Брой 4/2019
Проф. д-р И. Коцев, д.м.н.
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Синдромът на цикличното повръщане (СЦП, cyclic vomiting syndrome – CVS) представлява хронично рецидивиращо функционално нарушение с неизвестна етиология, протичащо с повтарящи се пристъпи от повръщане. Описано е у деца през 1882 г. от Samuel Gee, описал и глутеновата ентеропатия. В литературата се среща и под наименованията: циклично повръщане, периодично повръщане, детско циклично повръщане, абдоминална мигрена.
СЦП е сравнително рядко нарушение, което поставя пред изпитания не само пациентите, но и лекарския екип. Протича най-често с повтарящи се пристъпи от изразено гадене и повръщане, които продължават от няколко часа до няколко дни, последвано от светъл период. Всички пристъпи си приличат и обикновено се налага лекарска помощ или хоспитализация с парентерално лечение. Често пристъпът се съпътства от виене на свят, бледост, отпадналост, коремна болка и главоболие, а нерядко пристъпът се проявява само с гадене и единични повръщания. Среща се по-често у деца и млади хора.
За развитието на СЦП се обсъждат дисфункцията на автономната нервна система, наличието на генетична предиспозиция и се отбелязва секрецията на сorticotropin-releasing factor при стрес като пусков механизъм. Най-често се наблюдават повтарящи се стереотипни пристъпи с напълно нормални и „здрави“ безсимптомни интервали между пристъпите. Вероятно този ход на протичане може да се смята за патогномоничен. Лечението до голяма степен е емпирично.
Предвид липсата на лабораторна констелация, характерна за СЦП, лекарят трябва да оцени драматичната картина и да предприеме по-нататъшно наблюдение, изследване и лечение на пациента.
Етиология и патофизиология
Етиологията и патофизиологията са неизвестни, но проучвания внушават за възможни механизми, произтичащи от връзката ЦНС-чревен тракт. Предлагат се мигреноподобни механизми – пациенти със СЦП имат сигнификантно по-висока честота на мигрена във фамилиите си (82% срещу 14% oт контролните лица).
Съществуват данни за генетично обусловено предразположение у деца със СЦП – митохондриални мутации, предразполагащи към СЦП, мигрена и хроничен синдром на умората. При деца със СЦП са описани 2 митохондриални ДНК-полиморфизми (16519T и 3010A), които могат да служат за определяне на предразположението към тази болест.
В патогенезета се включват симпатикотонична свръхреактивност и автономна дисфункция. Наблюдаваните бледост, зачервяване, повишена температура и диария се обуславят от нарушенията в дейността на вегетативната нервнва система. Изследователите отбелязват симпатикотонична дисфунция с постурална тахикардия и дисфункция на потната секреция при интактен парасимпатикусов дял. Като индуктори на пристъпи се обсъждат отговор на стрес по хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната ос, предизвикани от инфекциозни, психологически или физичесски стресори-тригери. Вероятният медиатор между мозъка и стомашно-чревния тракт е CRF (corticotropin-releasing factor). Доказано е, че CRF индуцира гастростаза и гадене у животни. Съобщава се за повишено равнище на ACTH и cortisol преди началото на пристъпа. Като тригери на епизода в някои случаи са описани употреба на канабис и вземане на душ. Може да обобщим, че СЦП е многофакторна болест с налична генетична предиспозиция и изразена роля в патогенезата на ЦНС и вегетативната нервна система при тригериращото участие на фактори от околната среда.
Епидемиология
Засяга почти поравно жените и мъжете (Ж:М = 57:43). Дебютът на болестта може да е от първия месец на живота до над 70-годишна възраст. Среща се у всички раси, но предпочита бялата. Най-често у децата започва след 5-тата година, а у възрастните – след 21-та година. Среща се рядко – в 0.04% у деца в САЩ. В Австралия Cullen and MacDonald предполагат честота на СЦП от 2.3%, в Шотландия Abu-Arafeh и Russell описват честота от 1.9% при ученици. 0.5% oт приема в педиатричните отделения на болница KEM Hospital, Pune, Индия са със СЦП. В Ирландия установяват честота от 15 случая на 100 000 деца. Типичният ход и продължителност на синдрома е средно от 2.5-5.5 години. Най-често отминава през юношеството или ранната зряла възраст. 1/3 от пациентите със СЦП развиват по-нататък мигрена.
