Брой 4/2007
М. Петрова,
Д. Николовска
Клиника по гастроэнтерология, МИ МВР
Въпреки че в по-голямата част от случайте хепатотропните вируси (HAV, HBV, HCV) са причина за вирусния хепатит, редица други вируси могат да предизвикат чернодробно увреждане. При тях хепатитът може да е проява на системно заболябане (например херпесните вируси) или черният дроб да е основен засегнат орган (напр. някои случаи на жълта треска, Ebola virus и др-)-1
Вирусите от голямото семейстбо Herpesviridiae, които могат да предизвикат хепатит са цитомегаловирусът (CMV или човешки херпесвирус 5HHV5), вирусът Epstein-Barr (EBV или HHV4), херпес-симплекс вирус 1 (HSV или HHV1), варицелазостер вирус (VZV или HHV3) и човешки херпесвирус 6 (HHV6). Всички те са ДНК вируси, с размери 150 до 250 пт. Характерно за всички представители на тази група е разбитието на доживотната латентна инфекция след първичната и възникващите спонтанните реактивации.
Като цяло за развитието на хепатита при херпесната инфекция дълго се е предполагал директен цитопатичен ефект. Но при много от тях е установен характерен тропизъм (напр. лимфотропния EBV или епителотропните VZV, HSV1). От
друга страна хепатоцитите не се оказват таргет за херпесните вируси, поради което развитието на хепатит не е типично за тези инфекции. Тежестта на клиничната картина на хепатита се определи от типа на инфекцията (първична, реактивирана, латентна, хронична) и от имунния статус на пациента. При имунодепримирани пациенти се разбиба тежък, дори 6внякои случаи фулминантен хепатит2, докато при имунокомпетентни пациенти чернодробната болест има лек и обикновено самоограничаващ се характер.
HSV-свързан хепатит
Инфекцията с херпесните вируси симплекс (1 и 2) е широко разпространена, като се предполага, че честотата й достига съответно 90% и 60 %. Чернодробно засягане, проявено като хепатит не е обичайна манифестация и в случайте, когато възниква при имунокомпетентни пациенти, има лека изява и спонтанна резолюция. При по-малко от 1/5 от пациентите с генитален херпес се очаква леко повишение на чернодробните ензими (АСАТ и АЛАТ), които най-често се нормализират в рамките на две седмици.36 Тази диагноза може да остане неразпозната поради неспецифичната изява (маркантна хипертрансаминаземия, при липса на иктер) и отсъствието на типичните кожни белези.4 При деца с компрометиран клетъчен имунитет HSV може да стане причина за тежка, фулминантно протичаща чернодробна недостатъчност, с левкопения и тромбоцитопения.53 Описани са случаи на фулминантен хепатит с лоша прогноза и при имунокомпетентни пациенти, при които имуносупресията улеснява реактивацията на HSV. Рискът е по-висок при трансплантирани пациенти. Описани са и случаи при жени в трети триместър на бременността. Липсата на характерни кожни ерупции може да забаби диагнозата и началото на антибирусното лечение.6’7в Досега не е известно този вид хепатит да еволюира в хроничен. Клиничната картина при имунодепримирани пациенти включва: фебрилитет, гадене, повръщане, коремна болка, левкопения с тромбоцитопения, значително повишение на трансаминазите.
