Хепатит, свързан с вируси от херпесната трупа

Брой 4/2007

М. Петрова,
Д. Николовска
Клиника по гастроэнтерология, МИ МВР

Въпреки че в по-голямата част от случайте хепатотропните вируси (HAV, HBV, HCV) са причина за вирусния хепатит, редица други вируси могат да предизвикат чернодробно увреждане. При тях хепатитът може да е проява на системно заболябане (например херпесните виру­си) или черният дроб да е основен засегнат орган (напр. някои случаи на жълта треска, Ebola virus и др-)-1

Вирусите от голямото семейстбо Herpesviridiae, които могат да предизвикат хепатит са цитомегаловирусът (CMV или човешки херпесвирус 5HHV5), вирусът Epstein-Barr (EBV или HHV4), херпес-симплекс вирус 1 (HSV или HHV1), варицелазостер вирус (VZV или HHV3) и човешки херпес­вирус 6 (HHV6). Всички те са ДНК вируси, с разме­ри 150 до 250 пт. Характерно за всички предста­вители на тази група е разбитието на доживотната латентна инфекция след първичната и възникващите спонтанните реактивации.

Като цяло за развитието на хепатита при херпесната инфекция дълго се е предполагал директен цитопатичен ефект. Но при много от тях е установен характерен тропизъм (напр. лимфотропния EBV или епителотропните VZV, HSV1). От
друга страна хепатоцитите не се оказват таргет за херпесните вируси, поради което развити­ето на хепатит не е типично за тези инфекции. Тежестта на клиничната картина на хепатита се определи от типа на инфекцията (първична, реактивирана, латентна, хронична) и от имунния ста­тус на пациента. При имунодепримирани пациен­ти се разбиба тежък, дори 6внякои случаи фулминантен хепатит2, докато при имунокомпетентни пациенти чернодробната болест има лек и обикновено самоограничаващ се характер.

HSV-свързан хепатит
Инфекцията с херпесните вируси симплекс (1 и 2) е широко разпространена, като се предполага, че честотата й достига съответно 90% и 60 %. Чернодробно засягане, проявено като хепа­тит не е обичайна манифестация и в случайте, когато възниква при имунокомпетентни пациен­ти, има лека изява и спонтанна резолюция. При по-малко от 1/5 от пациентите с генитален херпес се очаква леко повишение на чернодробните ензими (АСАТ и АЛАТ), които най-често се нормализират в рамките на две седмици.36 Тази диагноза може да остане неразпозната поради неспецифичната изява (маркантна хипертрансаминаземия, при липса на иктер) и отсъствието на типичните кожни белези.4 При деца с компрометиран клетъчен имунитет HSV може да стане при­чина за тежка, фулминантно протичаща чернодробна недостатъчност, с левкопения и тромбоцитопения.53 Описани са случаи на фулминантен хепатит с лоша прогноза и при иму­нокомпетентни паци­енти, при които имуносупресията улеснява реактивацията на HSV. Рискът е по-висок при трансплантирани пациенти. Описани са и случаи при жени в трети триместър на бременността. Липсата на характерни кожни ерупции може да забаби диагнозата и началото на антибирусното лечение.6’7в Досега не е известно този вид хепатит да еволюира в хроничен. Клиничната картина при имунодепримирани пациенти включва: фебрилитет, гадене, повръщане, коремна болка, левкопения с тромбоцитопения, значително повишение на трансаминазите.

Диагнозата се потвърждава с чернодробна биоп­сия и идентификация на вируса на фона на центрилобуларни некрози с минимална портална експанзия. За визуализирането им се използват и характерни оцветявания, имунохистохимия и молекулярни техники.3 Макар че е описана резистентност на Ацикловир, този медикамент остава средство на избор, като в тежките случаи се прилага парентерално.9

VZV-свързан хепатит
Чернодробно засягане се наблюдава рядко при VZV-инфекция. в побечето случи повишението на трансаминазите при първична инфекция е минимално и самоограничаващо се. Feldman и сътр. докладват за хепатит (АЛАТ > 100 U/I) само 6 3,4% от случайте с варицела при подрастващи, като в рамките на един месец настъпва нормализиране.10
Има единични съобщения в литературата за VZV-xenamum при имуносупресирани пациенти (трансплантирани, СПИН или с онкохематологични заболявания), проявяващ се с коремна бол­ка, типични кожни ерупции и висока смъртност.11 Характерните кожни и лигавични обриви улесняват диагнозата, а идентификацията на вирусни включ6ания и PCR 6 чернодробната биоп­сия могат да я потвърдят. в диференциалната диагноза при пациенти с чернодробно увреждане и варицела стой синдрома на Reye (повръщане, нарушения 6 съзнанието, повишение на трансами­назите, хиперамониемия, хипергликемия), който може да бъде провокиран от прием на аспирин.12