Клинична изява
Характеризира се с пристъпи от повтарящи се стереотипни епизоди с многократни повръщания, последвани от периоди на абсолютно здраве, като тази последователност може да се приеме за патогномонична. При 63% oт пациентите се наблюдава т.н. сливане с налична между-епизодна симптоматика (най-често гадене).
Отличителният белег са рецидивиращите пристъпи от силно гадене и повръщане, които продължават от няколко часа до няколко дни. С напредване на възрастта епизодите се разреждат. Пристъпите си приличат. Започват рано сутрин или дори преди разбуждане. Честотата им е от няколко пъти годишно до няколко пъти месечно. При „сливане“ на епизодите в междупристъпния период може може да са налични гадене и слабо изразено повръщане.
Гаденето и повръщането са силно изразени и в пиковите часове могат да достигнат до 4-8 пъти за един час. Състоянието се облекчава понякога от вземане на горещ душ или вана, а също и от прием на вода. В тежки случаи може да се установи бледост, повишена температура, отпадналост, дехидратация, летаргия. В повърнатите материи се появява и жлъчка. Срещат се и случаи със силна коремна болка, епигастрална болка и диария. Понякога се срещат и мигреноподобни неврологични симптоми – главоболие, фотофобия, фонофобия, световъртеж.
Пристъпите се провокират най-често от:
• Инфекция
• Хроничен синуит
• Психологически стрес
• Прием на:
◦ Шоколад
◦ Сирене
◦ Натриев глутамат
• Рожден ден, празници, банкет, ваканция
• Физически усилия
• Безсъние
• Алергия
• Болест на движението
• Менструация
Ремисии в клиничния ход на синдрома се наблюдават по-често през лятото.
Бяха утвърдени следните Rome III критерии за СЦП:
• Еднотипни епизоди на повръщане с остро начало и продължителност по-малко от 1 седмица
• Минимум 3 дискретни епизода от предходната година
• Липса на гадене и повръщане между епизодите
• Липса на болести на гастроинтестиналния тракт, на ЦНС, липса на органични или биохимични нарушения
Консенсусът Rome IV премахна думата “гадене”, поради субективната и по-трудна преценка. Затова се смята, че Rome IV осигурява ранна диагноза:
• Еднотипни пристъпи на повръщане с остро начало и продължителност по-малко от 1 седмица
• Минимум 3 дискретни епизода от предходната година
• Липса на повръщане между епизодите
• Липса на болести на ГИТ, ЦНС, органични или биохимични нарушения
Консенсусът Rome IV за СЦП при деца включва следните диагностични критерии:
• Поне 2 периода на многократно повръщане с или без гадене, продължаващо от часове до дни, за последните 6 месеца
• След пристъпа връщане към обичайното състояние на здраве
• Периоди на здраве от седмици до месеци
Използването на тези критерии доведе до поява на свръхдиагностика и диагностични грешки, поради което American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) внесе следните промени в насоките за диагностика на СЦП при деца:
• Поне 5 eпизода или минимум от 3 епизода в 6-месечен период
• Епизодични атаки от силно гадене и повръщане, продължаващо от 1 час до 10 часа, през поне 1 седмица
• Еднотипна изява и симптоматика при отделен пациент
• Повръщането по време на пристъп – от поне 1 до поне 4 повръщания за 1 час
• Възвръщане до пълно здраве
• Симптоматиката не може да се свърже с друга болест
Като допълнителни критерии се използват следните данни:
• Анамнеза за мигрена
• Фамилна обремененост за мигрена
• Поне 4 повръщания/час и по-малко от 2 повръщания/седмица осигуряват чувствителност 92% и специфичност 100% за диагнозата СЦП
• Средно 6 повръщания на час (пик на пристъпа)
Само при хранително отравяне с Bacillus cereusсе се наблюдават по-многобройни повръщания.
Клиничната картина може за започне с възможни продроми от гадене и бледост. Пикът на повръщане се достига още през първия час. През следващите 4-8 часа честотата и силата на повръщане обикновено намаляват. Най-често пристъпът продължава от 24 до 48 часа. Епизодите започват рано сутрин – от 2:00-4:00 ч., или веднага след събуждане – 6:00-8:00 ч.
Възстановителният период (от последното повръщане до възможността за подновяване на прием на храна) е обикновено 5 часа.
50% от пациентите със СЦП нямат никакви симптоми между пристъпите, а останалите 50% имат спорадични оплаквания.
