Брой 6/2010
Д-р Развигор Дърленски, Доц. д-р Жана Казанджиева, дм
Катедра по кожни и венерически болести, Медицински факултет, Медицински университет – София
Стремежът на човека към красота датира от древността. Затова и историята на козметиката неизменно съпътства историческото развитие на човечеството. Определението на козметично средство, дадено от Берова, обхваща всички методи и средства, които се използват за подобрят и /или възстановят добрия външен вид, аромат и благосъстоянието на човешкото тяло [1]. Създаването на нов козметичен продукт е дълъг процес, който представлява и сериозен индустриален отрасъл.
В исторически план са намерени пигменти, използвани като грим на възраст повече от 10 000 години [2]. В цивилизациите на Египет, Рим и Древна Гърция козметиката имала важна роля, доказателство за което са множеството фрески, скулптури и други произведения на изкуството. В Средновековието истинско изкуство представлявало постигането на блед оттенък на лицето. По-късно през ХХ век козметиката символизира еманципацията на жените и се превръща в средство за изразяване и индивидуализъм.
За първи път писмено доказателство за нежелани кожни реакции намираме в труда на Criton от V в. пр. Хр. Той посвещава една от четирите части на книгата си за козметика на нежеланите ефекти на козметичните средства върху кожата [1].
Кой е изложен на риск от нежелани реакции към козметика?
Козметичните средства се използват широко в ежедневието. Установено е, че в индустриализираните страни човек употребява средно 7 различни козметични продукти дневно [1, 3]. Следователно всеки, теоретично и практически, е изложен на риск от развитие на алергия към козметични продукти. Епидемиологични проучвания показват, че 23% от жените и 13.8% от мъжете са изпитвали през живота си нежелана реакция към козметика [4].
Днес козметиката е основен сектор в икономиката, като пазарът на козметични средства възлиза на 150 милиона долара в САЩ и на около 15 милиона евро в Европа [2, 3]. Ето защо и проблемът за алергичните кожни реакции към козметика е от съществено социално и икономическо значение.
Съществен е и делът на нежелани реакции сред хората, които професионално се занимават с козметика. Matsunaga определя para-phenylenediamine, ammonium thioglycolate, para-toluylenediamine, para-aminophenol, ortho-aminophenol, quinoline yellow SS, nickel sulfate, cobalt, thiomersal и procaine hydrochloride като най-честите контактни алергени сред козметиците [5]. Тези резултати се потвърждават и от наши проучвания сред професионални козметици в България [6]. Рискови фактори за развитието на дерматит при тази професионална група са положителната фамилна анамнеза за атопия, както и продължителният контакт с вода, който нарушава защитната водно-липидна мантия на кожата. Най-честата клинична проява е дерматитът на ръцете, като избягването на честия контакт с вода, например употребата на защитни ръкавици, води до значително подобрение на дерматологичното заболяване [7]. В тази връзка общопрактикуващият лекар трябва да има предвид козметичните средства като етиологичен агент за дерматит на ръцете сред професионалните групи, ангажирани в производството и приложението на козметика.
Клинична картина на нежеланите реакции към козметика
Кожата отговаря с разнообразни реакции към прилаганите козметични средства. Клиничният спектър на кожната реактивност към козметичните средства е представен на Фигура 1.
Контактният дерматит (КД) е най-често наблюдаваната нежелана кожна реакция към козметиката. Могат да бъдат ангажирани различни части от тялото, най-често – мястото на директния контакт с алергена. Изключение правят някои особени клинични форми на КД, а именно:
– “airborne” дерматит – при тази форма алергенът е в атмосферата в прахообразна или спрей форма (дезодоранти, пудри, парфюми), откъдето попада върху кожата. Ангажират се кожните зони, които са в контакт с атмосферата, като най-често изложени са клепачите, врата, бузите, Ангажирането на ретроаурикуларните и субмандибуларните зони е в помощ на диференциалната диагноза с фотоиндуцираните реакции.
Дерматит на клепачите наблюдавахме при наш пациент, който реагира положително (Фигура 2) към два парфюма, които е прилагал в спрей форма върху дрехите си, а не директно върху кожата.
– конубиален (консортен) дерматит, при който се наблюдава трансфер на алергена при директен контакт с партньор на пациента. Често това се среща при пациенти, свръхчувствителни към аромати, които реагират към парфюмите на свои партньори.
