Лечение на атопична екзема

Брой 3/2001

Dr. Т. Poyner

Дерматолозите са около 10% от броя на лекарите, работещи в общата медицинска практика. При проучване на направленията в общата медицинска практика 15% от консултациите са за кожни заболявания. Случайте на атопична екзема се увеличават и това е свързано от­части с охолния начин на живот. Повишеното разпространение на заболяването се дължи и на промени в околната среда.

Атопичната екзема е разпространено заболяване в общата медицинска прак­тика, но широкият му спектър е овладян. Повечето случаи не са обострени и само състоянието на кожата е рядка причина за консултиране на пациента (напр. много пациенти с атопична екзема имат също и бронхиална астма). Пациентите и техните семейства имат широк кръг от очаквания и екземата повлиява по различни начини качеството им на живот. От значение са тежестта на състоянието и разпознаването на болестта: засегнатото дете може да има братя или сестри със същото за­боляване, които също се нуждаят от лечение. При първичната помощ има ог­раничения във времето, средствата и обучението и много лекари навлизат в общата медицинска практика с незначителен опит в областта на дерматологията.

Атопичната екзема включва комбина­ция от етиологични фактори като: генетична предразположеност и фактори на околната среда. Гените не могат да бъдат променени, така че всичко което може да се направи е да се отстранят „пусковите фактори“ на околната среда и да се лекува заболяването, когато е налице. При първичната помощ съществува усещането за „ограничено увреждане“ очаква се заболяването да претърпи естествена ремисия или обрат­но развитие. Пациентите с атопична екзема, при които не са отстранени дразнителите от околната среда, имат склонност към рецидивиране на заболяването, което може да се овла­дев чрез правилни съвети и лечение.

Обучението на пациента е съществено за успешното справяне с болестта. Той трябва да бъде информиран напри­мер, че богатите на памук тъкани са най-подходящи за близост с кожата, докато някои синтетични влакна могат да доведат до дразненето й. Атопична­та екзема може да бъде свързана с охолството: топлите къщи и допълнителните завивки способстват за увеличаване на праха и действат като „пускови фактори“ на околната среда. Съвети относно лечението също не трябва да бъдат подценявани, и особено тези, свързани с приложението на локалните кортикостероиди. Необходимо е па­циентите да разберат, че кортикостероидите се характеризират с различна актибност (лека, умерена, силна и мно­го силно изразена) и че страничните им ефекти са свързани с тяхната актив­ност, използваното количество и мястото на приложение.

Страховете от прилагане на кортикостероиди могат да бъдат сведени до минимум, ако на па­циента се внуши, че понякога се налага да се увеличи дозата им, за да се намали активността при контролиране на заболяването. Омекчаващите (Emollientia) са средства за продължително лечение при много пациенти с атопична ек­зема. Те трябва да бъдат използвани често и за дълги периоди от време, ко­ето позволява намаление на количеството кортикостероиди. Пациентите трябва още да бъдат информирани, че една бактериална инфекция може да предизвика обостряне на екземата и колко неприятии могат да бъдат последиците от „атака“ на herpes simplex или варицела. Ако съществува съмнение за инфекция с вируса на херпес или варице­ла, общопрактикуващите лекари тряб­ва да спрат веднага кортикостероидите, да започнат незабавно лечение с противовирусни средства, да лекуват вторичната бактериална инфекция и
да се обърнат за консултация (ако се налага) към специалисти от клиника по дерматология.

В общата медицинска практика мо­гат да бъдат приложени редица методи за локално лечение на атопичната екзема. Омекчаващите средства и заместителите на сапуна спират дразнещия ефект от къпането и увелича­ват хидратацията на кожата. Комбинациите от локални антибиотици и кортикостероиди могат да бъдат предписани като краткотрайна мярка за редуцуране популациите на Staphy­lococcus aureus по време на обостряне. Вероятно заслужава внимание и използването на антисептици в комбинация с омекчаващи средства като мярка при продължително лечение. Катранът е старо лекарство за лечение на екзе­ма. Той се използва и при псориазис, но съществуват теоретични резерви от­носно възможната му канцерогенна активност.

