Брой 4/2023
Д-р Д. Коемджиев, Доц. д-р П. Карагьозов, д.м.
Клиника по Гастроентерология,
Аджибадем Сити Клиник
УМБАЛ „Токуда“ – София
Най-честото усложнение при пациенти с чернодробна цироза е порталната хипертония, която се дефинира като патологично повишено налягане в системата на порталната вена (v. portae). Промените в резултат на тъканното ремоделиране в циротично променения черен дроб са свързани с повишено интрахепатално съпротивление на порталния кръвоток, което води до увеличено портално кръвно налягане.[1] Така кръвта се връща в системното кръвообращение чрез колатерали, които заобикалят черния дроб. Образуването на тези колатерали води до разширяване на съществуващи вени на хранопровода, стомаха и чревния тракт, образувайки варици. Вариците могат се срещнат при повечето пациенти с цироза на места, в които порталните вени са в контакт със системните вени.[3]
Порталната хипертония (ПХ) води до допълнителна декомпенсация на чернодробната функция, с клинични прояви като асцит, жълтеница, чернодробна енцефалопатия, хепаторенален синдром и стомашночревни кръвоизливи.
Развитието на портална хипертония е мултифакторен процес с промяна както в порталното, така и в системното кръвообращение.
В тази статия обсъждаме лечението на пациенти с чернодробна цироза, презентиращи се с остро кървене от хранопроводни и стомашни варици.
Острата хеморагия от гастроезофагеални варици е едно от животозастрашаващите усложнения на порталната хипертония и водеща причина за смъртност при пациенти с чернодробна цироза. По тази причина началното поведение при това състояние е изключително важно и може да се раздели в следните категории:
1. Общи мероприятия, включващи ресусцитация, вазоактивни медикаменти, антибиотична профилактика
2. Терапевтична ендоскопия
Пациенти с варикозно кървене трябва да се лекуват в интензивни отделения с активно наблюдение на виталните показатели. През последните три десетилетия смъртността, свързана с кървене, е намаляла от 50 на 15-20%, благодарение на стандартизацията в поддържащата грижа и напредъка на ендоскопските техники и интервенционалните рентгенови процедури. [2]
Общи мероприятия
В комбинация със системното стабилизиране (протекция на циркулаторния и респираторен статус), при всеки пациент с кървене от горен гастроинтестинален тракт се предприемат и специфични действия, когато се касае за пациенти с чернодробна цироза като стратегия при използване на биологични продукти (изогрупов еритроцитен концентрат) и антибиотична профилактика. Допълнителни мерки включват справяне с коагулопатията и терапията с инхибитор на протонната помпа (ИПП).
Стратегия при хемотрансфузия
Основна причина за варикозно кървене е клинично значимата портална хипертония. От една страна острата кръвозагуба на съдов обем намалява спланхниковото налягане, което може да доведе до ограничаване или спиране на кървенето. Внезапното възстановяване на съдовия обем е свързано с повишаване на порталното налягане, което може да доведе до несправяне с кървенето или ранен рецидив на кървенето. „Рестриктивната“ трансфузионна стратегия (при стойности на хемоглобин (Хб) по-ниски или равни на 70 г/л до таргетни стойности 90 г/л) е свързана със сигнификантно по-голяма вероятност за преживяване отколкото „либералната“ стратегия (стойност на Хб най-малко 90г/л с таргетни стойности 90-110 г/л). [6] Актуалните консенсуси препоръчват кръвопреливане при стойности на Хб под и равни на 70г/л с таргетни нива 70-90г/л. [4] Възстановяването на интраваскуларния обем трябва да се извършва през големи периферни венозни пътища (16-18G) и кръвозагубата трябва да се компенсира чрез кръвопреливане. Заместването с водно-солеви разтвори и електролити е важно за превенция от настъпване на остра преренална бъбречна недостатъчност, която е често срещана при цироза с кървене от варици и е свързана с по-висок леталитет. Токсични медикаменти като нестероидни противовъзпалителни средства, неселективни бета-блокери и лекарства, понижаващи артериалното налягане, трябва да се спрат през острата фаза на варикозно кървене.
