Брой 6/2014
Доц. д-р С. Мáрина, д-р Д. Гулева,
д-р Д. Серафимова, д-р А. Николова,
доц. д-р Ж. Казанджиева, д-р В. Николов
Катедра по дерматология и венерология,
Медицински факултет, Медицински университет – София
Tернополски държавен медицински университет – Украйна
Резюме
Кожната некроза е състояние на клетъчна смърт, най-често поради нарушения в кожната циркулация. Тя възниква в резултат на блокиране, деструкция или физиологична констрикция, както на големите (периферна артериална болест), така и на малките (тромби или емболи) съдове, причиняващи исхемия. Съдовата деструкция настъпва директно, както при васкулит или индиректно както при пиодерма гангренозум. Кожните прояви (пурпура и ливедо) насочват към вида на увреждане на кръвоносния съд. Диагнозата се уточнява с лабораторни показатели, биопсия и съдови изследвания.
Въведение
Водещ механизъм във всички случаи на кожна некроза е исхемията. Последната се проявява с инсуфициенция на кръвотока и образуване на болезнени улцерации. При засягане на големите съдове на долните крайници се появяват болки както по време на движение (клаудикацио интермитенс), така и по време на почивка. Наблюдават се отслабен или липсващ пулс на аа. dorsales pedes, студена, червена и/или опъната кожа, улцерации, мускулни крампи и гангрена на палеца на крака и стъпалото. Циркулацията по долните крайници се определя от Doppler ankle brachial index (ABI). При стойности под 1.0 състоянието се влошава. Исхемия от друг характер се изключва с Доплер изследване.
Причините за кожна некроза са:
- Конгенитални;
- Инфекциозни;
- Възпалителни.
Обсъждане
I. Конгенитални причини
A. Протеин S и С дефицит
Протеините S и C са витамин К-зависими протеини, които се продуцират предимно в черния дроб. Протеин С е кофактор на протеин S, като двата протеина имат синергичен антикоагулантен ефект чрез инхибиране на коагулационната каскада и образуване на тромбин. Протеин S още директно инхибира фактор Х (фактор активиращ кръвосъсирването) и протромбин-активационните комплекси. Рядка е вродената липса на тези протеини. Пациентите са предразположени към венозни тромбоемболии. При протеин S дефицит първият тромбоемболичен инцидент настъпва към 25 годишна възраст, а при половината от хетерозиготните за протеин С дефицит – към 50 годишна възраст.
Важна за диагнозата е анамнезата за предшестващи тромбози, фамилна предиспозиция, както и абнормния коагулационен статус. Необходимите лабораторни изследвания, доказващи диагнозата, са: протеин S антиген; коагулационен статус; нива на протеин С, антитромбин и гените за фактор V Leiden и за протромбин G20210A. Хемодинамичният статус се оценява още с протромбиново време, парциално протромбиново време, ниво на фибриноген и Д-димер. Трябва да се изключат състояния като фактор V Leiden, мутация в протромбин G20210A гена, антитромботичен дефицит, ДИК синдром, мезентериална венозна тромбоза, употреба на варфарин, тромбози при карциноми и хомоцистинемия.
II. Инфекции
A. Инфекции причинени от Vibrio vulnificus
Vibrio vulnificus е Грам – отрицателен микроорганизъм с висок афинитет към топлината, който има способност да контаминира морската вода. Заразяването е рядко и рискови за инфекцията са пациенти с чернодробни заболявания или имунокомпрометирани. Механизмът на инфекция е чрез контаминирана морска вода, замърсяване на отворени рани или поглъщане на контаминирана морска храна (главно стриди и миди). При последното бацилите се свързват с интестиналната мукоза и се разпространяват чрез кръвта. Факторите на вирулентност са протеази, еластази, колагенази, брадикинин, хемолизин, DN-аза, лецитиназа, желатиназа и цитолизин. По кожата се наблюдават еритем и хеморагични були, преминаващи в улкуси с бързо развитие на целулит и некротизиращ фасциит (фир. 1). Необходимите лабораторни изследвания са ПКК, биохимия, паразитологични и микробиологични изследвания, хемокултури, рентгеново изследване на крайниците с улкуси. Трябва да се изключат други бактериални или Vibrio видове инфекции, холера, ДИК синдром и газ-гангрена.