Клиничната изява при СЦП и т.н. „абдоминална мигрена“ (мигрена с предимно абдоминална изява) често се припокриват. Единствената разлика е, че при абдоминалната мигрена липсва (почти винаги) повръщане.
Критериите за абдоминална мигрена са:
• Повтарящи се, стереотипни и изразени епизоди от коремна болка
• Ясно изразени периоди
• Симптоми от автономната н.с. (бледост, унесеност)
Усложнения
В хода на пристъпното развитие могат да се наблюдават дехидратация, диселекролитемия, езофагит, синдром на Mallory-Weiss (надлъжни лацерации на мукоза и субмукоза в областта на кардията между хранопровода и стомаха, протичащ обикновено с кървене и хематемеза). Описват се в някои серии и осъществена лапаротомия. В по-далечен план може да се очаква развитие на мигрена.
Диагноза
Диагнозата СЦП може да се подозира въз основа на данните от клиничния ход, добре снетата анамнеза и характерните находки. Диагностичните критерии се основават на консенсусите на North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition и на Rome IV. Всъщност, диагнозата СЦП се приема след като се отхвърлят другите възможни причини за повтарящо се повръщане. Липсва характерна проба, доказваща СЦП. Установената кетонурия в началото на епизода може да заостри вниманието ни.
Най-често използваните диагностични критерии за СЦП в практиката са следните:
1. Анамнеза за три или повече периоди с силно остро настъпило гадене и упорито повръщане, придружени понякога с болка, продължаващи от часове до дни, дори седмици или месеци.
2. Вмъкнати безсимптомни или с редуцирана симптоматика интервали, продължаващи от седмици до месеци.
3. Повтарящи се цикли от периоди (с различна продължителност) със силно остро гадене с или без повръщане, с или без болка, последвани от периоди с редуцирана или липсваща симптоматика.
4. Изключване на метаболитни, гастроинтестинални или болести на ЦНС, структурни или биохимични, обясняващи това състояние.
Необходимо е да се направят редица лабораторни изследвания:
• Хематология
• ДКК
• СУЕ, CRP
• Трансаминази
• Азотни тела
• Електролити
• Глюкоза
• Амоняк
• ACTH
• ADH
• Кетонурия
• Порфобилиноген
• ДАЛК
• Бета-hCG
• Понякога: хипогликемия
• Метаболитна ацидоза
• Респираторна алккалоза
Хиперамониемия
Често е необходимо да се направят много образни изследвания:
• Rö-изследване на корема
• Eндоскопия (фиброгастроскопия)
• Ехография на коремните органи
• CT
• MRI
На практика диагнозата СЦП се поставя чрез изключване (Diagnosis per exclusionem).
Диференциална диагноза
Тъй като множество патологични състояния могат да имитират СЦП, най-често се налага да се имат предвид различни болестни единици. В днешно време би трябвало да не забравяме и възможността да се касае за т.н. канабиноиден хиперемезис-синдром (cannabinoid hyperemesis syndrome). Когато изключим всички други възможни причини и са налице критериите, то тогава можем да приемем диагнозата СЦП.
Предвид драматичната картина на клиничната изява с упорито повръщане, придружено и с друга симптоматика и съмнението за остър хирургически корем, диагнозата и диференциалната диагноза на СЦП винаги представляват предизвикателство за клинициста.
ДД – Болести на ГИТ
• ГЕРБ
• Езофагит
• Гастрит
• Дуоденит
• Инфекция с Helicobacter pylori
• IBD
• Илеус
• Апендицит
• Интестинална малротация
• Волвулус
• ОХК
• Болест на Hirschsprung
• Интестинална псевдообструкция
• Холелитиаза
• Билиарна дискинезия
• Хроничен панкреатит
• Интестинална малротация
ДД – Неврологични болести
• Абдоминална мигрена с повръщане
• Мигренозно главоболие с повръщане
• Хроничен синуит
• Пространство заемащ процес в ЦНС
• Церебеларен медулобластом
• Глиома
• Фамилна дисавтономия (Синдром на Riley-Day)
ДД – Eндокринопатии
• Болест на Addison
• Захарен диабет с кетоацидоза
• Pheochromocytoma
ДД – Психически болести
• Синдром на Mũnchausen
• Депресивен синдром
• Безпокойство
• Паническо разтройство
• Булимия
ДД при други болести
• Хидронефроза
• Нефролитиаза
• Hyperemesis gravidarum
• Бременност
• Канабиноидна хиперемеза
За изясняване на състоянието при болния често се налагат консулти с:
• Невролог
• Психиатър
• Гастроентеролог
• Ендокринолог
• Офталмолог
• Хирург
СЦП – поведение и лечение
Най-често поведението ни при СЦП следва следните стъпки:
• Избягване на тригерите (профилактично)
• Профилактична и абортивна терапия
• Подкрепящо лечение по време на пристъпа (най-често в стационар)
• Консултация с гастроентеролог
Не е известно специфично лечение на СЦП, но множество лекарства се използват за лечение, облекчаване и профилактика. Най-често лечението включва интравенозно вливане на водно-електролитни разтвори, седиране, хоспитализация, антиеметични лекарства [ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril) или dronabinol (Marinol)]
Препоръчителни са удължена почивка и намаляване на стреса. Лечението с антимигренозни средства изглежда обещаващо при превенция на нови пристъпи (topiramate и amitriptyline).