Антибиотична профилактика
Бактериални инфекции се наблюдават при 50% от пациентите с цироза, хоспитализирани за кървене, и се асоциират с повишен неуспех за контрол на кървенето, ранен рецидив на кървене и повишена смъртност. [7] Следователно кратък курс на антибиотична профилактика е важна стъпка от лечението на пациентите с цироза и варикозно кървене и трябва да се предприеме възможно най-рано след хоспитализацията и преди провеждането на горна ендоскопия. Дали тежестта на цирозата влияе върху важността на профилактиката не е ясно. Докато ролята на профилактиката е безспорна при пациенти с напреднало чернодробно страдание (Child-Pugh клас „В“ и „С“), при тези с компенсирана функция е спорна. Интравенозно приложение на Ceftriaxone 1г./24 ч. за 7 дни е първи избор при пациенти с Child-Pugh клас „В“ и „С“ цироза при тези, които са на хинолонова профилактика и в болници, където има висока честота на хинолон-резистентни бактерии. [5] При останалите пациенти може да се използва Norfloxacin 400 мг два пъти дневно. Поради голямата резистентност към хинолони, Ceftriaxone се е превърнал в антибиотик от първи избор. [5] Тъй като 30% от инфекциите се причиняват от мултирезистентни бактериални щамове, наличната локална резистентност трябва да се има предвид при дефиниране на антибиотичния режим. Антибиотичната профилактика трябва да се провежда за 7 дни и не трябва да се продължава след дехоспитализация. При пациенти ,изписани преди седми ден ,може да се продължи приема на перорален антибиотик за завършване на лечебния курс. [6]
Допълнителни мерки
Не е необходимо да се коригира коагулопатията. Хоспитализираните пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза имат тежка коагулопатия, но удълженото протромбиново време не се изразява с повишаване на кървенето при тези пациенти, следователно не е необходима корекция на INR чрез преливане на плазма. [10] Не е изненадващо и използването на рекомбинантен фактор VII, който може да коригира удължаването на протромбиновото време. Това също не се асоциира с допълнителна полза. [11]
Лимитирана употреба на инхибитори на протонната помпа.
Пептичната язвена болест е причина за кървене в около 30% от пациентите с чернодробна цироза. В тези случаи интравенозната употреба на ИПП трябва да се започне възможно най-бързо. Когато ендоскопски се установи, че порталната хипертония е причина за кървенето трябва да се има предвид спирането на ИПП, тъй като те не са ефикасни при тези клинични случаи. Лимитирани данни предполагат, че краткотрайната употреба (10 дни) може да редуцира язвите вследствие на ендоскопското връзково лигиране, но това не се асоциира със сигнификантна редукция на риска от кървене. Приложението на ИПП при пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза се асоциира с повишен риск от чернодробна енцефалопатия, бактериална инфекция и ре-прием в рамките на 30 дни. Скорошни данни с удължен период на проследяване потвърждават, че редовната употреба на ИПП се асоциира не само с повишен риск от спонтанен бактериален перитонит, но също е причина за летален изход, свързан с чернодробното страдание, без значение от MELD класификацията и стадия на цирозата. Следователно тяхната употреба не трябва да се продължава след дехоспитализацията.
Интравенозни спланхникови вазоконстриктори – Terlipressin, Somatostatin, Octreotide.
