Алергия след ужилване от насекоми

Брой 3/2007

Ст. Краева, Т. Кралимаркова,
Т. Попов
Клиника по алергология и астма, МУ София

Повечето алергични реакции, свързани с ужилване от инсекти се дължат на жилещи насекоми от разред Ципокрили, включващи медо­носна пчела, стършели, оси, огнени мравки. Хапещите насекоми бълхи и комари, са с по-малко значение. Причиняващите инсекти варират в различните геог­рафски райони: в САЩ основно стършелите предизвикват алергични реакции, докато в Европа над 95 % от реакциите от ужилване се предизвикват от пчели и оси.
Проблемът с алергичните реакции, възникващи след ужилване от насекоми,е сериозен и се поставя наравно с медикаментозната алергия към пеницилин, поради проявата на общи анафилактични реакции в 0,6 % до 5% от случайте. 2-19% от възрастното населе­ние съобщава за обширни местни реакции след ужил­ване.

Съдържанието на инсектната отрова е добре проу­чено, като някои от съставките са алергени (фосфо­липаза А2, хиалуронидаза, мелитин), но имат и фармакологични ефекти. Други притежават само фармако­логично действие (хистамин, кинин), на което се дъл­жат локалните токсични реакции.

Познати са следните патогенетични механизми:
♦ lgE-медиирани алергични реакции, предизвикващи местни и системни прояви;
♦ He-lgE-медиирани (имунокомплексни), предизвиква­щи необичайните реакции след ужилване васкулити, артрити, енцефалити;
♦ фармакологичното действие на отровата. Различават се следните типове реакции: Локална токсична реакция еритем, оток и болка на мястото на ужилването; трае един до няколко часа и преминава без лечение.

Генерализирана токсична реакция при особени локализации на ужилванията (ГДП) или многобройни ужилвания с въвеждането в организма на голяма доза отрова могат да се получат тежки токсични реак­ции, понякога застрашаващи живота, наподобяващи и трудноразграничими от анафилактичните реакции.
Локална алергична ре­акция характеризира се с оток над 5 см 6 диаметър, максимално разви­тие от 24-я до 4в-я час и продължителност до една седмица въпреки че са неприятни, те не са опасни и при последващо ужилване е малко вероят­но пациентите да разбият по тежки реакции.
Генерализирана алергична реакция започва най-често след около 15 минути с еритем, уртикария, ангиоедем, сърбеж на ушите, устните, скротума, лабиите, ануса.

Анафилаксия наблюдава се при 0,3% до 3%| от общата популация, като освен кожните прояви се наблюдават и респираторни симптоми оток на ларингс, (който може да завърши летално), различен по интензитет бронхоспазъм, васкуларни симптоми с хипотенсия, тахикардия и шок в 30 % от случайте, симптоми от стомашно чревния тракт коликооб­разна коремна болка, гадене, повръщане, диария.

Важно е разграничаване на анафилаксията от вазовагалната реакция, свързана с болката при ужилване, при която се наблюдава брадикардия или неалергична реакция с хипервентилация.
Честотата на фаталните реакции при ужилвания е 1 на 1 000 000, като преобладаващ контингент са възрастни над 40 години. Рискови фактори възрастни хора, пациенти на лечение с бета блокери.
Главни причини за смърта са:
♦ оток на ГДП, ларинкс, епиглотис,
♦ хипотенсия и хипоболимия,
♦ сърдечна аритмия.

Диагнозата на инсект-алергията се постабя след подробна анамнеза и някои диагностични тестове :

Анамнеза трябва да се изясни какво е насекомото, ужилило пациента (остабено жило говори за пчелно ужилване). Уместно е показване на картини на основните представители на ципокрилите. Чрез анамнезата може да се установи дали реакцията е била алергична или не. Симптоми като уртикария, анги­оедем, бронхоспазъм говорят за алергични реакции. Определи се тежестта на алергичната реакция, тъй като тя има прогностична стойност. Ако болния съобщава за респираторни или кардиоваскуларни про­яви ,има голям риск бъдещо ужилване да бъде фатално. Ако съобщава само за локални алергични или сис­темни прояви, вероятността за животозастрашаваща реакция 6 бъдеще е малка. Степента на експозицията, която зависи от мястото на живеене (селски райони) и начина на живот (пчелари и селскостопански работници), определи риска от застрашаващи живота реакции.

Диагностични тестове:
Кожно-алергични прояви те имат много добра диагностична стойност. Извършването им, тяхната интерпретация и евентуалното започване на специ­фична имунотерапия е задача на специалист-алерголог. След по-тежка системна реакция е уместно да се изчака 10-14 дни. У нас се използват алергени от пчелна отрова и с алергени от цели инсектни тела на оси и стършели.

RAST използва се доказване наличието на алергенспецифични lgE-антитела към инсектната отрова в серума на болния. въпреки че е с no-малка чувствителност, може да се използва като алтернатива на КАП при контраиндикации за тяхното извършване.