Диагнозата се потвърждава с чернодробна биопсия и идентификация на вируса на фона на центрилобуларни некрози с минимална портална експанзия. За визуализирането им се използват и характерни оцветявания, имунохистохимия и молекулярни техники.3 Макар че е описана резистентност на Ацикловир, този медикамент остава средство на избор, като в тежките случаи се прилага парентерално.9
VZV-свързан хепатит
Чернодробно засягане се наблюдава рядко при VZV-инфекция. в побечето случи повишението на трансаминазите при първична инфекция е минимално и самоограничаващо се. Feldman и сътр. докладват за хепатит (АЛАТ > 100 U/I) само 6 3,4% от случайте с варицела при подрастващи, като в рамките на един месец настъпва нормализиране.10
Има единични съобщения в литературата за VZV-xenamum при имуносупресирани пациенти (трансплантирани, СПИН или с онкохематологични заболявания), проявяващ се с коремна болка, типични кожни ерупции и висока смъртност.11 Характерните кожни и лигавични обриви улесняват диагнозата, а идентификацията на вирусни включ6ания и PCR 6 чернодробната биопсия могат да я потвърдят. в диференциалната диагноза при пациенти с чернодробно увреждане и варицела стой синдрома на Reye (повръщане, нарушения 6 съзнанието, повишение на трансаминазите, хиперамониемия, хипергликемия), който може да бъде провокиран от прием на аспирин.12
CMV-свързан хепатит
Инфекцията с CMV е честа и около 70 % от възрастните са серопозитивни. При първична инфекция често се развива мононуклеоза, като наличието на леко изразено повишение на трансаминазите е често, но има самоограничаващ се ход при имунокомпетентни пациенти. Обичайната клинична картина у възрастни се характеризира с персистиращ фебрилитет, лимфомоноцитоза и хепатит. Описани са и случаи на холестатичен хепатит и грануломатозен хепатит, свързани с CMV.13
При имуносупресирани пациенти CMV-инфекция има значително по-голяма смъртност, особено при трансплантирани. При тях чернодробното увреждане се проявява в рамките на системното заболяване.14 Диагнозата е трудна поради нехарактерните клинични признаци, а чернодробната биопсия е наложителна. Средство на избор при
тези случаи е Ganciclovir. вродена инфекция с CMV се наблюдава при около 1 % от недоносените (проявена с хепатит, хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура и неврологични усложнения).15
HHVe-свързан хепатит
HHV6 има универсално разпространение (> 95 % от възрастните) и подобно на останалите херпесни вируси се характеризира с развитие на латентна инфекция. Известни са два подварианта на този вирус (съответно А и в), като вариант в се среща предимно при имунодепримирани пациенти.16 Острата инфекция се демонстрира с roseola infantum (макулопапулозен екзантем, фебрилитет), а развитието на хепатит е рядко усложнение.
Нагта и сътр. докладват за 15 случая на фулминатен неА-неЕ хепатит, при което установяват 12/15 случая на пърбична инфекция с HVH6.17 За диагнозата има разработен тест (специфични анти-lgM), но все още липсват диагностични критерии. При имунокомпетентни пациенти инфекцията е самоограничаваща се и обикновено не изисква терапия. все още във фаза на проучвания е терапевтичният подход при имуносупресирани.
Epstein-Barr бирусен хепатит
Вирусът Epstein-Barr (EBV) е открит през 1964 г. от Epstein, Achong и Barr, чрез електронна микроскопия на клетъчна култура от тъкан от Бъркитов лимфом. През 196в г. е установено, че EBV е етиологичния агент на хетерофилно-позитивната инфекциозна мононуклеоза. През 70-те години EBV DNA е установена в тъкан на пациенти с назофарингеален карцином, а по-късно е намерена асоциативна връзка с Неходжкиновите лимфоми и оралната левкоплакия при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност. Оттогава EBV DNA е откривана в малигнени тъкани от други органни локализации, включително Т-клетъчни лимфоми и Ходжкинови лимфоми.1в
EBV принадлежи към Gammaherpesviridae семейство и е повсеместно разпространен. Повече от 90% от възрастните са серопозитивни. EBV е лимфотропен вирус, с характерна латентна инфекция. Най-често първичната инфекция с EBV се проявява като инфекциозна мононуклеоза („kissing disease“) фебрилитет, ангина, цервикален лимфаденит, периферна лимфомоноцитоза с наличие на атипични лимфоцити и повишение на серумните трансаминази. Обикновено клиниката отшумява спонтанно за 3-4 седмици и не изисква друго лечение, освен поддържащо. В много случаи първичната инфекция е безсимптомна. Хепатитът е обичайна проява на инфекциозната мононуклеоза, като около 90% от пациентите имат умерено повишение на трансаминазите (около 3 пъти над референтната стойност) и в около 10% от случайте хипербилирубинемия.19
Тежък хепатит е рядкост при първична EBV инфекция с добър имунитет, но в литературата са описани случаи на фулминантен хепатuт („фатална ИМ“) и при имунокомпетентни индивиди. При половината случаи на фатална ИМ, причина за смъртта е чернодробна недостатъчност.20 Макар и спорадично явяващо се при имунокомпетентни индивиди, клинично сигнификантна EBVинфекция, предизвикала чернодробно увреждане се наблюдава предимно при състояния на нарушен имунитет.
Диагнозата на EBVхепатит в хода на инфекциозна мононуклеоза не е трудна, особено при наличие на типичните изменения 6 периферната кръв и серологичните тестове. Описан е синдром на хронична активна EBV инфекция, предимно в азиатски пациенти, при който повече от три месеца след литичната инфекция персистират високи титри на антитела в серума. Налице са данни за органно засягане (вкл. персистиращ хепатит).