Стандартното лечение на СЦП се основава на емпирични наблюдения и затова е редно подходът при всеки отделен случай да се индивидуализира. Профилактичната терапия, с оглед превенция на пристъпите, включва антимигренозна терапия с Аmitriptyline, Cyproheptadine и Рropranolol. Тази терапия редуцира пристъпите у пациенти с фамилна обремененост за мигрена.
Съществуват данни, че coenzyme Q10 и L-carnitine (вкл. в комбинация с Аmitriptyline) предпазват от нови пристъпи. Еrythromycin се използва за намаляване тежестта на пристъпната симптоматика. Антиконвулсантите Тoparimateи Рhenobarbital също играят профилактична роля.
За ранно прекъсване на нов епизод се използват антиеметиците (ondansetron, granisetron, триптани) и 10%-ов разтвор на глюкоза. Понякога помага и прием на сок и сода. Най-добре е засегнатите да бъдат поставени в затъмнена и тиха стая. Венозните вливания предпазват от дехидратация. Антиеметикът Оndansetron се използва в доза 0.3 дo 0.4 mg/kg/доза, в максимална доза до 24 mg, Кetorolac се прилага за болката и Lorazepam за седиране. Осигуряването на дълбок сън скъсява продължителността на епизода.
В ход са проучвания за някои нови антимигренозни и антиеметични средства при СЦП.
Изключването на известните тригери може да редуцира честотата на епизодите. Превенцията на пристъпите изисква избягване на най-честите и известни тригери:
• Шоколад
• Сирене
• Натриев глутамат
• Интеркурентна болест
• Високобелтъчна храна
• Недостатъчен сън
• Пътуване
• При психологически стрес:
◦ Антистресови техники
◦ Анксиолитици
◦ Diazepam
Профилактичната терапия включва:
◦ Amitriptyline
◦ Противогърчови – topiramate, zonisamide и levetiracetam
◦ Propranolol
◦ Phenobarbital
◦ Erythromycin
Като абортивната терапия се използват:
◦ Ondansetron
◦ Promethazine
◦ Prochlorperazine
◦ Lorazepam
◦ Сhlorpromazine
◦ Diphenhydramine
◦ Tриптани (при мигрена)
Най-често използвани антиеметици са:
• Sumatriptan – 5-хидрокситриптаминов рецепторен агонист
• Ondansetron – 5-HT3- aнтагонист
• Aprepitant – обещаващ тахикинин (NK-1)–рецепторен антагонист
Подкрепящо лечение по време на пристъпа
• Глюкоза i.v.
• Водно-солеви разтвори i.v.
• Аналгетици
• Седатива:
◦ Diphenhydramine
◦ Lorazepam
◦ Chlorpromazine
◦ Lorazepam+Ondansetron
Aнтиеметиците потискат центъра на повръщането, който може да се стимулира от възбуда на ГИТ, болест на движението или вестибуларен неврит. При пристъп се повишава активността на централните невротрансмитери – допамин в хеморецепторната тригер зона или на ацетилхолина в центъра на повръщането. Епизод може да се предизвика от освобождаване на серотонин (5-HT) от ентерохромафинните клетки на ГИТ. 5-HT се свързва с 5-HT3-рецепторите, които стимулират вагусовите неврони, пренасящи сигнала на центъра на повръщането и резултиращи в гадене и повръщане.
