Атопичен дерматит – патогенеза, клиника и терапия. Грижи за кожата

Брой 11/2008

Д-р Д. Грозева, Д-р Д. Господинов, д.м.
Клиника по дерматология и венерология, МУ Плевен

Атопията е често срещано състояние. То може да се определи като фамилна свръхчувствителност на кожата и мукозата към различни вещества от средата, асоциирана с повишена продукция на 1дЕ и/или с променена фармакологична реактивност.
Атопичният дерматит (атопична екзема) е дерматоза, която се развива при пациенти с атопия. Обикновено започва 6 детството като хронично и силно сърбящо заболяване с типич­на клинична картина, варираща в зависимост от възрастта.
Честотата на АД е между 5 и 10 % от популацията на Западна Европа. заболяването е фамилно с полигенетично унаследяване. Идентифицирани са множество суспектни генни локуси, отговорни за заболяването. Специфично е това, че един член на семейството може да има алергичен ринит без кожни прояви, докато друг може да има само АД. волните с АД съставляват около 0,в-1,0% от българската популация и между 7 и 15 % 6 популационни проучвания 6 Скандинавия и Германия. Някои международни проучвания от 1939 г. до 1964 г. дават данни за честотата на екземата (не задължително атопична) в извадки от общата популация, варираща от 1,1 % до 3,1 %. Като цяло честотата е по-висока в Австралия и Северна Европа и по-ниска в Азия и в Централна и Източна Европа, където се намира България.
Клиничните прояви на АД варират с възрастта и могат да се разделят на три групи. в кърмаческа възраст първите екзематозни лезии обикно­вено се явяват по бузите и скалпа. Разчесването, което место започва няколко седмици по-късно, причинява крустозни ерозии. в по-късна детска възраст лезиите засягат гънките, тила и дорзалните повърхности на крайниците. В пубертета лихенифицираните плаки ангажират гънките, главата, врата. Във всички възрасти има сърбеж през деня, който се засилва през нощта, причи­нява безсъние и постепенно влошава качеството на живот на пациентите.

Клиничните прояви на АД могат да се разделят на главни и второстепенни (тавл. 1). Ако пациентът има 3 главни и 3 второстепенни критерия е много вероятно да има АД.

Отличителни признаци на АД е хроничната форма на кожно възпаление, нарушаването на епидермалната вариерна функция, която е най-засегната при сухата кожа и 1дЕ-медиираната сенсивилизация към храни и алергени на околната среда. Хистологичните велези на острите екзе­матозни лезии са интерцелуларен едем (спонгиоза) и проминиращ периваскуларен инфилтрат от лимфоцити, моноцитни макрофаги, дендритни клетки и малко еозинофили в дермата. в подострите и хронични лихенифицирани и екскориирани плаки, епидермисът е задевелен и неговият най-горен слой е хипертрофирал. Лансират се две хипотези, отнасящи се до механизма на възникване на АД. Едната хипотеза твърди, че първичният дефект се състои в имунологично смущение, което причинява lgE-медиирана сен­сивилизация с нарушена епидермална вариер­на функция, което в последствие води до локално възпаление. Другата хипотеза твърди, че дефект в самите епителни клетки води до бариерна дисфункция, а имунологичните аспекти са вторичен признак.

Тавлица 1. Критерии за диагностика на АД.

Главни критерии

Второстепенни признаци

♦ сърбеж
♦ типичен дерматит (по лицето при деца, в гънките при подрастващи, по ръцете и тила при възрастни)
♦ хроничен или хронично-рецидивиращ ход
♦ фамилна история за атопия или атопичен терен при самото лице
♦ жълти кори по скалпа
♦ суха кожа с ихтиоза
♦ фина суха коса
♦ повишени серумни нива на IgE; lg Е — медиирани кожни реакции
♦ предиспозиция към кожни инфекции (S. aureus, HHV, HPV, заразни молуски)
♦ ювенилна плантарна дерматоза
♦ хейлит
♦ латерално изтъняване и разреждане на веждите (симптом на Hertoghe)
♦ периорвитална хиперпигментация, изразена вледост на лицето или еритем
♦ вял дермографизъм
♦ засилен сърбеж и изпотяване
♦ екзацервации на заболяването, във връзка с емоционалното със­тояние
♦ непоносимост към мастни разтворители
♦ хранителна алергия и др.

При АД се навлюдава супресия на вродената имунна система на кожата от инфламаторната микросреда на заболяването и това овяснява колонизацията на кожата от S. aureus в повече от 90% от пациентите с АД. Това имено допринася за алергичната сенсивилизация и възпалението. Разчесването допълнително повишава свързването на S. aureus с кожата. Увеличеното количество на серамидазите, получени от S. Aureus, засилва дефектите в кожната вариера. Ентеротоксините на S. aureus засилват възпалението при АД и провокират овразуването на ентеротоксин-специфични 1дЕ, които корелират с тежестта на заболяването. Този порочен кръг създава затруднения 6 терапията на заболяването.
Липсата на ефект от приложението на антихистаминови препарати оспорва ролята на хистамина като етиологичен фактор за сървежа при АД. Невропептиди, протеази, кинини и цитокини индуцират сървеж. IL-31 е цитокин, продуциран от Т-клетките, който стимулира овразува­нето на инфламаторни цитокини от епителните клетки. Той е силно пруригогенен и заедно с неговия рецептор е свръхекспресиран 6 кожните лезии при атопици. Това доказва, че IL-31 е главният фактор в генезата на АД. Ето защо, тера­пията трявва да въде планирана 6 дългосрочна перспектива.

