Брой 12/2017
Д-р Е. Петрова
Дерматолог – Шумен
Атопичният дерматит е хронична, рецидивираща и силно сърбяща дерматоза, която най-често се развива в ранно детство и в повечето случаи е свързана с т.нар. атопична предиспозиция, т.е. в личната или фамилна анамнеза има данни за астма, ринит или екзема.
Обичайно заболяването е свързано с отклонение във функционирането на кожната бариера, както и с имунна дисрегулация.
Кожните прояви могат да бъдат в широк спектър – от подмокрящи плаки в острата фаза, до папулозни и лихенифицирани лезии в хроничната.
При лечението на атопичния дерматит крайъгълният камък трябва да бъде грижата за атопичната кожа. Това включва подходяща баня със съответно подбрани измиващи средства и употреба на емолиенти.
Относно честотата и продължителността на баните съществуват две схващания. Последователите на „сухата теория“ препоръчват нечести и кратки бани през седмицата, с което да се редуцира загубата на вода и допълнителното изсушваване на кожата при отстраняването на предпазващите липиди и протеини от роговия слой. Привържениците на мокренето съветват за ежедневни бани и по-продължително накисване като опит за подобряване хидратацията на кожата. Независимо от начина на баня, практиката и клинични проучвания показват по-важната роля на прилагането на емолиенти. Проучване на Chain и Eichenfield представя степента на хидратация на кожата (измерена с хигрометър 90 мин след процедура) в зависимост от различни хигиенни практики.
Важен е и характерът на миещото средство. Препоръчват се меки и pH-балансирани сапуни. Честото нанасяне на емолиенти и хидратиращи средства, както и употребата на възстановяващи кожната бариера средства, значимо намаляват нуждата от прилагане на медикаменти.
В случаите когато добрата грижа за кожата не е в състояние сама по себе си да овладее възпалението и сърбежа при атопичния дерматит, средство на първи избор са локалните стероиди. Техните безспорни антиинфламаторни качества, съчетани с противосърбежното и местно анестезиращо действие закономерно водят до бърз клиничен отговор. По степен на активност локалните стероиди биват: слаби (с активност под 1), умерени (263), мощни (360), много мощни (1869). Друга класификация ги разделя в седем групи, като в първа група са най-мощните, а в седма – най-малко потентните. Съществуват различни практики при употребата на локални стероиди. Някои препоръчват стартиране с по-мощни препарати, за да се индуцира ремисия и постепенно излизане от кортикостероидното лечение чрез преминаване през по-слаби препарати.
Друга възможност е по-продължително лечение с по-малко активни и относително по-безопасни препарати, като не забравяме риска от поява на странични ефекти при прекомерна употреба. Като правило, колкото по-силно противовъзпалително действие има стероидът, толкова по-чести са местните и системни странични прояви при неговото приложение. Затова в детска възраст се предпочитат хидрокортизоновите препарати като Locoid crelo и Locoid lipocrem. Типът емулсия масло във вода прави формата crelo подходяща за приложение в острата фаза на екзема с наличие на подмокряне, при засягане на скалпа и окосмените зони, както и когато е нужно да се обхванат големи площи. Формата lipocrem, заради по-добрите оклузивни качества на емулсиите вода в масло, е по-подходяща при по-сухи участъци с наличие на десквамация, както и в случаите с лихенификация при хроничната фаза на екземата.
Като средство на втори избор полезна алтернатива на локалните стероиди са локалните калциневрин инхибитори. Те, за разлика от кортикостероидите, показват мощен противовъзпалителен ефект, който не е обвързан със странични действия като кожна атрофия или потискане на хипоталамо-питуитарно-адреналната ос. Относно кожната атрофия скорошни проучвания дори доказват редуциране на стероид-предизвикана атрофия след приложение на tacrolimus (Protopic, LeoPharna). Понастоящем индицирани за терапия с локални калциневрин инхибитори са неимунокомпрометирани възрастни и деца както във фаза на еказацербация, така и проактивно във фазата на ремисии. При пациенти с много чести и тежки обостряния на атопичния дерматит за избягване на постоянната употреба на локални стероиди, средство на избор е Protopic. Той е подходящ за всички зони, включително и тези с особена чувствителност като клепачи, лице, шия, генитални области, където локалната безопасност и рискът от абсорбция са особено значими. Изключение правят само лигавиците.
Дългосрочни проучвания са показали, че употреба на tacrolimus (Protopic) веднъж дневно два пъти седмично поддържа клиничната ремисия при пациенти със стабилизиран атопичен дерматит и значително увеличава времевия интервал между кризите, както и общия брой на свободните от екзема дни, в сравнение с пациентите, лекувани само с вехикулум. Наличната към момента информация говори, че употребата на локални калциневрин инхибитори не е свързана с увеличаване на риска от малигненост или системна имуносупресия. Все още в кратките характеристики на лекарствата от групата на локалните калциневринови инхибитори е посочена възраст над 2 години. Приложение на Protopic под 2-годишна възраст би се базаирало на международните консенсуси и консенсуса на българското дерматологично дружество от 2016 г. При деца от 2 до 15 г. се прилага Protopic 0.03%, а над 16-годишна възраст се прилага Protopic 0.1%.
В заключение искам да изтъкна, че наблюдението на пациента през равномерни интервали, което ни дава възможност за оценка ефективността на терапията и постигането контрол над болестта, заедно с обучението за добра грижа за кожата, са необходимо условие за успешното лечение на атопичния дерматит. При него съобразяваме възрастта и нуждите на пациента, тежестта на заболяването и размерите на засегнатата площ, продължителостта, честотата на обостряния, наличието на инфекции (особено от staphylococcus aureus ). Основна задача при поведението при атопичен дерматит трябва да бъдат обучението на пациентите и грижещите се за тяхното заболяването, промоцията на добра грижа за кожата и мониторирането на терапията.