Ondansetron (Zofran) е 5-HТ3-антагонист, директно действащ върху хеморецепторната тригер зона и върху вагусовите аферентни сигнали от ГИТ като спира, отслабва или води до абортивно протичане на пристъпа. Високите дози са по-ефективни.
Promethazine (Phenergan, Phenadoz) е дериват на phenothiazine с антихистаминови, седативни, антиеметични, антихолинергични ефекти и с благоприятен ефект при болест на движението.
Prochlorperazine (Compro) повлиява гаденето и повръщането като блокира постсинаптичните мезолимбични допаминови рецептори чрез своя антихолинергичен ефект и чрез потискащо действие върху ретикуларната активираща система.
Metoclopramide днес се употребява значително по-рядко. Този антиеметик потиска центъра на гаденето и повръщането, стимулира перисталтиката на ГИТ и ускорява пасажа. При употребата му съществува риск от неврологични нежелани ефекти като краткотрайни екстрапирамидни нарушения и късна дискинезия. Рискът от остри неврологични ефекти е по-висок при деца, въпреки че късна дискинезия се съобщава по-често при възрастни хора, като честотата ѝ расте с увеличаване на дозата или с удължаване продължителността на лечение. При по-продължително лечение рисковете превишават ползите от употребата на metoclopramide. Установени са също така и много редки случаи на сериозни нежелани ефекти върху сърцето и кръвообращението, особено след инжекционно приложение. Затова употребата на metoclopramide е редуцирана до краткотрайна употреба (до 5 дни), не се прилага при деца под 1-годишна възраст, а при деца над 1 година трябва се прилага като средство на втори избор при превенция на гадене и повръщане (24 часа до 5 дни) след химиотерапия и при постоперативно гадене и повръщане.
От антихистаминовата 1-ва генерация се използват Cyproheptadine и Diphenhydramine (Benadryl).
Tрицикличните антидепресанти (Amitriptyline) имат централен и периферен антихолинерген и седативен ефект.
Бета-адренергични блокери могат да редуцират честотата и тежестта на пристъпите чрез действие върху ЦНС. Най-често използван е Propranolol като първа линия за профилактика, в ниски дози (с понижение на сърдечната честота с 15-20 удара/мин).
Най-често използваните антиконвулсанти са: Phenobarbital, Topiramate (Topamax), Zonisamide (Zonegran) и Levetiracetam (Keppra).
При необходимост от приложение на антибиотици се предпочитат тези с прокинечен ефект – макролидите Erythromycin и Azythromycn.
Като анксиолитици се използват бензодиазепините, най-често Lorazepam (Ativan) като седатив, анксиолитик и с ефект против гадене. Lorazepam действа чрез инхибиране на GABA.
Прогноза
Прогнозата е общо взето добра, с малки изключения, но лечението изисква индивидуален подход. С напредване на възрастта пристъпите се разреждат.
Макар и рядко срещан, СЦП поставя на изпитание диагностичните и терапевтичните познания и опит на лекаря.
Книгопис
1. Li BU, Misiewicz L. Cyclic Vomiting Syndrome: a brain-gut disorder. GastroenterolClin N Am. 2003. 32:997-1019.
2. VenkatesanThangam, MD. Cyclic Vomiting Syndrome. Update: Oct 31, 2018; Chief Editor: Carmen Cuffari.
3. Boles RG, Zaki EA, Lavenbarg T, et al. Are pediatric and adult-onset cyclic vomiting syndrome (CVS) biologically different conditions? Relationship of adult-onset CVS with the migraine and pediatric CVS-associated common mtDNA polymorphisms 16519T and 3010A. NeurogastroenterolMotil. 2009 Sep. 21(9):936-e72.
4. Venkatesan T, Zaki EA, Kumar N, Sengupta J, Ali M, Malik B, et al. Quantitative pedigree analysis and mitochondrial DNA sequence variants in adults with cyclic vomiting syndrome. BMC Gastroenterol. 2014 Oct 21. 14:181.
5. Zaki EA, Freilinger T, Klopstock T, et al. Two common mitochondrial DNA polymorphisms are highly associated with migraine headache and cyclic vomiting syndrome. Cephalalgia. 2009 Jul. 29(7):719-28.
6. Fleisher DR. The cyclic vomiting syndrome described. J PediatrGastroenterolNutr. 1995. 21 Suppl 1:S1-5.
7. Fleisher DR, Gornowicz B, Adams K, Burch R, Feldman EJ. Cyclic Vomiting Syndrome in 41 adults: the illness, the patients, and problems of management. BMC Med. 2005 Dec 21. 3:20.
