Брой 1/2018
Д-р В. Павлова, гл. ас., д-р М. Алексиева, гл. ас., д-р М. Шахид
Катедра Дерматология, венерология и алергология, Факултет по медицина, МУ – Плевен
Клиника по дерматология, УМБАЛ „Александровска” – София
Атопичният дерматит е силно сърбяща възпалителна дерматоза с хронично-рецидивиращ характер, която влошава качеството на живот на тези пациенти и техните семейства. Характерно за атопичната кожа е генерализирана ксероза и нарушена бариерна функция, което според последните научни данни е основен етио-патогенетичен фактор при атопичния дерматит (АД). Хроничният ход на заболяването, в който се редуват периоди на екзацербация и ремисия определя изчерпването на терапевтичния резерв особено за приложението на локални кортикостроиди и поставя пациента в порочен кръг. Реактивният терапевтичен подход, при който се прилага лечение само в период на екзацербация повлиява възпалението, но не постига удължаване на ремисията. Това води до противоречие с дългосрочната лечебна стратегия на АД, която се фокусира върху превенция на екзацербациите и възстановяване на бариерната функция на кожата. Освен това научните факти за нелезионалната кожа при АД демонстрират отклонения от нормата. Нелезионалната атопична кожа се отличава с висока трансепидермална водна загуба, намалена хидратация на роговия слой, нарушена бариерна функция, епидермална хиперплазия, интрацелуларен едем, активация на венули и задебеляване на базалната мембрана. Предвид тези особености нелезионалната кожа при АД се характеризира със скрито възпаление и бариерен дефект, което определя необходимостта от проактивно лечение. (Wollenberg A, Ehmann LM. Long termmtretatment concepts and proactive therapy for atopic eczema. Ann Dermatol 2012; 24:253-260)J Allergy Clin Immunol. 2011; 127
(4): 954-64)
Проактивна терапия на АД – определение
Проактивната терапия се дефинира като дългосрочно, ниско дозово, интермитиращо приложение на противовъзпалителна терапия върху кожни участъци след екзацербация, заедно с постоянна емолиентна терапия на незасегнатите от екземния процес кожни участъци.
Проактивна терапия при АД трябва да отговаря на някои изисквания – възстановяване на бариерната функция като основен етио-патогенетичен фактор за АД, овладяване на възпалението и имунната дисрегулация, и безопасност при продължителна употреба.
Лекарствено средство, което отговаря на изискванията за проактивно лечение е Protopic ® oint. Той е решение за възстановяване на кожната бариера, овладяване на възпалението и имунната дисрегулация. Благодарение на тези си свойства Protopic® потиска честотата и тежестта на обострянето и постига продължителен контрол над АД.
Protopic® е локален калциневринов инхибитиор в идеален вехикулум за атопичен дерматит – маз. (Leung et al.AmAllergy Asthma Immunol 1997)
Унгвентът (маз) осигурява по-добра оклузивна бариера в сравнение с крем или лосион и редуцира загубата на вода, навлизане на дразнители, алергени и бактерии и рискът от бъдещи увреждания на кожата. Вехикулумът на Protopic не съдържа ароматизатори и консерванти. Генеричното наименование на Protopic е tacrolimus. Молекулната му формула е C44H69NO12 H2O. В групата на локалните калциневринови инхибитори tacrolimus е с най-високо молекулно тегло 822.05 Da
Поради високото молекулно тегло пенетрацията на Protopic се самоограничава и при възстановяване на кожата намалява, което определя ниската му системна резорбция, сързана с дългосрочната му безопасност при продължително приложение в реактивен и проактивен режим. (Bos JD. Eur J Dermatol 2003;13:455–61; Bos JD, Meinardi MM. Exp Dermatol 2000;9:165–9)
Protopic® действа противовъзпалително с ефективност, еквивалентна на потентен кортикостероид (Adapted from Reitamo.
Eur Acad Dermatol Venereol 2002). Повлиява имунната дисрегулация и възстановява бариерната функция на кожата. Механизмът на тези действия се базира на блокирането на калциневрин, вследствие на което се потиска IL-2 и се предотвратява активирането на Т-клетките. (Bekersky I et al: J AmAcad Dermatol 44(1) Suppl: S 17-27 (2001 Jan)
In vitro, tacrolimus притежава 3 пъти по-висок афинитет към цитоплазмения свързващ протеин FKPB-12 в сравнение с pimecrolimus. FKPB-12 e протеинът чрез който се блокира калциневрина и поради това по-високият афинитет към него обяснява по-високата ефективност на tacrolimus спрямо pimecrolimus in vivo. (Reitamo S, et al. Am J Clin Dermatol 2002;3:381–8)
Protopic® възстановява кожната бариера за разлика от локалните кортикостероиди (ЛКС), тъй като значително намалява трансепидермалната загуба на вода, докато ЛКС я увеличават. Установено е също, че Protopic® значително увеличава ламеларните липиди в интерцелуларното пространстрво (p<0.001) в сравнение с mometasone furoatе. (Danby SG et al., Br J Dermatol. 2014; 170:914-921).