CMV-свързан хепатит
Инфекцията с CMV е честа и около 70 % от възрастните са серопозитивни. При първична инфек­ция често се развива мононуклеоза, като наличието на леко изразено повишение на трансами­назите е често, но има самоограничаващ се ход при имунокомпетентни пациенти. Обичайната клинична картина у възрастни се характеризира с персистиращ фебрилитет, лимфомоноцитоза и хепатит. Описани са и случаи на холестатичен хепатит и грануломатозен хепатит, свързани с CMV.13
При имуносупресирани пациенти CMV-инфекция има значително по-голяма смъртност, особено при трансплантирани. При тях чернодробното увреждане се проявява в рамките на системното заболяване.14 Диагнозата е трудна поради нехарактерните клинични признаци, а чернодробната биопсия е наложителна. Средство на избор при
тези случаи е Ganciclovir. вродена инфекция с CMV се наблюдава при около 1 % от недоносените (проявена с хепатит, хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура и неврологични усложнения).15

HHVe-свързан хепатит
HHV6 има универсално разпространение (> 95 % от възрастните) и подобно на останалите херпесни вируси се характеризира с развитие на латентна инфекция. Известни са два подварианта на този вирус (съответно А и в), като вари­ант в се среща предимно при имунодепримирани пациенти.16 Острата инфекция се демонстрира с roseola infantum (макулопапулозен екзантем, фебрилитет), а развитието на хепатит е рядко усложнение.

Нагта и сътр. докладват за 15 случая на фулминатен неА-неЕ хепатит, при което установяват 12/15 случая на пърбична инфекция с HVH6.17 За диагнозата има разработен тест (специфични анти-lgM), но все още липсват диагностични кри­терии. При имунокомпетентни пациенти инфек­цията е самоограничаваща се и обикновено не изисква терапия. все още във фаза на проучвания е терапевтичният подход при имуносупресирани.

Epstein-Barr бирусен хепатит
Вирусът Epstein-Barr (EBV) е открит през 1964 г. от Epstein, Achong и Barr, чрез електронна микроскопия на клетъчна култура от тъкан от Бъркитов лимфом. През 196в г. е установено, че EBV е етиологичния агент на хетерофилно-позитивната инфекциозна мононуклеоза. През 70-те години EBV DNA е установена в тъкан на паци­енти с назофарингеален карцином, а по-късно е намерена асоциативна връзка с Неходжкиновите лимфоми и оралната левкоплакия при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност. Оттогава EBV DNA е откривана в малигнени тъкани от други органни локализации, включително Т-клетъчни лимфоми и Ходжкинови лим­фоми.1в

EBV принадлежи към Gammaherpesviridae семейс­тво и е повсеместно разпространен. Повече от 90% от възрастните са серопозитивни. EBV е лимфотропен вирус, с характерна латент­на инфекция. Най-често първичната инфекция с EBV се проявява като инфекциозна мононуклео­за („kissing disease“) фебрилитет, ангина, цервикален лимфаденит, периферна лимфомоноцитоза с наличие на атипични лимфоцити и повише­ние на серумните трансаминази. Обикновено клиниката отшумява спонтанно за 3-4 седмици и не изисква друго лечение, освен поддържащо. В мно­го случаи първичната инфекция е безсимптомна. Хепатитът е обичайна проява на инфекциозната мононуклеоза, като около 90% от пациентите имат умерено повишение на трансаминазите (около 3 пъти над референтната стойност) и в около 10% от случайте хипербилирубинемия.19
Тежък хепатит е рядкост при първична EBV инфекция с добър имунитет, но в литерату­рата са описани случаи на фулминантен хепатuт („фатална ИМ“) и при имунокомпетентни индивиди. При половината случаи на фатална ИМ, причина за смъртта е чернодробна недостатъчност.20 Макар и спорадично явяващо се при имунокомпетен­тни индивиди, клинично сигнификантна EBVинфекция, предизвикала чернодробно увреждане се наблюдава предимно при състояния на нару­шен имунитет.

Диагнозата на EBVхепатит в хода на инфекциозна мононуклеоза не е трудна, особено при наличие на типичните изменения 6 периферната кръв и серологичните тестове. Описан е синдром на хронична активна EBV инфекция, пре­димно в азиатски пациенти, при който повече от три месеца след литичната инфекция персистират високи титри на антитела в серума. Налице са данни за органно засягане (вкл. персистиращ хепатит).