и внедряването на ПГД в САГБАЛ „Д-р Щерев” става след едногодишни преговори от двете страни и тестове за качество на ембриологичните лаборатории, които бяха преминати успешно от българската страна през изминалата година. Така на територията на болницата ще може да се извършва пълен набор от изследване чрез ПГД на над 150 различни заболявания, свързани с наследствеността, както и много други вродени заболявания, които възникват де ново (например като Синдрома на Даун). Всички възможни анализи и заболявания при предимплантационната генетична диагностика, които са възможни да се анализират в момента във водещите световни лаборатории, вече се прилагат и в България.
Основните ползи от метода ПГД са, че той способства за:
- раждане на здраво дете;
- израстване на здрав индивид в зряла възраст, както и достигане на по-голяма продължителност на живот – т. е. до по-добри здравословни показатели (предимно при ракови предиспозиции или Алцхаймер);
- зачеване и развиване на плод без определени генетични и други увреждания при двойки с напреднала детеродна възраст на жената (т. нар. „майчина възраст”, която за напреднала в световния стандарт се счита за над 35 години);
- успех от пореден ин витро опит при двойки с множество предишни неуспехи от асистирани репродуктивни процедури (АРТ);
- допълнително повишаване на успеваемостта при АРТ процедури.
Други предимства на метода са:
- намаляване на риска от спонтанни аборти, загуба на бременност в късен или ранен етап;
- намаляване на процента многоплодни бременности – чрез подбор и връщане на по-малко ембриони в матката, но със сигурност с много по-голям имплантационен потенциал;
- възможност за изследване на целия геном на ембриона по дадените хромозоми.
Области на приложение на ПГД или кои пациенти са с показания, за да се изследват ембрионите им на предимплантационно ниво.
Предимплантационната генетична диагностика се прилага успешно при:
– носителство при единия или двамата родители и/или риск от предаване на генетични заболявания (като бета-таласемия, мускулна дистрофия, муковисцидоза, хемофилия и още над 60 други моногенни болести);
– риск при фамилна обремененост от предаване на генетично унаследявани ракови заболявания (предиспозиция към 6 вида наследствени ракови заболявания);
– риск от унаследяване на заболявания с генетична основа, които се развиват в по-късна възраст (например Алцхаймер);
– риск от възникване на други аномалии в хромозомите, които водят до възникване на различни синдроми, каквито са Синдром на Даун, Синдром на Търнър, Синдром на Патау и много други;
– двойки с множество неуспешни ин витро опити;
– двойки с множество спонтанни аборти след естествено зачеване;
– двойки с множество спонтанни аборти след подпомагане на овулацията;
– двойки с множество спонтанни аборти след бременност от ин витро или друга АРТ процедура;
при напреднала майчина възраст поради нарушенията на хромозомно ниво в яйцеклетките с напредването на възрастта (при женските гамети тези нарушения може да достигнат 60-70%);
вече родено болно дете в даденото семейство, при което заболяването е с генетичен произход.
Описание на метода и стъпките на неговото прилагане:
1. Контролирана овариална (яйчникова) хиперстимулация – целта е да се стимулират яйчниците да „произведат” повече от една яйцеклетка. Използват се лекарства, които стимулират производството на яйцеклетки. Прилагането на тези медикаменти се избира от лекуващия лекар.
2. Аспириране на яйцеклетките – обикновено се извършва трансвагинално, под ултразвуков контрол, с упойка. Течността, съдържаща се във фоликулите, се изтегля в специален съд и веднага се изпраща за определяне броя и цялостна оценка на яйцеклетките и подготовка за оплождане. Пункцията трае между 10 и 30 минути и пациентите могат да се върнат вкъщи няколко часа след процедурата след проведен гинекологичен преглед.
3. Оплождане на добитите яйцеклетки – в специални петрита и хранителни среди един сперматозоид от съпруга се добавя към всяка яйцеклетка и се поставя в инкубатор при контролирани лабораторни условия. Следва период на оплождане. Яйцеклетките, които се генерират в организма на жената, може да са както нормални, така и абнормални генетично. От тях и от сперматозоидите на съпруга, които също носят или не „болни” гени или хромозоми, всъщност зависи какви ембриони ще се създадат. Затова е добре да се добият по-голям брой яйцеклетки, разбира се, в разумни граници, без да се застрашава здравето на пациента, за да може да се получат и повече на брой ембриони. Макар и създадени в ин витро условия, ембрионите носят гените на своите родители и предци и не може да бъдат променяни генетично. Но сред тях може да съществуват както „здрави”, така и „болни”. Именно на тази селекция се основава предимплантационната диагностика.