Действието на тези медикаменти е чрез намаляване на спанхникусовия кръвоток и съответно намаляване на порталното налягане. Те са много ефективни и употребата им е свързана със сигнификантно повишение на възможността за контрол на кървенето и намаляване на седемдневната смъртност. Само употребата на вазоконстриктори преди се смяташе, че контролира кървенето в 80% от случаите. През последните години широката им употреба, както и подобряването на общите грижи се смята, че е намалила краткотрайната смъртност от варикозно кървене. Лечението с интравенозен сплахников вазокостриктор трябва да започне възможно най-бързо, което е свързано с подобряване на преживяемостта. В клиничната практика изборът между тези три медикамента се определя от наличността и цената. Препоръчителната доза за Terlipressin е 2 мг на 4 часа през първите 48 часа, последвано от 1мг/4ч. Ако Terlipressin е контраиндициран, може да се замени от Somatostatin, който се прилага като продължителна инфузия 250 мг/ч (могат да се увеличат до 500 мг/ч) с начален болус от 250 мг. Препоръчителната доза за Octreotide е продължителна инфузия от 50 мг/ч с начален болус 50 мг. Спланхниковите вазоконстриктори трябва да се продължат 5 дни. При възможни сериозни странични ефекти приложението им може да се намали до 24-48 ч.
Време за провеждане на ендоскопията при варикозно кървене.
При стабилизиране на виталните показатели трябва са се премине към извършване на горна ендоскопия с оглед специфично лечение. Точното време е неясно. Новите консенсуси препоръчват извършване на горна ендоскопия до 12-я час от настъпване на кървенето.
Ендотрахеална интубация
Ендотрахеална интубация за защита на системата на дихателните пътища може да се има предвид при пациенти с масивно кървене преди ендоскопия. Въпреки това, дали интубацията е наистина защитна или увеличава риска от респираторни инфекции не е ясно, следователно не може да се препоръча за всеки пациент. [4]
Ендоскопско лечение при хранопроводни варици
За стадиране на хранопроводните варици се използва 4-степенна класификация:
I степен – малки прави варици, /<5мм/ непроминират в лумена и колабират при инсуфлация на въздух. II степен – умерено големи />5мм/, широки, единични прави или леко нагънати варици, разделени от нормална лигавица, изпъкващи в лумена и заемащи <1/3 от лумена на хранопровода. III степен – големи, силно нагънати, обтуриращи >1/3 от лумена на хранопровода и заличаващи гастроюезофагeалната връзка
IV степен – много големи, силно нагънати, напрегнати с червени петна, напълно запушващи лумена на хранопровода.
Ендоскопската диагноза за активно кървене зависи от наличие на варикс с „white nipple sign“ или активно кървене. Кръв в стомаха или наличие на варици с червени петна, без друг източник на кървене, също предполагат варикозно кървене.
Целта на ендоскопската терапия е да намали напрежението в стената на варикса чрез ерадикиране. Методите за лечение са ендоскопска инжекционна склеротерапия (EIS) и ендоскопско връзково лигиране (EBL). Склеротерапията включва инжектиране на склерозиращ агент – натриев тетрадецил сулфат, етаноламинов олеат или абсолютен алкохол, които трябва да се инжектират в лумена на варикса или в съседство. Инжектираният агент причинява увреда на ендотелните клетки и деструкция на червените кръвни клетки, което се изразява в тромбозиране на варикса. Необходими са няколко сесии за пълно ерадикиране на вариците. Ендоскопската склеротерапия е била първи метод на избор преди възможността за ендоскопско връзково лигиране и се е смятала за по-ефективна от приложение на балонна тампонада и вазоконстриктори. Към момента не се смята за стандартен метод на лечение поради наличие на по-висока степен на неуспех и повече усложнения в сравнение с ендоскопското връзково лигиране, което към момента се смята за златен стандарт.
