Брой 6/2014
Д-р Б. Камуна, доц. д-р С. Марина,
д-р А. Николова, доц. д-р Ж. Казанджиева
Катедра Дерматология и венерология,
Медицински университет – София
Алопеция ареата (АА) е нецикатризиращ тип загуба на коса, която може да обхване всяка част от тялото с космени фоликули. Клинично се представя с добре ограничени кръгли полета без косми, които при неблагоприятен ход се разширяват циркулярно в периферията. АА може да предизвика сериозен емоционален и психологически дискомфорт, както при самите пациенти, така и в техните семейства.
АА е с честота 1 на 1,000 пациенти. Рискът за поява на АА през целия живот на един човек се изчислява приблизително на 2%. Обикновено заболяването засяга млади хора във възрастта между 15 и 40 години. Възможно е да се развие и късен тип АА при пациенти над 50 години. Тази форма е типична за жените и се характеризира с по-леко протичане. Около 20% от пациентите са с обременена фамилна анамнеза по отношение на заболяването.Management of alopecia areata
Management of alopecia areata
Патофизиологията на АА е неизвестна. Най-популярната научна хипотеза класифицира АА като автоимунно заболяване медиирано от T-клетки, което основно се проявява при генетична предиспозиция.
Съвременната класификация на АА е направена въз основа на разпространението на алопетичните петна. Тя се разделя на следните варианти:
1. Ограничена АА (AA circumscripta): загубата на коса е локализирана и се представя от едно или няколко полета без окосмяване. Може да бъде Alopecia areata monolocularis – при наличие само на едно поле без окосмяване и Alopecia areata multilocularis – при наличие на множество участъци без окосмяване.
2. Параноидна AA: алопетичното поле е разположено около пигментен невус.
3. Офиазис (Ophiasis): алопетичните полета засягат страничните части на главата и тила
4. Сизаифо (Sisaipho – ophiasis прочетена на обратно): алопетичните полета са разположени само отпред на капилициума и в централната част, като в зоните характерни за офиазис окосмяването е запазено.
5. Мрежовидна АА: представя се от множество малки алопетични участъци или отделните алопетични полета конфлуират помежду си.
6. Скрита или дифузна АА (Alopecia areata incognita): рядка форма на АА предимно при млади жени. Липсват типичните кръгли алопетични полета. Налице е интензивна загуба на коса, която напомня телогенен ефлувиум, но има клинична и дерматоскопска находка характерна за АА.
7. Тотална алопеция: 100% загуба на коса в областта на скалпа
8. Универсална алопеция: пълна загуба на косми по цялото тяло.
9. Алопеция ареата на брадата: проявява се с характерни кръгли алопетични полета, локализирани само в областта на брадата
10. АА на миглите (madarosis): засяга само миглите без да има прояви по другите окосмени области на скалпа и тялото.
Диагностични процедури при алопеция ареата
Анамнеза:
Детайлната анамнеза е много важна за АА. Разпитва се за времетраенето на заболяването, наличие на рецидиви, начин на опадене на косата (дифузно или огнищно), субективни оплаквания (сърбеж, парене). Снема се подробна анамнеза за възможни отключващи фактори в последните 3 месеца преди заболяването: лекарства, хронични болести, настоящи заболявания, хирургични интервенции, бременност, стрес, диети, промени в теглото, менструални и репродуктивни проблеми при жените, фамилна анамнеза за алопеция, автоимунни заболявания, атопия, радиация, експозиция на тежки метали (арсен, олово), психиатрични заболявания, замърсявания на околната среда, хормонален дисбаланс.
Трябва специално да се обърне внимание на факта, че появата на АА може да бъде свързана със системно заболяване :
1. автоимунни заболявания: заболявания на щитовидната жлеза ( Hashimoto, Grave); възпалителни заболявания на червата; витилиго ; автоимунен полиендокринен синдром тип 1; лупус еритематозус; ревматоиден артрит ; пернициозна анемия; миастения гравис, диабет тип 1.
2. атопия: атопичен дерматит, бронхиална астма, алергичен ринит.
3. синдром на Даун, синдром на Търнър
4. лихен планус, псориазис
5. емоционален стрес и психиатрични заболявания: тревожност, депресии, параноидни заболявания.
6. кератит
Физикален преглед
АА се характеризира с появата на окръглени участъци без окосмяване. Цветът е нормален или розово-бял (описва се и като „прасковен”). В периферията има къси пречупени косми, които напомнят удивителни. Наличието на тези пречупени косми с изтънен край е патогномонично, но не се среща при всички пациенти. Други белези включват т.н. мъртви косми (косъмът е пречупен преди да стигне повърхността на кожата), както и наличие на полиоза или сиви косми (растеж на нови косми в предишни алопетични полета). При наличие на АА в капилициума задължително се проверява окосмяването на вежди, мигли, аксили и пубис.