8. Rashed H, Abell TL, Familoni BO, Cardoso S. Autonomic function in cyclic vomiting syndrome and classic migraine. Dig Dis Sci. 1999 Aug. 44(8 Suppl):74S-78S.
9. To J, Issenman RM, Kamath MV. Evaluation of neurocardiac signals in pediatric patients with cyclic vomiting syndrome through power spectral analysis of heart rate variability. J Pediatr. 1999 Sep. 135(3):363-6.
10. Khasawinah TA, Ramirez A, Berkenbosch JW, Tobias JD. Preliminary experience with dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome. Am J Ther. 2003 Jul-Aug. 10(4):303-7.
11. Chelimsky G, Madan S, Alshekhlee A, Heller E, McNeeley K, Chelimsky T. A comparison of dysautonomias comorbid with cyclic vomiting syndrome and with migraine. Gastroenterol Res Pract. 2009. 2009:701019.
12. Venkatesan T, Prieto T, Barboi A, Li B, Schroeder A, Hogan W. Autonomic nerve function in adults with cyclic vomiting syndrome: a prospective study. NeurogastroenterolMotil. 2010 Dec. 22(12):1303-7, e339.
13. Fleisher DR, Matar M. The cyclic vomiting syndrome: a report of 71 cases and literature review. J PediatrGastroenterolNutr. 1993 Nov. 17(4):361-9.
14. Withers GD, Silburn SR, Forbes DA. Precipitants and aetiology of cyclic vomiting syndrome. ActaPaediatr. 1998 Mar. 87(3):272-7.
15. Tache Y. Cyclic vomiting syndrome: the corticotropin-releasing-factor hypothesis. Dig Dis Sci. 1999 Aug. 44(8 Suppl):79S-86S.
16. Lee C, Sarna SK. Central regulation of gastric emptying of solid nutrient meals by corticotropin releasing factor. NeurogastroenterolMotil. 1997 Dec. 9(4):221-9.
17. Parker LA, Rock EM, Limebeer CL. Regulation of nausea and vomiting by cannabinoids. Br J Pharmacol. 2011 Aug. 163(7):1411-22.
18. Choukèr A, Kaufmann I, Kreth S, Hauer D, Feuerecker M, Thieme D. Motion sickness, stress and the endocannabinoid system. PLoS One. 2010. 5(5):e10752.
19. Erica A. Samuel, ArashBabaei, Anna Patel, Robert M. Siwiec, Mark Kern, ThangamVenkatesan, et al. Cyclic Vomiting Syndrome is Associated With Alterations of Brain Connectivity. Gastroenterology. May/2012. 142:S-552-S-553.
20. Li BU, Balint JP. Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a brain-gut disorder. AdvPediatr. 2000. 47:117-60.
21. Abu-Arafeh I, Russell G. Prevalence and clinical features of abdominal migraine compared with those of migraine headache. Arch Dis Child. 1995 May. 72(5):413-7.
22. Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. The incidence of cyclic vomiting syndrome in children: population-based study. Am J Gastroenterol. 2008 Apr. 103(4):991-5; quiz 996.
23. Hikita T, Kodama H, Ogita K, Kaneko S, Nakamoto N, Mimaki M. Cyclic Vomiting Syndrome in Infants and Children: A Clinical Follow-Up Study. Pediatr Neurol. 2016 Jan 7.
24. Venkatesan T, Tarbell S, Adams K, McKanry J, Barribeau T, Beckmann K, et al. A survey of emergency department use in patients with cyclic vomiting syndrome. BMC Emerg Med. 2010 Feb 24. 10:4.
25. Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. PediatrGastroenterolHepatolNutr. 2017 Mar. 20 (1):1-13.
26. [Guideline] Li BU, Lefevre F, Chelimsky GG, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J PediatrGastroenterolNutr. 2008 Sep. 47(3):379-93.
27. Pfau BT, Li BU, Murray RD, et al. Differentiating cyclic from chronic vomiting patterns in children: quantitative criteria and diagnostic implications. Pediatrics. 1996 Mar. 97(3):364-8.
28. Hoyt CS, Stickler GB. A study of 44 children with the syndrome of recurrent (cyclic) vomiting. Pediatr. 1960. 25:775-80.
