Псориазис

Брой 5/2006

И. Гроздев, Н. Цанков

През последното десетилетие се установи, че псориазисът представлява Th-1 медиирано имунологично заболяване. Неизвестни засега причи­ни предизвикват сложна вери­га от имунологични реакции в кожата, в резултат на които в нея се развива възпалителен процес. Той води до ускоре­на пролиферация на кератиноцитите (времето за достигане на един кератиноцит от базалния до роговия слой и отпадането му се скъсява около 7-8 пъти) и нарушена диференциация (кератиноцитите в псориатичната кожа запазват фраг­менти от ядрата си и в рого­вия слой, където при здрава кожа липсват всякакви органели).

Псориазисът е хронично-рецидивираща болест. Тя не е зараз­на и не се лекува окончателно. След ефективно лечение пациентите обикновено имат ремисия на заболяването. Тази ремисия продължава различно време, докато не настъпи нов реци­див. Ето защо, за да се удължи периодът на ремисия и за да се намали тежестта на евентуален рецидив, лечението на псориазиса трябва да е продължително, дори непрекъснато, с подходящи средства за поддържащо лечение.
Измененията при псориазис са локализирани предимно по откритите части на крайниците (най-вече лактите и коленете), окосмената част на главата, тялото, половите органи. По-рядко се засягат лицето, телесните гънки (подмишниците, подгръдните области при жените, слабините), дланите и стъпалата.

Характерните обриви са зачервени плаки, покрити със сухи сребристобели люспи (сквами). При по-пресни обриви цветът на папулите е бледорозов, а при no-стари изменения тъмночервено-синкав. Цветът на люспите е резултат от наличието на малки въздушни мехурчета, което влияе на пречупването на светлината. Големината на псориатичните измене­ния варира от няколко милиметра до няколко сантиметра, които постепенно могат да нараснат, да се слеят и да образуват плаки с различна големина. Понякога се обхваща кожата на цялото тяло (еритродермично състояние).
В зависимост от големината и формата на псориатичните обривни елементи се различават следните клинични вариан­ти на заболяването:
1. Псориазис пунктата точковиден псориазис.
2. Псориазис гутата капковиден псориазис, често срещан в детската възраст след инфекциозни заболявания .
3. Псориазис нумуларис монетовиден псориазис.
4. Псориазис географика наподобява географска карта.
5. Псориазис линеарис псори­атичните изменения са във вид на ивица (линия).
6. Еритродермия псориатика при тази форма се засяга цялата кожа. Това със­тояние може да се разбие поня­кога остро, като кожата на цялото тяло става яркочервена, оточна и понякога залющена. Болните се оплакват от сърбеж, парене, а понякога се нарушава и общото състояние. Такива болни често имат висока температура. Понякога тази форма е резултат от неправилна терапия в острия (еруптивния) стадий на псориазиса със салицилова киселина, катрани, дитранол и др. При някои болни могат да настъпят вътрешни усложнения (белодробни и бъбречни). Еритродермията може да бъде последица от постепен­но увеличаване и сливане на псо­риатичните плаки и постепенното им разпространение по кожата на цялото тяло.

Локализация на псориатичните изменения

Крайници. Те са най-честата начална локализация на измене­нията при псориазиса. Засягат се обикновено лактите и колене­те, тъй като те най-често са изложени на триене и натиск. Наблюдават се зачервени папу­ли и плаки, покрити със сребрис­тобели люспи.
Туловище. Най-често се поразяват областта на корема (око­ло пъпа) и опашната област. При остри (еруптивни) форми преобладават малки (до някол­ко милиметра) папули със залющена повърхност. При по-стари форми плаките са по-плътни и покрити с люспи.

Капилициум (окосмена част на главата). Тук измененията са пръенати или обхващат голяма част от нея. Над розово оцветени повърхности на кожа­та се образуват обилно напластени люспи, през които космите преминават запазени. При
силно проявени случаи на границата между окосмената част и челото се образува розовозалющена ивица (корона). Измененията в окосмена­та част на главата имат за основа съществуваща себорея (пърхот).

Полови органи. Засягат се често главичката и тялото на подобия член при мъжете и големите и малките срамни устни при жените. Понякога измене­нията ангажират входа на влагалището. По кожната част на гениталиите плаките и папулите са покрити с люспи, докато по главичката на члена и на вхо­да на влагалището люспи не се наблюдават.
Големи гънки на тялото (псориазис инверса). Обриви­те са предимно по гънките на брата, подмишниците, подгръдните гънки, лакътните и слабинните гънки. На тези места поради изпотяването и овлажняването измененията се пред­ставят като розови оголени плаки с лъскава повърхност. Тази форма е по-честа при попълни хора и при диабетици. Чувството на парене и сърбеж може да е доста силно проявено.