Алергени в козметиката
Най-честите източници на алергия към козметика са продукти за хигиена на кожата (кремове, почистващи лосиони и тоници, фотозащитни продукти), следвани от парфюми и дезодоранти, козметика за коса (лакове, бои, оцветители), измиващи средства (сапуни, душгелове), грим, продукт за бръснене и най-рядко – лакове за нокти [2, 3]. Не винаги връзката с конкретен козметичен продукт е очевидна. Така например алергията към акрилати и смоли, използвани в различна козметика за нокти (лакове, лакочистители, лепила за изкуствени нокти) се проявява като дерматит на клепачите и врата, а не по кожата на пръстите на ръцете. Алергичната екзема, причинена от para-phenylediamine (PPD), най-честият алерген в боите за коса се локализира най-вече в ретроаурикуларните зони, челото и врата на болните, а не в областта на капилицума (мястото на контакт с алергена). Това се дължи на различната кожна пенетрация на алергена, както и на имунологични разлики между окосмената и неокосмената част на главата.
Не са редки случаите на контактна уртикария към PPD, която може да протича съвместно с контактната сенсибилизация от IV тип (клетъчно-медиирана свръхчувствителност). Такъв е демонстрираният случай на Фигура 3 на пациентка на 32 години, която получава едем и еритем на клепачите 30 минути след боядисване на косата. Епикутанното алергологично тестуване демонстрира силно положителна реакция към PPD, както и към сходния по химически състав алерген N-isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine (Фигура 4). Кръстосаната реактивност е феномен от съществено значение и за общата практика, тъй като пациентът трябва да избягва контакт не само с алергена, но и с кръстосанореагиращите субстанции. В случая с PPD това са пара-субституираните вещества с бензеново ядро, каквото имат парааминобензоената киселина, сулфонамидите, сулфанилурейните препарати, бензокаинът и др. Алергия към PPD e и най-честата причина за контактен дерматит след временни татуировки (Фигура 5), тъй като веществото се съдържа в пигмента, използван за татуажа.
Сред най-честите алергени в козметиката са ароматите. В козметичната индустрия се използват повече от 2500 различни парфюмни композиции, а едва 100 от тях са с познат алергенен потенциал [8]. Най-честите контактни алергени сред ароматите са tree moss, Lyral®, oak moss, hydroxycitronellal, isoeugenol, cinnamic aldehyde и farnesol [9]. Това са само част от 26-те парфюмни композиции, които задължително трябва да се описват на етикетите на козметичните средства, съобразно директива 2003/15/EC на Европейския парламент. Важно е да се знае, че аромати се съдържат дори и в т. нар. “натурална” козметика, както и в продукти без аромат – като вещества, маскиращи неприятния мирис на някои от козметичните съставки. В “натуралните” козметични продукти понякога се съдържа прополис – биологичен продукт с полезни качества, но с висок алергенен потенциал.
Консервантите са източник на алергични кожни реакции. Парабените, често избягвани от потребителите, са всъщност безопасни за хора с ненарушена цялост на кожата. Съществува т. нар. “парабен” парадокс, а именно – висок дял на алергичните реакции към тези вещества само сред пациенти с нарушена кожна бариера, както и при тези с улкуси на долните подбедрици, а нисък – сред здравите потребители на козметика.
Най-честите алергени сред консервантите в козметиката са methyldibromoglutaronitrile и thiomersal. По-рядко се наблюдават реакции към methylchloroisothiazolinone/ methylisothiazolinone (Kathon CG), Bronopol, Germall II, triethanolamine, Germall 115, DMDM hydantoin, Grotan BK, sodium-2-pyridinethiol-1-oxide, clioquinol, Quaternium 15 и dimethylaminopropylamine. Многообразието на консерванти налага задължителна консултация с дерматоалерголог при съмнение за такава алергия.
Диагностика на алергичните реакции към козметични средства
Епикутанното (пач) алергологично тестуване, въведено през 1895 г. от немския дерматолог Josef Jadassohn, днес се приема за “златен стандарт” при диагностицирането на контактната свръхчувствителност от забавен тип към козметика. Процедурата се състои в приложение на стандартизирани алергени на гърба на пациента, които престояват 48 часа, а реакцията се отчита в зависимост от еритема, инфилтрация, появата на папули и везикули на мястото на приложение на алергена.
Тестуването се осъществява след провеждане на дерматоалергологична консултация. От значение за общопрактикуващия лекар е да знае, че пациентът не трябва да е провеждал системно имуносупресиращо (кортикостероиди, метотрексат, азатиоприн и др.) и имуномодулиращо лечение поне месец преди тестуването. Излагането на УВ-лъчение на тестзоната, приложението на локални имуносупресори/модулатори 3 седмици преди тестуването, както и наличието на активен кожен обрив по време на процедурата са контраиндикации за провеждането ú. В случаите, при които подозираме фотоалергична реакция, се провежда фотоепикутанно тестуване, което не е обект на настоящия материал.