Б. Ектима гангренозум (Ecthyma gangrenosum)
Ектима гангренозум е рядка кожна инфекция, която се причинява от Грам-негативни бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli), Грам-позитивни бактерии (Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes), гъби ( Candida albicans, Mucormycosis) и Herpes simplex вируса. Бактериите навлизат в дермата и хиподермата чрез кръвообращението и се размножават в стените на малките съдове. Характерните кожни лезии започват като еритемни или хеморагични папули и везикули, които бързо прогресират до безболезнени плътни улкуси с централна некроза и периферен еритем (фиг.2). Едемът и некрозите допълнително намаляват кръвоснабдяването, в резултат на което се образуват исхемични некрози и некротизиращ васкулит. Използваните диагностични тестове са оцветяване по Грам, кожна биопсия, хемокултури и рентгенография на засегнатия крайник. Трябва да се изключат септицемия от други причини, некротизиращ фасциит, васкулит и криоглобулинемия.
В. Некротизиращ фасциит (Fasciitis necroticans)
Некротизиращият фасциит е рядкa животозастрашаваща агресивна инфекция на меките тъкани, при която първоначално се засяга повърхностната фасция. Заболяването се предизвиква от комбинирането на Грам-позитивни и Грам-негативни микроорганизми, които причиняват фулминантна реакция и обуславят масивeн тъканен разпад. Бързо развиващото се възпаление и некроза обхващат освен повърхностната фасция, повърхностната част от дълбоката фасция и хиподермата. В рамките на часове може да се засегне голям участък (фиг. 3). Формирането на були е важен диагностичен критерий. Появата им демонстрира критична кожна исхемия, причинена от обтурация на перфорантните артерии от бактериалните емболи, образувани при септицемията. Заболяването често прогресира към полиорганна недостатъчност и в над 50% от случаите завършва фатално.
Успешното лечение включва ранно диагностициране, широкоспектърни антибиотици, хирургичен дебридмен, стабилизиране на хемодинамиката и симптоматична грижа. Фактори корелиращи с неблагоприятен изход са напреднала възраст, две или повече придружаващи заболявания, и забавена, повече от 24 часа, хирургична намеса.
Г. Диабетно стъпало
Бактериалните инфекции на диабетното стъпало (БИДС) обикновено са вторични и са резултат от разязвяване на кожата след травма в областта на невропатичния крак (фиг. 4). Разделят се на два подтипа: (1) повърхностни инфекции, които засягат тъканите над повърхностната фасция и се представят като еризипел или целулит и (2) дълбоки, при които се засяга повърхностната фасция (некротизиращ фасциит, влажна гангрена), мускули (миозит), кости (остеомиелит) или стави (артрит). Дълбоките инфекции са по-чести, отколкото се подозират клинично, протичат тежко и изискват своевременно антибактериално и хирургично лечение. Диагностиката на БИДС се основава на наличието най-малко на два от следните признаци: едем, индурация, еритем около лезията, болезненост, повишена локална температура или наличие на пулс.
БИДС причинени от Грам-положителни бактерии се лекуват с тясно-спектърни антибактериални препарати и хирургичен дебридмен. Тежките полимикробни БИДС изискват хоспитализация, широкоспектърни антибактериални средства и подходящи хирургични интервенции.