Както локалните, така и системните антибиотици могат да бъдат предпи­сани в зависимост от степента на обрива и неговата тежест. Пероралните противовирусни средства трябва да бъдат включени там, където е подходя­що: те са скъпи, но са необходими само при ограничен брой пациенти. Антихистаминовите средства намаляват сърбежа и са благоприятна в случайте ко­гато имат седативен ефект. Те тряб­ва да бъдат използвани обаче, само за кратко време, защото тяхната ефективност постепенно намалява, а съществуват и етични проблема при продължителна употреба от малки деца.

Ако общоприетите лекарствени средства не се окажат ефикасни, много пациенти търсят помощ чрез включване на нови лекарства и алтернативно лечение. Важно е общопрактикуващи­те лекари да обучават пациентите си относно новите лекарства, които се появяват в процеса на лечение и да им обясняват свързаните с тях проблеми. Съществуват резерви и относно използването на китайската традиционна медицина и са необходими понататъшни изследвания, преди да бъдат направени окончателни заключения и да бъдат съветвани пациентите. Установено е например, че маслото от безстъблена иглика е ефективно срещу атопична екзема, но все още данните не са достатъчни за да се подкрепи широкото му използване, а освен това маслото е скъпо.

Атопичната екзема може да бъде поставена под контрол по време на обостряне чрез подходящи краткотрайни промени в докалната кортикостероидна терапия. Ефикасността на кортикостероидите се променя при бавно повишаване на тяхната активност или чрез започване с високоефективни пре­парата и постепенното им спиране. За системно контролиране на заболяването трябва да се използват само препарати с най-ниска активност.

Кортикостероидната активност се ограничава от възрастта (да се избягват високоактивни кортокостероиди при деца), от локализацията на екземата (върху кожата на лицето се прилагат само кортикостероиди със слаба активност), от безпокойствата на пациента и неговото семейство (да се обясни необходимостта от използването на кортикостероидите за да намалее страхът) и в случаи на тахифилаксия. Съществува спор дали ефектът от лечението е отрицателен поради неповлияване на кожните стероидни рецептори или в резултат от разочарование, вследствие на продължително неуспеш­но прилагане на крема или унгвента.

Локалните кортикостероиди не дават „решение“ на проблема за всички паци­ента. Разочаровани в очакванията си, те понякога не успяват да поставят заболяването под контрол. От тази гледна точка някои хора обсъждат и алтернативно лечение. Ако промяната на кортикостероидната активност се окаже неуспешна, то трябва да се прецени ролята на бактериалната инфек­ция и/или колонизация за обострянето на екземата. Напоследък е установено, че суперинфекция със Staphylococcus aureus често е свързана с активиране на екземата, която се подобрява при подходящо лечение на инфекцията. По време на активиране на атопичната екзема е наблюдавана и повишена бактериална колонизация. Доказано е, че бак­териалната колонизация намалява при приложение на локални кортикосте­роиди, но резултатите са по-добри при използване на комбинация от локални кортикостероиди и антибиотици. Прилазането на кортикостероиди, без ан­тибиотици, върху инфектирана екзема в някои случаи може да доведе и до увеличаване на бактериалната колонизация.

90% от патогенните микроорганизми, установени при атопична екзема, са стафилококи и 10% стрептококи. Затова е необходимо използване на лекар­ства с висока специфичност срещу стафилококите, обуславящи активирането на болестта. Лекарства с висока бактериална резистентност напр. тетрациклините, са неподходящи. Тетрациклините, които са жълти и недостатъчни пречистени, са неприемливи и като козметични препарати. Други ан­тибиотици (неомицин) могат да предизбикат контактен дерматит.

Две комбинации на кортикостероиди и антибиотици, съдържащи фусидова киселина, са особено подходящи в първичната практика: фусидова киселина + хидрокортизон и фусидова киселина + бетаметазон са активни срещу обичайно срещаните патогенни микроорганиз­ми, показват ниска степен на бакте­риална резистентност и рядко водят до развитие на свръхчувствителност.