При съмнение за контактна уртикариална реакция се налага ранно отчитане –20 минути след приложението на алергена, което може да бъде оклузивно (в алуминиева камера, прикрепена към кожата с хипоалергичен пластир), отворено (без покритие) или полуотворено (покриване на алергена 30 минути след директното му нанасяне на кожата).
Тестуването с материали (козметика) на пациента е от съществена важност при изграждането на диагнозата. Произволното приложение на козметични средства върху кожата на пациента води до грешки, свързани с фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. Така например продукти, които трябва да се отмиват след нанасянето им (сапуни, душгелове, пяна за бръснене, паста за зъби), не се нанасят директно, а разредени – в подходяща за всеки тип продукт концентрация и носител (вехикулум). Тестуването с неразреден продукт може да доведе до локална иритативна реакция (реакция на дразнене), която да бъде отчетена като положителна, без реално пациентът да е алергичен към съответния продукт.
В случаите на съмнителна и несигурна причинноследствена връзка между положителната епикутанна реакция и екземата при пациента се налага провеждане на т. нар. отворен тест на многократно прилагане на продукта или repeated open application test (ROAT). При този метод пациентът сам нанася продукта два пъти дневно на кожата на средната трета на воларната повърхност на предмишницата в продължение на 10 до 14 дни. Появата на екземна реакция на тестзоната доказва причинноследствената връзка.
Заключение
Клиничната изява на алергичните и неалергични нежелани реакции на кожата към козметика е многообразна. Затова и познаването на спектъра на кожните прояви на нетолерантност към козметични средства е от съществена важност не само за дерматолога, но и за общопрактикуващия лекар. Изграждането на диагнозата е сложен и многоетапен процес, който изисква включването както на първичната, така и на високо-специализираната здравна помощ на дерматоалерголога. Подвеждането на своевременна консултация и елиминирането на контакта с вероятния алерген, подобрява състоянието и качеството на живот на пациента.
Резюме
В ежедневието си всеки човек използва много козметични средства. Ежегодно за разработването, произвеждането и разпространението на козметика се влагат милиони евро. Козметичната индустрия създава много нови молекули, които навлизат в употреба. Въпреки провеждането на множество тестове за безопасност нежеланите реакции на кожата към приложение на козметични средства са често срещани в практиката.
Настоящата статия обсъжда клиничните аспекти на нежеланите реакции на кожата към козметични средства. Акцентира се на новите алергени, които са сред причинителите на контактен дерматит към козметика – консерванти, емулгатори, аромати, пигменти и други. Методите за диагностика са разгледани в практически аспект, като се акцентира на епикутанното тестуване като златен стандарт за диагностициране на алергията към козметика. Описани са клинични случаи, които обогатяват представата на общопрактикуващия лекар за алергичните реакции към козметични средства.
Библиография
1 Берова Н: Алергични реакции към козметични средства. София, България, Медицина и физкултура, 1970.
2 Pons-Guiraud A, Vigan M: Allergies and cosmetics Paris, Fance, Expansion Scientifique Francaise, 2004.
3 Pons-Guiraud A: Skin testing with cosmetics brought in by patients. Ann Dermatol Venereol 2009;136:596-599.
4 Orton DI, Wilkinson JD: Cosmetic allergy: Incidence, diagnosis, and management. Am J Clin Dermatol 2004;5:327-337.
5 Matsunaga K, Hosokawa K, Suzuki M, Arima Y, Hayakawa R: Occupational allergic contact dermatitis in beauticians. Contact Dermatitis 1988;18:94-96.
6 Darlenski R, Vukov M, Tsankov N: Irritatant threshold and contact hypersensitivity in professional cosmeticians. Journal of clinical medicine 2009;2:28-35.
7 Uter W, Pfahlberg A, Gefeller O, Schwanitz HJ: Preventing skin damage in beauticians. Gesundheitswesen 2001;63 Suppl 1:S32-34.
8 Johansen JD: Fragrance contact allergy: A clinical review. Am J Clin Dermatol 2003;4:789-798.
9 Schnuch A, Uter W, Geier J, Lessmann H, Frosch PJ: Sensitization to 26 fragrances to be labelled according to current european regulation. Results of the ivdk and review of the literature. Contact Dermatitis 2007;57:1-10.