III. Възпалителни
А. Васкулити
Б. Васкулопатии
1. Тромботични васкулопатии
а) Пурпура фулминанс или интраваскуларна коагулация
Пурпура фулминанс е системно хематологично нарушение, което се причинява с кървене и съсирване в малките съдове. Промените водят до органна дисфункция. Засягат се дермата и хиподермата. Характеризират се с отлагане на фибрин в малките вени и посткапилярните венули, предизвикващо хеморагии и некрози. Обикновено се засяга мастната тъкан и лезиите са по кожата на гърдите, глутеусите, бедрата и корема (фиг. 5). Първият симптом е болката, последвана от були, улцерации и кожни некрози. Клиничната картина се подкрепя от ДИК синдром, тромбоцитопения (<100х109l -1), удължено протромбиново време и аPPT, наличие на FDP/D-димера (с най-голяма специфичност). Допълнителните лабораторни тестове са протромбинови фрагменти 1 и 2, антитромбин III, фибрин и фибриноген деградационни продукти, удължено тромбиново и парциално тромбопластиново време. В диференциално-диагностичен план са тромботичната тромбоцитопенична пурпура, хемолитико-уремичния синдром, хемолизата, тежката чернодробна недостатъчност, идиопатичната пурпура фулминанс, първичната фибринолиза и витамин К дефицита.
б) Калцифилаксия
Калцифилаксията е васкулопатия протичаща с изразена калцификация в кожата и съдовете, често с фатално усложнение от вторичен хиперпаратиреоидизъм в резултат на терминална бъбречна недостатъчност при обезни пациенти, жени и диабетици.
Кожните лезии варират от болезнени улкуси до множество виолетови плаки, предимно по зони с голямо съдържание на мастна тъкан (корем, гърди и бедра). Виолетовите плаки наподобяват ливедо ретикуларис. Прогресират до гангренозни плаки, които улцерират и водят до ампутации. Често първи симптом е болката в прасеца. Исхемията и некрозата причиняват и функционални нарушения. Лабораторните тестове откриват високи нива на паратхормона, калция и фосфата. Хистологично се наблюдават калциевите депозити в хиподермата, артериални калцификати облитериращи малките кръвоносни съдове и калциеви отлагания в медията на съдовите стени.Рентгенографията показва калций в кожата и меките тъкани. Трябва да се изключат състояния като васкулит, лупус, склеродермия, CREST синдром, протеин С и S дефицит, криоглобулинемия, ДИК синдром, холестеролови емболи, пурпура на Henoch-Schonlein, хомоцистеинемия и др.
в) Криоглобулинемия тип I
Криоглобулинемията тип I или първичната криоглобулинемия е рядка. Причинява се от повишени концентрации на моноклонални имуноглобулини (Ig). Най-често е засегнат имуноглобулин IgM, последван от IgG и IgА. Кожните промени варират от пурпура до еритемни папули и улкуси с последващи исхемични некрози. Улкусите са характерни за всички типове криоглобулинемия и са предимно по кожата на долните крайници. Лезиите по кожата на главата, по оралната и назалната мукоза предполагат криоглобулинемия тип I . Наблюдават се феномен на Рейно с улцерации по пръстите, хеморагични крусти и постлезионни хиперпигментации. Диагнозата изисква следните изследвания: нива на серумни криоглобулини (преципитатите възникват до 24-я час), ПКК (левкоцитоза при левкемия), урина (при бъбречно заболяване), ревматоиден фактор, рентген на гръден кош, КТ (за изключване на малигнен процес) и ангиография. Хистологичната картина е представена от малки дилатирани съдове в дермата с еозинофилен, диастаза резистентен РАS позитивен инфилтрат, екстравазация на еритроцити и умерен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат. Криоглобулинемия тип I трябва да се отдиференцира от хронична лимфоцитна левкемия, лимфопролиферативни заболявания, Неходжкинов лимфом и антифосфолипиден синдром.