Длани и стъпала. Поради анатомичните особености и дебелия рогов слой измененията са твърде особени. Те или са разположени на отделни участъци и приличат на мазоли, или ангажират цялата повърхност на дланите и стъпалата, където кожата е груба, люспите стават гнойни мехурчета. Изме­ненията могат да се сливат помежду си и да обхванат цяла­та кожа. В други случаи гнойните мехурчета се локализират само по кожата на длани­те и стъпалата. При тези слу­чаи обикновено заболяването не засяга общото състояние на болните. Пустулозният псо­риазис често се комбинира със засягане на ставите.

Промени по ноктите. При всички форми на псориазис, понякога и самостоятелно, могат да се открият проме­ни по ноктите. Измененията могат да обхванат нокътната плочка, кожата, която жените премахват при маникюр (епонихиум), страничните кожни гънки. По-често са засегнати ноктите на ръцете. Нокътните промени обикнове­но са белег на по-тежки фор­ми на заболяването (еритродермия, ставни и гнойни про­яви). Ноктите са деполирани, изгубили лъскавината си, неравни, чупливи, понякога със загуба на част от нокътя. Особено характерни са точковидните депресии (хлътвания) по нокътя, който добива вид на напръстник. Свободните краища могат да бъдат зачервени, оточни и залющени. Често липсва епонихиумът (нокътят изглежда като маникюриран) знак на проф. Любен Попов. При някои случаи се наблюдават т.нар. мазни петна с мръсножълтеникав цвят в странич­ните части на ноктите.
По лицето измененията са порядко срещани и имат различен вид (папули с различна големина и плаки със залющена повърхност). По-често лицето се зася­га при еритродермичната (засягаща цялата кожа) форма.

Особени клинични форми

Инветериран псориазис. При тази форма плаките са заста­рели, дълготрайни и с дебело наслоени сивобели и по-сраснали люспи. върху тези плаки се установяват по-дълбоки или повърхностни пукнатини. Поня­кога могат да се образуват високонаслоени, твърди и сухи, с неправилна форма образувания т.нар. рупоиден псориа­зис.

Пустулозен псориазис. Клинично се характеризира с нали­чие на пустули (гнойни мехур­чета). Може да се развие първично върху здра­ва кожа и без наличие на предшестващ псориатичен процес, или вторично като усложне­ние след преминаване на дру­га форма на псориазис, особено когато са налице по-сочни псориатични плаки. Тоба също така се наблюдава при продължително третиране на псориазиса с външни кортикостероидни препарати (флуцинар, бетнобат, дермобат и др.). В едни случаи началото е остро, с първоначална поява на зачервени петна, нокътната плочка е задебелена и деформирана. Разцепването на ноктите се наблюдава по-рядко. На базата на тези промени по ноктите на болните от псориазис може да се разбият различни микотични (гъбични) инфекции.

Промени по космите. По пра­вило псориазисът не засяга кос­мите, дори и в огнищата на поражение не се установяват промени. Много рядко гъстотата на космите в псориатичните изменения по главата може да бъде намалена поради изтъняване на някои косми. Напоследък обаче се описва и алопеция псориатика.
Промени по лигавиците и полулигавиците. По устните на болни от псориазис се наблюдават възпалителни явления със зачервяване и залющване, понякога цепнатини (хейлит). Много рядко по лигавицата на устата и езика се наблюдават белезникави плаки. възпалител­ни промени се срещат и по очната лигавица.

Ставно засягане (псориатичен артрит). Това е една от най-тежките форми на псориазиса, която често нарушава работоспособността на болни­те и понякога води до инвалидизация. Ставните изменения варират от леки ревматични болки до тежки деформации и загуба на болебите движения. При псориатичния артрит по правило се наблюдават псориатични изменения по ноктите и по кожата. Често кожните изме­нения са инбетерирани (стари, с обидно и здраво споени люспи) или с гнойни прояви (пустулозен псориазис). Срещат се по-често у мъжете, и то 8 по-напреднала възраст. Пораженията на ставите настъпват обикновено няколко години след появата на кожните изменения, но по-рядко артритът може да възникне едновременно или да предшества тези промени.

Най-често се засягат стави­те на пръстите на ръцете и краката, като първоначално се появяват ставни болки със сутрешна скованост. По-късно се появява оток на ставите, а в някои случаи деформации (изкривяване на ставите). Освен тази локализация при част от болните се наблюдава засягане на големите стави (китките, глезенните, коленните). Псориатичният спондилартрит (ангажирането на гръбначния стълб) довежда до прегърбване, затруднени движения или пълна неподвижност.
Протичането на псориатич­ния артрит е хронично и с временни подобрения. При обостряне се наблюдават висока температура, главоболие, общо неразположение.

