Брой 2/2019
Д-р Н. Магунска
АГ специалист, оперативен гинеколог, Медицински комплекс „Д-р Щерев“ – София
Гениталният (утеро-вагинален) пролапс е често срещано състояние – една до три от всеки 10 жени ще развие такова състояние в живота си, като той може да бъде различен по степен и тежест. Най-общо гениталният пролапс представлява смъкване на централните малкотазови орани при жената – матка и/или влагалище, което може да бъде пълно или частично. Поради тясната връзка на матката и влагалището със съседните малкотазови органи – пикочен мехур, уретра и ректум, те също могат да бъдат засегнати и „увлечени“ от пролапса на гениталиите, което води до промяна и в тяхното анатомично положение. Етиологията на това състояние е неясна, свързва се със слабост на съединителната тъкан, водеща до отслабване на поддържащите лигаменти на матката и влагалището. Откроени са няколко основни рискови фактори, водещи до генитален пролапс – естествено раждане, възраст и висок BMI. Допълнителни предразполагащи фактори са голям брой раждания, раждане на едри плодове, масивни разкъсвания на тазовото дъно, тежка физическа работа, хронична констипация, хистеректомия. Установено е, че близо 50% от раждалите естествено жени ще развият някаква степен на генитален пролапс, като 10-20% от тях ще имат изявена симптоматика.
Утеро-вагиналният пролапс бива няколко вида според анатомичната локализация на дефекта спрямо влагалищните стени. Пролапс на предна влагалищна стена се свързва и със смъкване и на пикочен мехур и уретра. Пролапс на задната влагалищна стена води до смъкване и анатомична промяна в позицията на ректума. Третият вид пролапс е този на влагалищния връх, при който има ясно изразен съпътстващ пролапс на матката. Пролапс на влагалищния връх може да се наблюдава и след хистеректомия, когато се смъква влагалищния чукан.
Степента на свличането на гениталните органи се определя спрямо хименалния пръстен и неговото отстояние от най-дисталната точка на пролапса. Съвременната урогинекологична практика използва POP-Q системата за стадиране на гениталния пролапс.
Състоянието на пролапс на матка и влагалище в някои случаи може да бъде състояние, което остава непроменено с времето или напредва бавно. В други случаи смъкването може да бъде динамичен процес, водещ до тежки степени на пролапс в рамките на няколко години. Ето защо, въпреки че състоянието е характерно за по-късна възраст, от него страдат и жени в активна възраст.
Основната клинична симптоматика, свързана с утеро-вагиналния пролапс е:
– усещане за натиск в областта на малкия таз
– усещане за пълни тазови резервоари
– болезнен сексуален контакт
– усещане за “изпадане на нещо“ от влагалището
– инконтиненция
– хронична констипация
Изявата на различните симптоми е спрямо засегнатия участък от утеро-вагиналния комплекс – предна, задна или апикална и съответните съседни засегнати органи.
Лечението на симптоматичния генитален пролапс е предимно оперативно. Опити за консервативна терапия се правят с различни видове вагинални песари. Проучванията показват, че този вид лечение има успеваемост 56-89% в рамките на 2 до 3 месеца след поставянето, като този процент спада на 56-68% след 6-12 месеца. Освен ниската успеваемост на метода, поддържането на вагинален песар изисква активно участие отстрана на пациента и има своите усложнения, предимно от инфекциозен характер. Вагиналният песар се явява алтернатива при пациенти с начален пролапс, които не искат оперативна интервенция, жени в напреднала възраст и такива с висок оперативен риск.
Описани са и прилагани десетки оперативни техники за корекция на генитален пролапс чрез различен достъп – вагинален и абдоминален. Никоя съществуваща операция няма 100% ефективност. Това до голяма степен се дължи на факта, че за корекцията се използват тъканите на жената, които сами по себе си вече са отслабени и допълнително се травматизират и деваскуларизират от дисекцията по време на операция. Тези тъкани ще имат склонност за в бъдеще отново да се разтегнат и пролабират. Образуването на фиброза следоперативно, с което се цели заздравяване на тъканите, е несигурно и степента на фиброзиране не може да бъде прогнозирана. Според литературни данни до 30% от оперативните корекции на гениталния пролапс са неуспешни и завършват с рецидив.
В България най-често прилаганите оперативни интервенции при генитален пролапс са предна и задна влагалищна пластика с или без вагинална хистеректомия и укрепване на паравагиналната фасция и по различни способи, както и поставянето на вагинални слингове (TVT). Тези оперативни техники имат най-малка ефективност по отношение на апикалния пролапс.
Сакроколпопексия представлява поставяне на полипропиленово платно за укрепване на предна и задна влагалищни стени и закачането му за прескаралния лигамент в областта на промонториума. Операцията се извършва с абдоминален достъп. Днес тя се счита от много урогинеколози за златен стандарт в лечението на генитален пролапс. Извършването на сакроколпопексия с лапаротомия е трудно, поради лошата видимост и трудния оперативен достъп в областта на ректовагиналното пространство. С развитието на мини инвазивната хирургия тези затруднения биват преодолени – използването на камера осигурява перфектна видимост на оперативното поле до тазовото дъно. Дължината на лапароскопските инструменти позволява манипулиране на тъканите в дълбочина и в малко по обем пространство. Сакроколпопексия може да бъде направена със запазване на матката или в комбинация с тотална или субтотална хистеректомия, както и на пролапс на влагалищен чукан след хистеректомия.