Засягане на ноктите се среща в 6.8 – 49.4% от пациентите, най-вече при тежки форми на АА. Находката е различна: геометрични вдлъбвания, трахионихия, линии на Beau, онихорексис, онихомадезис, левконихия и др. Най-често се засягат ноктите на ръцете.
Диагностични тестове
Базови тестове:
– пълна кръвна картина
– Anaemia raises the possibility of malignancy or other chronic disease.
– СУЕ
– C-реактивен протеин
– Useful indicator of general health and underlying disease, particularly useful if there is clinical suspicion of renal or inflammatory disease.
– урея, креатинин, електролити
– кръвна захар, гликиран хемоглобин
– Hypercalcaemia may be associated with dehydration and renal failure.
– тиреостимулиращ хормон(TSH), свободен тироксин (FT4)
– Untreated hyperthyroidism may cause hypercalcaemia though this is generally not severe.
– Hypercalcaemia is often the earliest manifestation of MEN1. For this reason, it is prudent to consider this diagnosis at presentation even in patients who give no obvious suggestive history.
– нива на витамин Д (при нашите проучвания средното ниво на витамин Д е значително по-ниско от нормата при пациенти с АА)
– серумно желязо, серумен феритин, желязосвързващ капацитет
– серумно ниво на B12 и фолиева киселина
– Vitamin D deficiency is common and can lead to diagnostic confusion. This usually occurs in the context of a low or normal calcium, with PTH elevation or secondary hyperparathyroidism.
With hypercalcaemia, it is also important to document that vitamin D levels are normal. Uncorrected vitamin D defficiency not only confuses the biochemical picture, but may also lead to profound hypocalcaemia after parathyroid surgery.
– серумно ниво на цинк
– Hypoglycaemia may occur in glucocorticoid deficiency.
чернодробни проби
– ANA (за изключване на системен лупус)
– ТАТ, МАТ или микрозомални АТ(при нашите проучвания титъра на Anti TPO (MAT) е значително по-висок от нормата)
Други:
This is a simple screen forпролактин (питуитарна хиперплазия)
свободен тестостерон и дехидроепиандростерон сулфат за алопеция при жени със симптоми на хиперандрогения (нередовен цикъл, стерилитет, кистично акне, вирилизация, галакторея)
серологични тестове за сифилис (VDRL) и HIV
микологично изследване за изключване на гъбична инфекция
Неинвазивни диагностични процедури
Тракционен тест
40 до 60 косъма се обхващат между палеца, показалеца и средния пръст, като пациентът не трябва да си е мил косата най-малко един ден преди теста. Обхваща се основата на космите, възможно най-близко до скалпа. Силно, но не грубо, се дърпат обхванатите косми. Тестът се прави на три различни места. Нормален или негативен тракционен тест регистрира отделяне на 3 до 6 косъма от всеки участък. Положителният тракционен тест отбелязва отделянето на 6 и повече косъма от едно поле. Отделените косми се разглеждат и квалифицират микроскопски.
Обща фотография
Използват се фотоси направени от четирите страни на скалпа (отпред, страничните повърхности в ляво и дясно и гърба). Фотоси се правят отново на определен интервал при следващи прегледи на пациента и се сравняват с предишните резултати.
Дерматоскопия и видеодерматоскопия на скалпа
Тези методи се използват за по-прецизна диагноза. Преценява се дали косменият фоликул е нормален, празен, фибротичен (бели точки), пълен с хиперкератотични запушалки (жълти точки) или съдържа „мъртви” косми (черни точки).
АА се характеризира с равномерно разпределени жълти точки, черни точки, косми „като удивителни” (микро-екскламационни косми), дистрофични или пречупени косми и къси велусни косми (диаметър < 10 mm). Черните точки, жълтите точки и късите велусни косми дават представа за тежестта на заболяването. При изследване на групи от 50 пациенти с дерматоскоп ние установихме микро-екскламациони косми при 73.5% от пациентите, велусни косми при 70.6%, черни точки при 64.7% и жълти точки при 52.9%.
Инвазивни диагностични процедури
Биопсия на скалпа
Биопсията не е задължителна диагностична процедура, освен в случаите на дифузна алопеция. С 4 mm пънч се взема биопсия от алопетичните полета. При АА се наблюдава лимфоцитен инфилтрат около долната част на космените фоликули по типа на „рой от пчели”. CD4+ T клетки преобладават в инфилтрата около космения фоликул, докато Т клетките вътре във фоликуларния епител са основно CD8. Директната имунофлуоресценция показва отлагания от C3, IgG и IgM в зоната на базалната мембрана на долната част на космения фоликул.
Всички диагностични методи помагат за поставяне на окончателната диагноза и определяне на вида алопеция. Диференциалната диагноза на АА включва: андрогенна алопеция; псевдопелада (лупус еритематозус, лихен); сифилис; телогенен ефлувиум, микоза на скалпа; трихотиломания .
