Брой 4/2007
Доц. Д. Николовска
Клиника по гастроэнтерология, МИ MBP
Клиничен проблем
Острият панкреатит е причина за повече от 220000 болнични хоспитализации за година в САЩ1. Заболяването е с подобна честота в различните възрастови групи, но причината за заболяването и смъртният изход зависят от възрастта, пола, расата, BMI и др. фактори.
Най-важните рискови фактори за панкреатита при възрастни са камъните в жлъчните пътища и алкохолната злоупотреба23. Честотата на билиарните панкреатити нараства сред белите жени във възрастта над 60 год.45 и е най-висока сред болните с малки конкременти (d<5 тт)3-5. Значителната алкохолна консумация е по-честа при мъжете, отколкото при жените6’7. връзката между алкохолната консумация и острия панкреатит е сложна и вероятно дозозависима. Други причини за остър панкреатит могат да бъдат: метаболитни нарушения (хипертриглицеридемия), обструкция на панкреасния канал и травма. Около 20 % от причините при възрастни остават идиопатични. Неясни са генетичната предиспозиция и податливостта на факторите от околната среда. Около 20 % от болните с остър панкреатит имат тежък ход на заболяването и от 10 до 30 % от тях умират. въпреки подобрението на интензивното лечение и грижи през последните години, честотата на смъртния изход не е намаляла значително9. Патогенезата на острия панкреатит е свързана с неподходяща активация на трипсиногена до трипсин, който е ключовият ензим в активацията на панкреасните зимогени, както и 6 липсата на незабавна елиминация на активирания трипсин от вътрешността на панкреаса. Активацията на храносмилателните ензими води до възпалителен отговор. Самият той причинява частично тъканно увреждане и може да прогресира извън панкреаса по типа на системен възпалителен отговор с мултиорганна увреда. Диагноза Клиничната диагноза на острия панкреатит се основава на типичната коремна болка, гадене и повръщане, комбинирани с покачени серумни нива на панкреасните ензими. Когато серумните нива на амилазата са покачени 3 пъти над нормалните стойности и са в съчетание с коремна болка, тряб6а да се търси остър панкреатит. Нибото на липазата се повишава успоредно с нивото на амилазата. И двата ензима остабат повишени по време на панкреасното възпаление. По време на оздравяването, нивото на амилазата типично се връща към нормалните стойности малко преди липазата. Изобразителните методи трансабдоминалната ехография, КТ и ЯМР се използват за потвърждение на диагнозата или за търсене на друга причина в корема за този вид оплаквания. Тези методи могат да идентифицират причината за панкреатита (билиарен) и да докажат някои усложнения на заболяването. Причини и лечение Изясняването на причините за острия панкреатит е важен момент за започването на незабавно лечение и предпазване от рецидив на заболяването. Покачването на аланин аминотрансферазите при болен с остър панкреатит, без анамнеза за алкохолна злоупотреба, е най-добър предсказващ лабораторен белег за билиарен панкреатит. Стойности, трикратно повишени над нормалните, 6 95 % говорят за билиарен произход на панкреатита9. въпреки това, наличието на нормални стойности на аланинаминотрансферазите не е сигурен белег за отхвърляне на тази причина4. С лабораторните тестове могат да се доловят хипертриглицеридемия или хиперкалцемия, които могат да бъдат причина за остър панкреатит, въпреки че самият панкреатит може да предизвика леко повишение на триглицеридите. Изобразяващи методи КТ и ЯМР могат да диагностицират камък в жлъчния мехур и /или жлъчните пътища или тумор (една нерядка причина за панкреатит), както и локални усложнения. ЯМР има предимство пред КТ в установяването на ранно разширение на панкреасния канал, което е невъзможно с КТ10. Трансабдоминалната ехография е по-чувствителна от КТ и ЯМР за идентифициране на кокременти и жлъчна кал и за търсене на дилатация на жлъчния канал, но тя има недостатък за изключване на камък в дисталната част на жлъчния канал4’5. Ендоскопската ултрасонография може да бъде полезна, както за изясняване на причините (конкремент), така и за подпомагане на извършването на ЕРХП по спешност11. ЕРХП Персистиращата билиарна обструкция влошава клиничния ход на острия панкреатит и предразполага към бактериален холангит. ЕРХП с ендоскопската сфинктеротомия и екстракция на въздействащия конкремент, както и дренирането на инфектираната жлъчка, подобрява прогнозата на острия панкреатит12-15. въпреки че ЕРХП крие рискове, усложненията са сведени до минимум, когато манипулацията се извършва от опитен ендоскопист. При рандомизирани проучвания, обхващащи 511 болни с билиарден панкреатит, които сравняват консервативното лечение с ЕРХП и ендоскопската сфинктеротомия, извършена между 24 и 72-рия час след хоспитализация, се установява значително по-малък риск от панкреатит-свързани усложнения в групата на болните с извършена ЕРХП и сфинктеромия13. Хоспитализация Хоспитадизират се болните с персистираща болка в епигастриума, повръщане, дехидратация или наличие на белези за предстоящ тежък остър панкреатит. Все още липсват клинични проучвания, които да покажат недвусмислено ефикасността в промяната на клиничния курс на панкреатита от