Основните стъпки на оперативната интервенция са:
1. Дисекция на пресакралното пространство и визуализация на пресакралния лигамент
2. Дисекция на ректовагиналното пространство до визуализация на тазовото дъно, m. sphincter ani internus и паравагинално на мускулните влакна на m. levator ani
3. Дисекция на везиковагиналното пространство до тригонума на пикочния мехур
4. Закрепване на меша чрез нерезорбируеми конци за m. levator ani, задна влагалищна стена, влагалищен апекс (при хистеректомирани пациентки) и предна влагалищна стена
5. Окачане на дългото рамо на меша за пресакралния лигамент в областта на промонториума
6. Перитонизация
Чрез поставяне на изкуствен меш се цели укрепването на паравагиналната фасция чрез изкуствената материя и фиброзата, която тя предизвиква като чуждо тяло в организма.
Основните недостатъци на сакроколпопексията се свързват с дългото оперативно време – средно 180 мин при опитен хирург, необходимостта от обща анестезия, техническата сложност – екстензивна дисекция в ретроперитонеалното пространство и големия брой лапароскопски шевове. Характерно усложнение на операция с поставяне на полипропиленов меш е ерозията на меша към съседни органи, в случая може да бъде към влагалище, пикочен мехур или ректум. По литературни данни честотата на ерозия на меша при сакроколпопексия е 3,4%. Усложненията, свързани с всички видове операции за корекция на генитален пролапс: лезия на пикочен мехур и ректум, последваща инконтиненция, сексуална дисфункция и постоперативно възпаление, са със сходна честота и при сакроколпопексия. По отношение рецидивите на пролапса сакроколпопексията дава по-добри резултати (0-18,2%) спрямо конвенционална колпопластика без меш (38,9%).
Въз основа на характеристиките на описаната оперативна интервенция като основни индикации за извършването на сакроколпопексия могат да се дефинират следните: млада възраст на жената (пре-и перименопауза), активен начин на живот с физическо натоварване, неуспех от предходна корекция, пролапс на влагалищен чукан след хистеректомия.
Оперативният достъп, който се препоръчва, е мини инвазивният метод, който дава неоспорими предимства пред отворената хирургия по отношение видимостта и достъпа до оперативното поле. Допълнително предимство на лапароскопията е краткият болничен престой (2-3 денонощия), бързото възстановяване на пациента и връщането му към ежедневната работа. Поради техническата сложност на операцията, тя следва да се извършва от добре подготвени мини инвазивни хирурзи с богат опит в областта на операциите в малкия таз.
Книгопис
1. Wesley S Hilger MD, Marilee Poulson BS, Peggy A Norton MD. Long-term results of abdominal sacrocolpopexy. American Journal of Obstetrics and Gynecology; Volume 189, Issue 6, December 2003, Pages 1606-1610
2. Neeraj Kohli MD, Peggy M Walsh RN, Todd W Roat, Mickey M Karram MD. Mesh erosion after abdominal sacrocolpopexy. Obstetrics and Gynecology; Volume 92, Issue 6, December 1998, Pages 999-1004
3. Jim W. Ross MD, PhD, Mark Preston MD. Laparoscopic sacrocolpopexy for severe vaginal vault prolapse: Five-year outcome. Journal of Minimally Invasive Gynecology; Volume 12, Issue 3, June 2005, Pages 221-226
4. P.J. Higgs H.‐L. Chua A.R.B. Smith. Long term review of laparoscopic sacrocolpopexy. BJOG; Volume 112, Issue 8, August 2005; Pages 1134-1138
5. Daniel Altman, M.D., Ph.D., Tapio Väyrynen, M.D., Marie Ellström Engh, M.D., Ph.D., Susanne Axelsen, M.D., Ph.D., and Christian Falconer, M.D., Ph.D. Anterior Colporrhaphy versus Transvaginal Mesh for Pelvic-Organ Prolapse. The New England Journal of Medicine; May 2011; 364:1826-1836
6. Shah AD, Kohli N, Rajan SS, Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the U.S. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:421-428
7. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, et al. Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-1362
8. Nguyen JN, Burchette RJ. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:891-898
9. Elmer C, Altman D, Engh ME, Axelsen S, Vayrynen T, Falconer C. Trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2009;113:117-126
10. Hiltunen R, Nieminen K, Takala T, et al. Low-weight polypropylene mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:455-462
11. Feiner B, Jelovsek JE, Maher C. Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review. BJOG 2009;116:15-24
12. de Tayrac R, Deffieux X, Gervaise A, Chauveaud-Lambling A, Fernandez H. Long-term anatomical and functional assessment of trans-vaginal cystocele repair using a tension-free polypropylene mesh. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:483-488