г) Криофибриногенемия
Криофибриногенемията (първично или вторично индуцирана от подлежащо тромботично, автоимунно заболяване или злокачествен процес) е рядко заболяване, предизвикано от криопреципитати, съставени от фибриноген, фибрин и фибронектин. Патогенезата на заболяването се свързва с протеазните инхибитори алфа 1-антитрипсин и алфа 2-макроглобулин. Те директно инхибират плазмина и фибринолизата, което води до акумулация на криофибриноген със запушване на малките и средните съдове от тромбози. Подлежащата тромбоза е доминантна, но съдова оклузия от криофибриноген може да възникне и поради хипервискозитет, рефлексен вазоспазъм или съдова стаза. Засяга се предимно кожата на долните крайници, върха на носа и ушите. Лезиите варират от пурпура, ливедо ретикуларис, болезнени улкуси и феномен на Рейно, до гангрена и кожна некроза при излагане на студ. Лабораторните тестове включват серумен криофибриноген (преципитацията възниква между 24-тия и 72-рия час), серумни криоглобулини, серумен 1-антитрипсин и 2-макроглобулин, кожна биопсия, ПКК, рентгенография на гръден кош, ангиография и КАТ. Важно е да се отбележи, че криофибриногенът преципитира в плазмата, но не и в серума, за разлика от криоглобулина, който преципитира и в двете. Хистологично се установяват малки дилатирани съдове в дермата с еозинофилен глобуларен PАS-позитивен материал и периваскуларен мононуклеарен инфилтрат. Може да се открият както възпалителна или невъзпалителна пурпура без васкулит за разлика от смесената криоглобулинемия, така и некрози в епидермиса и дермата. Необходимо е да се изключат криоглобулинемия, пурпура фулминанс, протеин С дефицит, тромботична тромбоцитопенична пурпура, периферна васкуларна болест, ДИК синдром, васкулит, хиперкоагулация, холестеролови емболи, антифосфолипиден синдром и лимфом.
д) Антифосфолипиден синдром (АФС)(Аntiphospholipid syndrome)
Антифосфолипидният синдром се характеризира с хиперкоагулация протичаща с рецидивиращи венозни или артериални тромбози, тромбоцитопения и/или спонтанни аборти, придружени с увеличени нива на антифосфолипидни антитела. За разлика от първичния АФС, вторичният е асоцииран с автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус и ревматоиден артрит. Боледуват предимно възрастни пациенти с хронични заболявания. Най-често срещаните кожни лезии са ливедо ретикуларис и дигиталните некрози. Чести са също и “splinter” хеморагиите, улкусите и повърхностни венозни тромбози. Кожните прояви въпреки, че се наблюдават при над 50 % от пациентите, не са част от диагностичните критерии за АФС. Трябва да се отдиференцира от ДИК синдром, тромботичната тромбоцитопенична пурпура, хиперкоагулация при карциноми, мутация на Фактор V Leiden, дефицит на протеин С или S и хиперхомоцистеинемия.
е) Пурпура фулминанс
ж) Тромботична тромбоцитопенична пурпура
2. Емболични васкулопатии
а) Холестеролови емболи
В. Пиодерма гангренозум (ПГ) (Pyoderma gangrenosum)
Пиодерма гангренозум е рядко възпалително заболяване протичащо с хронични кожни улцерации обикновено по долните крайници. Известни са пет клинични типа – улцеративен, пустулозен, булозен, вегетативен и перистомален. Характеризира се с болезнени папули, нодули, пустули или суперфициални були с последващи обширни улцерации с подкопани ръбове и централна некроза. Първият симптом са червени нодули, които прогресират до улкуси (фиг. 6). Асоциира се с болестта на Крон, улцерозен колит, ревматоиден артрит и др. Установени са повишени нива на IL-8, който участва в патогенезата. Хистологично се наблюдават едем и масивен неутрофилен инфилтрат. ПГ е диагноза на изключване. Трябва да се отдиференцира от Sweet синдром, кожни васкулити, васкулопатии, миелопролиферативни заболявания, карциноми, атипични инфекции.