Protopic® демонстрира отличен ефект за потискане на екзацербациите в проучвания спрямо pimecrolimus. За 12 месеца tacrolimus предотвратява екзацербациите в 89,7%, докато в групата на терапия с pimecrolimus статистиката показва по-висок процент обостряне 55,2%. (Remitz A, et al. Proc 11th Congress Eur Acad Dermatol Venereol, Prague, Czech Republic, 2–6 October 2002; Meurer M, et al. Dermatology 2002;205:271–7). Богатата клинична документация доказва, че Protopic® осигурява изключителен баланс в лечението на АД. Показан е за лечение на умерен до тежък атопичен дерматит при възрастни и деца над 2 години и за поддържащо (проактивно) лечение на умерен до тежък атопичен дерматит. Според консенсуса на Българското дружество по дерматология (БДД), както и важни професионални организации като Европейската академия по дерматология ETFAD/EADV от 2016 година, Американската академие по дерматология, локалните калциневринови инхибитори не се свързват с малигненост и имуносупресия и могат да се използват и при бебета. (Допълнение към консенсус за АД 2012 г.: Дерматология и венерология, LIV брой 2/ 2016; AAD Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 2.Management and treatetment of atopic dermatitits with topical therapies. J Am AcadDermatol 2014, 71, 116-132).
Protopic се дозира по различен начин при реактивно и проактивно лечение. Реактивният режим изисква 2 пъти дневно нанасяне върху засегнатите участъци. Проактивният режим е с 1 път дневно приложение върху засегнатите участъци само 2 пъти седмично. Важно е да се отбележи, че Protopic е подходящ за всяка част на тялото, вкл. клепачи, лице, гънки и нежни участъци с изключение на лигавиците. Желателно е апликацията да бъде 2h преди/след емолиента. Количеството медикамент в двата дозови режима реактивен и проактивен е различно. Protopic, използван проактивно води до прилагане на по-малки количества медикамент спрямо реактивния дозов режим.
За период от 45 дни в групата с проактивно приложение на Protopic консумацията му е по-малка с една туба от 10 грама. Приложено за цяла година лечение необходимото количество медикамент намалява с повече от 8 туби от 10 г.
Protopic при проактивна терапия – правилно приложение
Проактивната терапия с Protopic се осъществява в два аспекта – купиране на възпалението и имунната дисрегулация, и възстановяване на бариерната функция на кожата. Върху видимите лезии Protopic се прилага два пъти дневно всеки ден. Върху излекуваните лезии приложението е веднъж дневно два пъти седмично. Емолиентната терапия е постоянна. Като дневен емолиент се препоръчва Lipobase върху цялото тяло минимум два пъти дневно и като нощен емолиент с 24 часово действие – Nanobase, нанесен върху засегнатите участъци веднъж дневно преди лягане.
Терапията с Protopic при атопичен дерматит е високо ефективна. Не предизвиква кожна атрофия и дори възстановява разрушения от ЛКС колаген. (Torok et al: Cutis 72 (2): 161-6 (2003 Aug); Alat S et al: J Am Acad Dermatol 38 (1): 69-76 (1998 Jan; Kyllönen H, et al. Br J Dermatol 2004;150:1174–81)
Ефективността на Protopic се демонстрира в проучванията с деца и възрастни, както и в различните концентрации 0,1% и 0,03%.
Като предимста на лечението с Protopic може да се посочи липсата на фотосенсибилизиращ ефект, ниската системна резорбция, богат клиничен опит с над 16 000 проучени пациенти, от които над 3000 деца и клинични данни за употреба над 4 години проактивно. (Torok et al: Cutis 72 (2): 161-6 (2003 Aug); Alat S et al: J Am Acad Dermatol 38 (1): 69-76 (1998 Jan); Eichenfield and Beck. J Allergy Clin Immunol 2003 Fujisawa, data on file; Rico and Lawrence Allergy Asthma Proc 2002)
Предимствата на Protopic се манифестират и в проактивното лечение. В проучвания при възрастни се установява, че Protopic удължава ремисията. (Wollenberg A 2007). В групата пациенти на проактивно лечение с Protopic ремисиите са средно 142 дни за разлика от реактивната терапия, при която ремисията е средно 14 дни.
Изводи
Благодарение на проактивната терапия с Protopic антиинфламаторното лечение е минимално, честотата и тежестта на екзацербациите намалява и пациентите са с по-добро качество на живот. Богатият клиничен опит за проактивно лечение с Protopic дава сигурност на клинициста за дългосрочната безопасност на медикамента. Необходимо е да се разшири клиничният опит на семейни лекари, педиатри и дерматолози с проактивна терапия с Protopic, което ще даде по-пълноценен живот на пациените с атопичен дерматит.