Мупироцинът има подобно действие, но може да предизвика локално дразнене. Той не е подходящ за комбиниране с кор­тикостероиди, което означава, че антибиотикът трябва да се използва през една част на деня, а кортикосте­роидите през друга. Това обаче усложнява лечението, защото изисква почесто приложение на лекарствените средства.

Проведено бе проучване с цел да се сравнят две схеми за лечение на атопичния дерматит: с локално прилагане на фусидова киселина + хидрокортизон и само на хидрокортизон ацетат. Комбинацията фусидова киселина + хидро­кортизон (под формата на крем) бе по-ефективна при пациенти с атопична екзема, инфектирана с патогенни мик­роорганизми, отколкото самостоятелното прилагане на хидрокортизон под формата на 1% крем . В случая фусидовата киселина повлиява инфекцията, а хидрокортизонът екземата. В друго проучване се сравнява ефектът на фу­сидова киселина + хидрокортизон (крем) с този на миконазол + хидрокортизон (крем) при случаи с инфектирана екзе­ма. И двете комбинации се използват често за основно лечение на екземата.

Миконазолът има антибактериални и антимикотични свойства. Фусидовата киселина+ хидрокортизон (крем) предизвиква значително по-бързо клинично подобрение, отколкото комбинацията на миконазол + хидрокортизон (крем). Скоростта на настъпване на ефекта е важен: ако пациентът или родителите на болното дете не почувстват ефективността на лечението, те отказват да го прилагат, състоянието не се подоб­рява и не се постига терапевтичен ус­пех.

Комбинациите на кортикостероиди и антибиотици са ценни при атопичната екзема. Те имат за прицел мястото на инфекция и колонизацията. Могат да се използват гъвкаво при атопична екзе­ма. Ефикасността на кортикосте­роидите може да се запази или увеличи при комбиниране с локални антибиоти­ци: напр. хидрокортизонът може да се приложи с фусидова киселина или да се увеличи ефикасността при комбинира­не на бетаметазон с фусидова кисели­на.

Разнообразни комбинации могат да бъдат използвани върху различни участъци от тялото и да бъдат създадени оригинални рецепти (напр. при остра екзема кремът е може би е за предпочитане, в сравнение с унгвента). Може да се състави протокол или план за лече­ние на всеки пациент. Пациентите трябва да бъдат предварително обучени за да разберат необходимостта от приложение на високоактивни корти­костероиди и продължително използва­не на омекчаващи средства. Те могат също да се научат, че когато екземата се активира, тя започва да се инфектира и, че екземата се подобрява, при условие, че се лекува инфекцията. При на­личие на активен процес пациентите могат да използват комбинация на кор­тикостероиди с антибиотици, или при обширна екзема може да се проведе допълнителен курс с перорални антибиотици, с цел заболяването да се постави под контрол. Чак тогава пациен­тите могат да се върнат към лечение само с кортикостероиди.

При първичната помощ е важно да се овладее обрива и да се лекува, доколкото е възможно, с приемливи за пациен­тите лекарства. Отговор не съществува в нито един терапевтичен подход. Трябва да се използва минималната ефективна активност на кортикосте­роидите, а комбинациите от локални кортикостероиди и антибиотици са от значение за установяване контрол вър­ху заболяването.

Ияма публикувани указания за овладяване на атопичната екзема в общата медицинска практика и затова проблемът е от компетентността на специалистите. McHenry и съавтори предс­тавят добър клиничен опит.Тези автори подчертават, че насочването към вторична помощ се налага ако има съмнение в диагнозата, ако пациентът не реагира на поддържащото лечение (кор­тикостероиди с умерена активност при деца или при възрастни), ако е необ­ходимо вторично (специализирано) ле­чение, ако е направен опит за диетично повлиябане и когато мнението на спе­циалиста би било ценно при консултиране на пациентите и семействата им.