Ендоскопското връзково лигиране ерадикира вариците чрез механична странгулация с гумени ластици. При процедурата варикозните колони се засмукват в прозрачна шапка, поставена на върха на апарата, и се връзват в гумени ластици. Използват се устройства, заредени с няколко ластика, тъй като тяхната употреба е по-проста, по-бърза и не изисква презареждане. Актуалният консенсус за варикозно кървене препоръчва активно варикозно кървене от хранопроводни варици да се лекува с комбинация от ендоскопско връзково лигиране и интравенозни спланхникови вазоконстриктори. [11]
Поведение при пациент с неуспех от ендоскопската хемостаза
Тъй като неуспехът за контрол на кървенето води до смърт, трябва да се смени терапевтичната стратегия. Неуспех в хемостазата се дефинира при наличие на един от някои от следните критерии в рамките на 5 дни след остро кървене:
1. 100 или повече милилитра хематемеза 2 часа след терапевтичната ендоскопия
2. Поява на хиповолемичен шок
3. 30 г/л спад в Хб за 24 ч. без хемотрансфузии.
При пациенти, при които се е провалило стандартното лечение, метод на избор е извършването на трансюгуларен портосистемен интрахепатален шънт (TIPS). Тази процедура се смята за спасителна и се прави, за да се осъществи връзка с ниско налягане между хепаталната и порталната вена чрез ангиографска техника. [16] Трактът се поддържа чрез поставяне на разпъващ се метален стент, който позволява кръвният ток да преминава от порталната вена в системното кръвообращение. TIPS контролира варокозното кървене като намалява порталното налягане. Най-честата причина за рецидивно кървене след процедурата е запушване или стеноза на стента. След въвеждането на стентове с политетрафлоретиленоево покритие се подобри продължителността на проходимостта в сравнение със само металните стентове.
Балонната тампонада с назогастрална сонда (Linton, Blackmore и Minnesota) с два надуваеми балона показва висока степен на хемостазна ефективност при пациенти с остра хеморагия от варици на хранопровода, но при 50% и повече се наблюдава рецидив на кървенето при спадане на балоните. [15] Поради риск от аспирационна пневмония, язви в областта на хранопроводния и стомашния балон, както и перфорация, не се препоръчва престояване на сондата повече от 24 часа. Балонната тампонада трябва да се ползва като спасителен мост към по-дефинитивно лечение като TIPS.
Ендоскопско лечение при стомашни варици
Честотата на кървене от стомашни варици е по-малка в сравнение с тази от езофагеалните. За сметка на това кървенето от стомашни варици е по-масивно, изисква повече хемотрансфузии, свързано е с по-висока честота на рецидив на кървенето и по-висока степен на смъртност. Най-използваната класификация за стомашни варици е тази на Sarin.
Стомашните варици се делят на гастроезофагеални и изолирани стомашни, като в зависимост от местоположението си се субкласифицират в тип 1 и тип 2. Гастроезофагеалните са продължение на езофагеалните и се разпростират или по протежение на малка кривина на стомаха (тип 1), или по фундус и голяма кривина (тип 2). Изолираните стомашни варици тип 1 се намират във фундуса на стомаха, а изолираните стомашни варици тип 2 могат да се намират навсякъде в стомаха без фундуса, най-често локализирани в антрум. Рискът от кървене е сигнификантно по-висок при фундусно разположените варици. Кървенето от тях често настъпва при големи варикозни съдове и е съпроводено от гастроренален или спленоренален шънт.
Ендоскопско лечение при ГЕВ тип 2 и изолирани стомашни варици тип 1.
Тъй като фундусните варици имат по-голям обем и по-бърз кръвоток кървенето се овладява трудно и има по-голям риск за рецидивно кървене. Ендоскопската варикозна облитерация е метод на избор при остро кървене от гастроезофагеални варици тип 2 и изолирани стомашни варици тип 1. Стомашните варици се облитерират чрез инжектиране на тъканно адхезивен агент като цианоакрилат (CYA), който води до втвърдяване и тромбоза на варикса. Стандартно се използва смес от CYA и Lipiodol в съотношение 1:1, като се инжектира директно 1-2 мл във варикса. Инжектирането продължава докато варикса не стане достатъчно твърд при пипане с инжекционния катетър. Усложненията, които могат да настъпят са: фебрилитет, инфекция, перфорация, язва и перитонит. По-тежки усложнения са съдовите, които могат да доведат до белодробен и мозъчен емболизъм или инфаркт на слезката. В скорошни проучвания ефикасността на този метод се определя като 91-97%, а рискът за рецидивно кървене 17-49% през първата година. [12] Сравнено с ЕВЛ се смята, че се постига по- голям успех в лечението и по-малко епизоди на рецидивно кървене.