4. Биопсия на ембрион – оплодената яйцеклетка може да бъде изследвана още на първия ден от развитието си, но най-често се изследва полученият на третия ден ембрион, тъй като той дава пълна информация и за генетичния материал на сперматозоида, оплодил яйцеклетката – т. е. за майчините и бащините гени. От 8-клетъчните ембриони (този брой клетки е характерен за третия ден от оплождането на ин витро отгледан ембрион) се вземат 1-2 клетки, без това да нарушава неговото развитие. Получените клетки се изследват в молекулярно-генетична лаборатория, а ембрионите продължават да се развиват в инкубатор в подходяща хранителна среда и условия, имитиращи тези на матката и маточните тръби. В период от 24-48 часа анализът на изследваните клетки става готов и така става ясно кои ембриони са подходящи за трансфер (т. е. са „здравите”).
5. Трансфер на оплодената яйцеклетка (ембрион) – на петия ден „здравите” ембриони, които имат и потенциал за развитие и имплантация, се пренасят в матката. Процедурата по трансферирането на ембрионите е напълно безболезнена и трае няколко минути. Ембрионите се поставят в матката с помощта на катетър (тънка дълга тръбичка). Процедурата е подобна на вземането на цитонамазка и не се налага анестезия.
При настъпила бременност тя се проследява внимателно и задължително диагнозата от ПГД се потвърждава чрез амниоцентеза или друга пренатална диагностика на плода.
Най-общо тази технология е една от най-изкусните в света, тъй като изисква намножаването на генетичния материал от една-единствена клетка, за да се даде диагноза за развиващия се ембрион. Това, от една страна, предполага свръхстерилни условия за намножаване на ДНК (подобно на нанотехнологиите). От друга, на акуратен ДНК анализ за изключително кратък период от време на взетата клетка, който да кореспондира с ембриона на пациентите. Тази диагностика е много отговорна тъй като изисква умения както на генетиците и гинеколозите, така и на ембриолозите, които да дадат максимален шанс за бременност със здрав плод при прилагане на тази методика. Това е и причината за наличието на толкова малък брой молекулярни лаборатории по света, които да са регистрирани и сертифицирани за анализ на ембрионални единични клетки.
В заключение предимплантационната генетична диагностика би позволила раждането на повече здрави бебета и по-малко деца с увреждания и отклонения, за чието лечение често държавата няма достатъчно средства, тъй като са скъпо струващи. За муковисцидоза например само за лекарства, поддържащи качеството на живот на страдащия от заболяването, на година са необходими минимум 10 000 евро, а за болестта на Гоше тази сума възлиза на 200 000 евро годишно. Много често продължителността на живот при тези индивиди не надвишава 20-30 години, а нерядко децата с малформации и аномалии се оставят в домове поради тежкото и често пъти непосилно бреме на родителите за тяхното отглеждане и лечение.
При други случаи на носителство (например хромозомна аномалия) чрез спонтанно зачеване, след като жената забременее при пренатален скрининг, диагностициращ увреждания при плода, често се случва тя да предприема серия от аборти по медицински показания, докато не забременее със здрав плод. Това създава също и морално-етичен проблем пред обществото за вече създаденото и развиващо се човешко същество.
Ако избирането на здравите ембриони става на по-ранен етап, преди зачеването, т. е. имплантацията, рискът от загуба на бременност, от насилствено прекъсване на бременност или от раждане на болно дете ще бъде сведен до минимум. Ще има по-малко деца в домовете и по-малко генетично болни деца с тежки и непосилни за поддържане на добър стандарт на живот в България. Ще бъдат редуцирани значително абортите по медицински показания, както и раждането на деца с усложнения.
В заключение целта на прилагането на ПГД в света и в България е да има не повече кувьози и повече домове за грижа за изоставени деца, а повече здрави деца, които да нямат нужда от първите две… Смятам, че в това вярваме всички ние – в детската усмивка.