предлаганите медикаменти, включително инхибитора на тромбоцит-инхибиращия фактор (lexipafant)16, соматастатин и неговите аналоги и протеазни инхибитори17. Болните не приемат нищо през устата, получават болкоуспокояващи интра-венозно и агресивна хидратация за предпазване от хемоконцетрация. Предпазване от тежък остър панкреатит Тежестта на острия панкреатит се определя от наличието или отсъствието на органна увреда, локални усложнения или наличието и на двете заедно1в-22. Изключително важно е да се определят болните, които имат повишен риск за тежко заболяване и да се насочат за интензивни грижи и евентуално интервенция. Познатите белези за риск от тежък остър панкреатит включват специфични лаборатории показатели, които измерват системния възпалителен отговор, включително С-реактивен протеин, системи за оценка на възпалението и органните увреди и находките от изобразителните методи10-20. Системите за оценка се използват за предпазване както от тежък остър панкреатит, така и от смъртен изход. Трябва да се обърне внимание и на други фактори, които не са включени в стандартните оценяващи системи. Обезитетът (вМъЗО) е свързан с повишен риск от тежък клиничен курс на заболябането24. Хематокрит над 44 % е ясен фактор за панкреасна некроза24. Тежки клинични находки като жажда, намалена диуреза, прогресивна тахикардия, тахипнея, хипокалемия, превъзбуда, объркване, нарастващи стойности на хематокрита и липса на подобрение на симптомите през пърбите 4в часа са предупреждаващи белези за тежка форма на острия панкреатит. Панкреасни течни колекции, псевдо-кисти и некрози Около 57% от болните с остър панкреатит имат течни колекции като 39% имат засягане на 2 области и 33% имат 3 и повече засегнати области. Течните колекции първоначално са лошо изобразени1в, разбиват се във времето и се лекуват консервативно. Ако течните колекции продължават да се увеличават, причиняват болка, притискат съседни органи или показват белези за инфектиране, тогава се налага извършване на ендоскопска или хирургическа интервенция2526. Течните колекции с много високо ниво на панкреасни ензими обикновено са свързани с увреда на панкреасния канал и могат евентуално да сформират псевдо-киста (обикновено след период от няколко седмици), асцит или плеврален излив26. Асимптоматичните кисти могат да бъдат лекувани консервативно, докато симптоматичните се налага често да бъдат дренирани ендоскопски27. Панкреасните некрози се срещат като дифузни или фокални области в панкреасния паренхим1в и са важно усложнение през първите дни на острия панкреатит. Обикновено са свързани с последващи усложнения и смърт ако се инфектират. Те могат да бъдат демонстрирани като загуба на тъканна перфузия при контрастна КТ20. Инфекция на панкреасните тъкани се подозира когато има повишение на температурата, левкоцитоза, липса на подобрение или неочаквано влошаване, обикновено след първата седмица от заболяването. визуализацията с КТ на газови мехурчета е доказателство за инфекция. Може да се предприеме тънкоиглова аспирация от некротичната област под ехографски или КТ контрол с последващо оцветяване по Gram и микробиологични култури от аспирата2в. Липса на подобрение Ако състоянието на болен с остър панкреатит не се подобри за 2-3 дни, трябва да се предприеме контрастно КТ за търсене на течни колекции, панкреасни некрози или други усложнения, които биха изисквали ендоскопски или хирургически интервенци. Употреба на антибиотик Същинската роля на антибиотиците при острия панкреатит е противоречива. Те не са показани при леките форми на заболяването. Но при тежкия панкреатит е установено, че профилактичното антибиотично лечение с Imipenem намалява инфекциозните усложнения, включващи сепсис, белодробни и бъбречни инфекции и инфектиране на панкреасните некрози29. Хирургия Оперативната интервенция е показана при бодни с инфектирани панкреасни некрози. В повече от случайте хирургическата интервенция през първите дни от протичането на тежкия остър панкреатит е свързана с висока честота на смъртност (65%) поради липсата на ясна демаркация между обещаващата и необещаващата тъкан рано в хода на острия панкреатит30. Рецидив и профилактика Когато е възможно да се определи причината на острия панкреатит може да се предложи план за предпазване от рецидив. в случайте, когато острият панкреатит е причинен от жлъчни камъни, се препоръчва холецистестомия след отзвучаване на ос трия период или след няколко месеца при тежкия панкреатит30. ЕРХП със сфинктетомия е алтернатива за тези, при които хирургическата интервенция може да бъде отложена. Ако причината за острия панкреатит е хипертриглицеридемия, трябва да се предприемат диетични мерки, забрана на алкохолната консумация, редукция на телесното тегло и лечение с Gemfibrosil или Fenofibram31. Наличието на хиперкалциемия налага да се изключи хиперпаратиреоидизъм или карцином. Медикаментите, причинили острия панкреaтuт, трябва да се спрат. Рецидивиращ панкреатит, при отсъствие на жлъчна патология, алкохолизъм, токсични или метаболитни промени, изисква търсене на други причини структури, аномалии, обтурация на дуктуса, автоимунен панкреатит, генетично предразполагане3