Ендоскопско лечение на гастроезофагеални варици (ГЕВ) тип 1
ГЕВ тип 1 приличат на езофагеалните варици по размера и пътя на кръвотока. ГЕВ тип 1 са свързани с хранопроводните варици, тъй като след ендоскопско връзково лигиране на езофагеалните варици се повлияват и ГЕВ тип 1 при 60-65% от случаите, следователно ГЕВ тип 1 също се лекуват чрез ендоскопско връзково лигиране. [13] Недостатък на този метод е, че стомашните варици са покрити с мукозен слой, който е по-дебел, което може да доведе до непълно лигиране и хеморагия. Кървенето от язви след лигиране е по-често при стомашните варици, отколкото при езофагеалните. Следователно ендоскопската варикозна облитерация (EVO) е за предпочитане пред EBL.
Интервенциите, извършвани под рентгенов контрол за лечение на стомашни варици, са TIPS и балон-оклудираща ретроградна трансвенозна облитерация (BRTO). TIPS води до хемостаза и намалява риска от рецидивно кървене и може да се смята като оптимален метод на избор при тези пациенти. BRTO е процедура, извършвана под рентгенов контрол, която включва тромботична облитерация на стомашния варикс чрез поставяне на склерозиращ агент във варикса през гастроренален или гастрокавален шънт, докато надут балон не позволява преминаване на кръв през варикса. Преди процедурата наличието на един от двата шънта трябва да бъде потвърден със скенер на корем с контраст. Пациентите със стомашни варици обикновено имат тези шънтове, но при 15% от тях те не са налични и тази процедура не е подходяща за тях. След процедурата е необходима проследяваща ендоскопия. Техническият успех е около 96%, а клиничния около 97%. [17] За лечение на рефрактерни варици ефикасността е сравнима с тази при TIPS. Модификация на BRTO e PRTO, където вместо балон, се използва тапа или желатинова гъба и склерозиращ агент.
Нови ендоскопски методи за лeчение на варикозно кървене
Хемостазна пудра
Хемостазната пудра формира механична бариера при контакт с течността в гастроинтестиналния тракт. Въпреки че прилагането на този метод изисква необходимото оборудване от страна на ендоскописта, не се изисква особен опит. При пациенти, при които е приложена медикакаментозна терапия, последвана от хемостазна пудра и ендоскопска терапия, има много по-малко епизоди на рецидивно кървене и по-висок процент преживяемост в рамките на 24 часа в сравнение с пациенти, при които се прилага само медикаментозна и ендоскопска терапия. Ролята на хемостазните пудри е в инициалната терапия, особено при ендоскописти с малко опит. [14]
Саморазширяващи се метални стентове
Балонната тампонада е ефективна при контролиране на рецидивно кървене при 90% от случаите, но при спадане на балона може да има кървене в над 50% Процедурата е свързана със сериозни усложнения като аспирационна пневмония, улцерации, перфорации и не може да остане повече от 24 часа. Напълно покрити саморазширяващи се метални стентове (fcSEMS) могат да бъдат полезна алтернатива на балонната дилатация. Могат да се поставят и махат под флуороендоскопски контрол да останат до 2 седмици. Смята се за мост към TIPS.
Ехоендоскопски навигирана емболизация чрез поставяне на цианоакрилат и койлове.