Лечението зависи от вида и тежестта на реакциите. Повечето ужилвания не налагат специфич­но лечение, но значителните локални или систем­ни реакции могат да изискват спешна медицинска помощ, както и профилактично лечение за намаляване тежестта на бъдещите реакции.

1. Лечение на острите алергични реакции
2. Спешно лечение, извършено от пациента
♦ Epi Реп
♦ Ana-Kit
♦ Апареп
3. Профилактични мерни
♦ Избягване консумацията на храна и напитки на открито;
♦ Носене на обувки;
♦ Носене на дълги панталони и ризи с дълги ръкави;
♦ Избягване употребата на дезодоранти и парфюми;
♦ Избягване на цветните дрехи с ярки Цветове;
♦ Разрешени Цветове са бял, зелен, тютюнев и каки;
♦ Съхранение на битовите отпадъци далеч от жилищните райони;
♦ Носене на предупреждаващ за инсект-алергията предмет гривна, огърлица, паспорт;

4. Имунотерапия

Лечение на остри алергични реакции събпада с лечението на генерализираната анафилаксия, незави­симо от нейния етиологичен фактор.

1. Адреналин средство на избор при спешното лечение. Прилага се подкожно в доза 0,3-0,5 ml. Много често еднократното приложение на тази доза е достатъчно да овладее симптомите. При недостатъчно повлия6ане,дозата може да се приложи неколкократ­но през 15 минути. При деца се инжектира доза 0,01 ml/кг телесно тегло, но не повече от 0,25 ml като еднократна доза. Когато вече е настъпил шок, адреналинът се поставя мускулно или венозно. Мускулно се поставя в доза 0,3 ml, като при необходимост дозата може да се повтори трикратно през 15 минути. За венозно приложение ампула Adrenalin 1 ml се разрежда с 0,9 ml физиологичен разтвор. Инжектират се 0,3 ml бавно венозно за 15 минути, най-добре с перфузор.

2. Поставя се гумен бинт проксимално от мястото на ужилването, ако то е на крайник, като се отпуска на всеки 15 минути.
3. Бърза инфузия на водно-солеви разтвори –
физиологичен серум, 5% серум глюкозе, разтвор на Рингер в доза 100 ml/min до 1500 ml, след което се продължава със скорост един литър за 30 минути до обем три литра.

4. Антихистаминови препарати ефикасни глав­но при кожните прояви (сърбеж, уртикария, едеми). Могат да бъдат приложени парентерално. В момента единственият наличен антихистамин за парентерал­но приложение е Allergosan.

5. Глюкокортикостероиди не са първо средст­во на избор, тъй като имат начално действие едва един час след приложението, максимален ефект настъпва след 3 до 5 часа, а фаталните алергични реак­ции се проявяват до първия час след ужилването. Най-често се използва Methylprednisolon в доза 0,5 тд 1,0 тд/кд тегло.

6. Спешна хоспитализация и наблюдение поне 24 часа при болни с тежки анафилактични реакции, тъй като симптоми от страна на сърдечно-съдовата и дихателната системи могат да се появят отново след 16-1в часа и да бъдат фатални.

7. Интубация, крикотиротомия или трахеосто­мия при резистентен на терапията тежък ларингеален оток.

в. Пациенти, лекувани с бета-блокери алергичните реакции след ужилване протичат по-тежко и потрудно се овладяват с Адреналин, тъй като са блокирани бета-рецепторите. При тях се прилага допълнително Glucagon в доза 2-5 тд венозно за 2 минути.

Спешно лечение, извършено от пациента непос­редствен© след ужилването болните, които са преживели в миналото системни алергични реакции, незабавно трябва да приложат сами Адреналин под­кожно или мускулно. Съществуват и готови форми, които са налични на нашия пазар:

1. Epi Pen-Auto-Injector (Center Lab. USA). Инжекторът има форма на писалка и може да се инжекти­ра интрамускулно през дрехите на външната страна на бедрото. Той е с фиксирана доза 0,3 тд Adrenalin за възрастни и 0,15 тд Adrenalin за деца.

2. Апареп (Allerayde) 0,3 тд Adrenalin за възрастни и Апареп Junuor 0,15 тд Adrenalin за деца.

Наред с Адреналинът, който е средство на избор, е уместно прилагането на таблетка антихистаминов препарат, за предпочитане от трето поколение.

Имунотерапия всеки пациент, проявил алергична реакция след ужилване от ципокрили, е уместно да бъде насочен за консултация със специалист-алерголог, преценяващ риска от последващи ужилвания и необходимостта от провеждане на алергенспецифична имунотерапия, която е средство на избор в перио­да на ремисия. Тя се провежда за срок от 3 до 5 години и е с много добър протективен ефект.

Инсект-алергията е чест клиничен проблем и е една от най-острите алергични прояви, понякога с фата­лен изход. Общопрактикуващите лекари могат да лекуват голяма част от симптомите чрез приложе­нието на симптоматични средства и осъществяване на профилактични мерки. При тежки реакции е необхо­димо съвместно лечение със специалист-алерголог.