Основна терапия на АД и грижа за кожата

Третирането на атопичния дерматит е терапевтично предизвикателство. То изисква ефикасен кратковременен контрол на острите симптоми, вез да се преневрегва овщия лечевен план, който цели ставилизиране на състоянието за дълъг период от време, превенция и извягване на страничните ефекти. Екзацервацията може да разкрие подлежащи провокиращи фактори като контактна алегрия или инфекция. АД често се асоциира с други атопични заволявания като алергичен ринит и астма. Следователи, първоначално трявва да се направи детайлизирано проучване на условията на възникване на състо­янието, консултации с пулмолози и оториноларинголози, както и внимателен дерматологичен преглед, включващ и лимфни възли, отвърстия, кожни гънки и придатъци.

Хигиенни грижи и профилактика

Почистване

Кожата трявва да се почиства изцяло, за да се отстранят крустите и да се елиминира механич­но вактериалното замърсяване, в случай на вактериална суперинфекция. Почистващите сред­ства със или вез антисептици (продължителността на действие на антисептиците е мно­го лимитирано, така че механичното почистване е може ви по-важно). Могат да въдат използвани 6 недразнещи и ниско алергогенни формули, налични в много галенови форми (syndets, водни разтвори). При пеленачета е по-лесно да се извърши тази първа стъпка на внимателно почистване на кожата на масата за смяна на памперсите, отколкото направо във ваната. По-нататъшното почистване се последва от изплакване с вода (33-34 °С). Кратката продължителност на ванята и употревата на олио за ваня цели намаляване на дехидратацията. Локалните емолиенти се аплицират непосред­ствен© след ваната или душа, когато кожата е вее още леко влажна, след внимателното подсушаване.

Емолиенти

АД се характеризира с аномалии на кожната бариера, което от своя страна води до по-лесна алергенна пенетрация през кожата и увеличе­на чувствителност към иритиране и последващо кожно възпаление. Липсата на важни интерцелуларни липиди в стратум корнеум и недостатъчното съотношение между съединенията (холестерол, есенциални мастни киселини, серамиди) влагоприятства трансепидермалната загува на вода, което води до епидермални микрофисури и може да причини директна експозиция на нервните окончания.
Цената на висококачествените, хипоалергенни емолиентни препарати възпрепятства тяхната употрева, защото тези продукти се отдават вез рецепта и количествата, които се използват овикновено са високи (150-200 д на седмицапри малко дете, до 500 д при възрастни). Тяхната директна употрева върху възпалена кожа се толерира зле, затова е по-довре първо да се третира острата проява, както е посочено по-долу.

Хидратация

Хидратацията на кожата овикновено се поддържа чрез най-малко двукратно аплициране на овлажнители с хидрофилна основа, която може да съдържа различен процент уреа, ако това се понася довре. Емулсиите или мицелните разтвори, както и олиото за вана, също могат да помогнат за редуциране на пристъпите.

Овразователни программ и консултации

АД е хронично състояние и нерядко е сложно за лечение. Най-важният симптом при АД е постоянният сървеж, който влошава качеството на живот на волните. Задължително е да има колаворация с пациента (и родителите). Това е най-лесният начин да се редуцират емоционалните аспекти на връзката лекар пациент родител. Овразователни програми за пациенти и роди­тели са въведени 6 последните години в различни европейски страни. въпреки че отнемат време, те са от голямо значение. Неовходимо е да се отдела продължително време, за да се отговаря изчерпателно на въпросите на волните или на техните родители. Основното е да се уве­ди пациентът и неговото семейство да водят живот, влизък до нормалния. Ранното откриване и превенция на вронхиалната астма при деца с АД е част от гловалната мярка. ваксинациите, включително тези против заушка, в случайте на алергия към яйца, са везопасни когато се сле­ди за извягване на суперинфекция на местата на инжектиране.
Стандартизирани интердисциплинарни програ­ми, включващи дерматолози, психолози и консултанти-диетолози могат да подоврят сувективните и овективните симптоми и да оптимизират употревата на медикация при пациентите. в резултат на това значително се подоврява качеството на живот на воледуващите и психоклиматът в семейната среда.

Книгопис

1. Златков Н., Дерматология и сексуално предавая и болести, АРСО, 1997, 244-251
2. Трашлиева М., Атопична екзема, изд. „Пейчински” Плевен,1999, 5 14
3. Wolff К., Johnson R.A, Suurmond D., Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of dermatology, The McGraw-Hill Comp., 2005, 36 41
4. Han if in JM, Rajka G, Diagnostic fea­tures of atopic dermatitis. Acta Dermatol
and Vener, 19в0, 92: 44 47
5. Ring J., Przybilla, Ruzicka T, Handbook of Atopic Eczema, 2nd edition, Springer, 2006, 26 35
6. Bieber T, Atopic dermatitis, NEJM, 200в, 35в: 1483-1498
7. Borelli S, Schnyder UW (1962) Neurodermitis constitutionalis sive atopica. II. Teil: Etiologie, Pathophysiologie, Pathogenese, Therapie. In: Miescher G, Stock H eds. Entzundliche Dermatosen I (Handbuch der Hautund Geschlechtskrankheiten. Supp. Vol. 11/1). Springer, Berlin, 254-319
в. Bos JD, Van Leent EJ, Sillevis Smitt
JH (199в) The millennium criteria for the diagnosis of atopic dermatitis. Exp Dermatol 7:132-139
9. Brocq L (1927) Conception generale des dermatoses, nouvelle note sur leur classification. Ann Dermatol Syphilol в:65
10. Coca AF, Cooke RA (1923) On clas­sification of the phenomena of hypersen­sitiveness. J Immunol 6:63
11. Coca AF and Grove E (1925) Studies in hypersensitiveness.
XIII. A Study of the atopic reagins. J Immunol 10:445