29. Li BU. Cyclic vomiting: the pattern and syndrome paradigm. J PediatrGastroenterolNutr. 1995. 21 Suppl 1:S6-10.
30. Venkatasubramani N, Venkatesan T, Li BUK. Extreme Emesis: Cyclic Vomiting Syndrome. Practical Gastroenterology. September 2007. 31:21-34.
31. Allen JH, de Moore GM, Heddle R, Twartz JC. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut. 2004 Nov. 53(11):1566-70.
32. Donnino MW, Cocchi MN, Miller J, Fisher J. Cannabinoid hyperemesis: A case series. J Emerg Med. 2009 Sep 16.
33. Choung RS, Locke GR 3rd, Lee RM, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ. Cyclic vomiting syndrome and functional vomiting in adults: association with cannabinoid use in males. NeurogastroenterolMotil. 2012 Jan. 24(1):20-6, e1.
34. Simonetto DA, Oxentenko AS, Herman ML, Szostek JH. Cannabinoid hyperemesis: a case series of 98 patients. Mayo Clin Proc. 2012 Feb. 87(2):114-9.
35. Wallace EA, Andrews SE, Garmany CL, Jelley MJ. Cannabinoid hyperemesis syndrome: literature review and proposed diagnosis and treatment algorithm. South Med J. 2011 Sep. 104(9):659-64.
36. Li BU. Cyclic vomiting syndrome and abdominal migraine: periodic syndromes with gastrointestinal symptoms. IntSeminPediatrGastroenterolNutr. 2000. 9(3):1-8.
37. Olson AD, Li BU. The diagnostic evaluation of children with cyclic vomiting: A cost-effectiveness assessment. Pediatr. 2002. 141:724-8.
38. Forbes D, Withers G. Prophylactic therapy in cyclic vomiting syndrome. J PediatrGastroenterolNutr. 1995. 21 Suppl 1:S57-9.
39. Lee LY, Abbott L, Mahlangu B, Moodie SJ, Anderson S. The management of cyclic vomiting syndrome: a systematic review. Eur J GastroenterolHepatol. 2012 Sep. 24(9):1001-6.
40. Hejazi RA, McCallum RW. Cyclic vomiting syndrome: treatment options. Exp Brain Res. 2014 Aug. 232(8):2549-52.
41. Moses J, Keilman A, Worley S, Radhakrishnan K, Rothner AD, Parikh S. Approach to the diagnosis and treatment of cyclic vomiting syndrome: a large single-center experience with 106 patients. Pediatr Neurol. 2014 Jun. 50(6):569-73.
42. Ozdemir HH, Bulut S, Berilgen MS, Kapan O, Balduz M, Demir CF. Resistant cyclic vomiting syndrome successfully responding to chlorpromazine. ActaMedica (Hradec Kralove). 2014. 57(1):28-9.
43. Boles RG. High degree of efficacy in the treatment of cyclic vomiting syndrome with combined co-enzyme Q10, L-carnitine and amitriptyline, a case series. BMC Neurol. 2011 Aug 16. 11:102.
44. Kumar N, Bashar Q, Reddy N, Sengupta J, Ananthakrishnan A, Schroeder A. Cyclic Vomiting Syndrome (CVS): is there a difference based on onset of symptoms – pediatric versus adult?.BMC Gastroenterol. 2012 May 28. 12(1):52.
45. Calhoun AH, Pruitt AP. Injectable sumatriptan for cyclic vomiting syndrome in adults: a case series. Headache. 2014 Oct. 54(9):1526-30.
46. King T, Gardell LR, Wang R, Vardanyan A, Ossipov MH, Malan TP Jr. Role of NK-1 neurotransmission in opioid-induced hyperalgesia. Pain. 2005 Aug. 116(3):276-88.
47. Tarbell SE, Li BU. Anxiety Measures Predict Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents with Cyclic Vomiting Syndrome. J Pediatr. 2015 Sep. 167 (3):633-638.e1.
48. Badihian N, Saneian H, Badihian S, Yaghini O. Prophylactic Therapy of Cyclic Vomiting Syndrome in Children: Comparison of Amitriptyline and Cyproheptadine: A Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol. 2018 Jan. 113 (1):135-140.
49. Taranukha T, Charan Suresh Kumar V, Seamon A, Sahr N, Szabo A, Venkatesan T. Depression, young age, chronic marijuana use, and interepisodic symptoms predict psychological distress in patients with cyclic vomiting syndrome. NeurogastroenterolMotil. 2018 Apr. 30 (4):e13245.