Ехоендоскопски навигираната васкуларна емболизация е нов метод за контролиране на кървенето. Ехоендоскопията дава образи с високо качество на съдовата стена и е по-добър метод за диагностика на стомашни варици в сравнение с конвенционалната ендоскопия. [9] След процедурата с Доплерово изследване може да се потвърди запушването на съда. Процедурата се състои от три стъпки:
1. Под ехоендоскопски контрол се пунктира стомашния варикс с игла за тънкоиглена аспирация
2. Поставяне на койл през иглата
3. Инжектиране на цианоакрилат през иглата.
При тази процедура койлът може да подобри хемостазата с по-ниска доза цианоакрилат и да намали риска от системна емболизация, като действа като слой за задържане на цианоакрилат. Процедурата има обещаващи резултати и е ефективен метод на лечение при остро кървене от стомашни варици. [9]
Нашият опит
В нашата клиника се осъществява рутинно пълен обем от диагностика и лечение на пациенти с варици на хранопровода. От началото на 2023 г осъществяваме и ехоендоскопска навигирана хемостаза при стомашни варици с койлове и тъканното лепило – процедура с обещаващи резултати при варикозно кървене от стомашни варици.
Заключение
Лечението на остро варикозно кървене изисква мултидисциплинарен подход. Трябва да се извърши внимателна анатомична оценка за да се насочи терапията. Изборът на използване на техниката трябва да се извършва въз основа на ресурси и местен опит. Лечението е доста трудно и сложно и се нуждае от подходяща ендоскопска и образна оценка от мултидисциплинарен екип с множество налични възможности за лечение.
Източници:
1. Garcia-Pagan JC, Gracia-Sancho J, Bosch J. Functional aspects on the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J Hepatol 2012;57:458-461
2. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-832
3. de Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001;5:645-663
4. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010;53:762-768
5. de Franchis R. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension, J Hepatol (2022) 959-974
6. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology 2017;65:310-335
7. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI consensus workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743-752
8. Scaglione S, Kliethermes S, Cao G, Shoham D, Durazo R, Luke A, Volk ML. The Epidemiology of Cirrhosis in the United States: A Population-based Study. J Clin Gastroenterol 2015; 49: 690-696
9. Bhat YM, Weilert F, Fredrick RT, et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years (with video). Gastrointest Endosc 2016;83:1164-1172
10. Lisman, T.; Procopet, B. Fresh frozen plasma in treating acute variceal bleeding: Not effective and likely harmful. Liver Int. 2021, 41, 1710–1712.
11. Mohanty, A.; Kapuria, D.; Canakis, A.; Lin, H.; Amat, M.J.; Rangel Paniz, G.; Placone, N.T.; Thomasson, R.; Roy, H.; Chak, E.; et al. Fresh frozen plasma transfusion in acute variceal haemorrhage: Results from a multicentre cohort study. Liver Int. 2021, 41, 1901–1908.
12. Kurien M, Lobo A. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med (Lond). 2015;15:481–5.
13. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992;16:1343–9.
14. Jairath V, Rehal S, Logan R, et al. Acute variceal haemorrhage in the United Kingdom: patient characteristics, management and outcomes in a nationwide audit. Dig Liver Dis. 2014;46:419–26.
15. Jepsen P. Comorbidity in cirrhosis. World J Gastroenterol. 2014;20:7223–30.
16. Amitrano L, Guardascione MA, Manguso F, et al. The effectiveness of current acute variceal bleed treatments in unselected cirrhotic patients: refining short-term prognosis and risk factors. Am J Gastroenterol. 2012;107:1872–8.
17. Bambha K, Kim WR, Pedersen R, et al. Predictors of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Gut. 2008;57:814–20.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Коемджиев
Клиника по Гастроентерология, етаж 7,
Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ „Токуда“
Бул. „Никола Й. Вапцаров“ , 51Б
1407, София
e-mail: dimitar.koemdzhiev@yahoo.bg