Особености на псориазиса в детската възраст

В тази възраст възникването на заболяването и отключването на рецидивите са свързани с прекарани остри инфекциозни заболявания и ограничени огнища на инфекции, напри­мер хронични възпаления на сливиците (тонзилит). При деца­та се обхващат големи участъци от кожната повърхност, като сърбежът е силен. Поня­кога заболяването наподобява гъбични инфекции и екземи. От страна на лигавицата на уста­та често се среща глосит (възпаление на езика) и на устните (хейлит). Рядко се наблюдават ставни и нокътни изменения.

Особености на псориазиса в старческата възраст

За тази възраст са характерни локализациите в мишничните, подгръдните и слабинните гънки, дланите и стъпалата. в гънките и 8 областта на половите органи върху псориатичните изменения често се развива кандидозна (гъбична) инфек­ция. По-чести са разпространените форми и ставните проя­ви. Последните нерядко водят до ограничения в свободните движения на крайниците и гръб­начния стълб, както и до тежко инвалидизиране. Наблюдава се тенденция към по-трудно терапевтично повлияване.

Лечение на псориазис

Досега не е известно лечение, което да води до окончателно излекуване на псориазиса. Това е едно хронично-рецидивиращо заболяване, т.е. то протича с редуване на периоди на липса или съвсем слабо изразени обриви по тялото с периоди на обостряния, когато кожата е засегната 8 различна степен. Псориазисът не е заразно заболяване. Човек не може да се зарази от псориазис по никакъв начин. Основната цел при лечението му е да се сведе до мини­мум тежестта на симптомите и да се осигури продължителен безопасен контрол на заболя8ането и не на последно място да се подобри качеството на живот на пациента.
Различните методи за лечение на псориазис най-общо включват средства за локално при­ложение (т.е. за мазане), фото­терапия (т.е. лечение с ултравиолетова светлина) и сред­ства за системно приложение (т.е. за приемане през устата, за мускулно или за венозно при­ложение), както и алтернативни форми на лечение.

I. Локални средства

Те се използват най-често. Около 70% от пациентите с псориазис могат да бъдат лекувани и контролирани само с локални средства.

1. Емолиенти. Това са т.нар. омазняващи средства, които предотвратяват сухотата на кожата, успокояват сърбежа, намалябат лющенето на кожа­та и подпомагат по-доброто проникване на другите локални средства.

2. Кератолитици. Към кератолитичните средства се отнасят салициловата киселина и уреята. Основната им функ­ция се състои в намаляване на лющенето на кожата и подпомагане проникването на дру­гите локални средства в кожа­та.

3. Локални кортикостероиди. веднага трябва да се отбележи, че кортикостероидите за локално приложение имат сбоето място 8 лечението на псориазиса. За разлика от тях обаче системните кортикостероиди са противопоказаны при псори­азис. Те могат да се използват единствено когато се касае за състояние, застрашаващо живота на пациента. Рискът от приложението на системните кортикостеро­иди при псориазис е свързан с бързо и тежко обостряне на заболяването след внезапното им и неконтролируемо спиране. Локалните кортико­стероиди намаляват зачервяването и девелината на обривите, успокояват сърбежа. Продължителното им приложе­ние е свързано със следните странични ефекти от страна на кожата:
♦ изтъняване на кожата и загуба на цвета й,
♦ чувство на парене, дразнене и сухота на кожата,
♦ акне,
♦ стрии (т.е. линеарни белези от изтънена кожа),
♦ загуба на ефект и бързо обостряне на заболяването.
Страничните ефекти на локалните кортикостероиди от страна на вътрешните органи и системи са редки и са свързани с намалена функ­ция на надбъбречните жлези. За избягване на страничните ефекти на локалните кортикостероиди се препоръчва да се спазват следните инструкции:
♦ Да не се използва локален кортикостероид повече от един месец без критичното мнение на специалист.
♦ Локалните кортикостероиди с мощно действие да не се прилагат повече от 10 дни без мнението на специалист.
♦ Количеството използван локален кортикостероид с мощ­но действие не трябва да надвишава 100 грама.

4. Катрани. Това са едни от най-старите средства, използвани за лечение на псориазис. Те се прилагат отпреди пове­че от един век. Неудобството им за приложение идва от силната им миризма, зацапването на дрехите, дразненето на кожата. Те правят кожа­та чувствителна към слънчевите лъчи, което може да при­чини изгаряния. Затова преди излагане на слънце катраните трябва да бъдат добре измити от местата на приложе­ние. Случайно погълнати, те са опасни за живота. Тези факти ограничават използването на катраните за лечение на псо­риазис в наши дни.

5. Дитранол. Средство, чието ефикасно действие при псориа­зис е открито случайно по време на втората световна вой­на. Най-добре е да се прилага при наличие на плаки по кожа­та с продължителна давност.
Не се препоръчва при появили се скоро, силно зачервени пла­ки. Основният му недостатък е, че причинява зачервяване и чуство на парене по кожата, както и че оцветява бельото и дрехите в кафяво. Трябва да се нанася внимателно, само върху засегнатите участъци. Често се комбинира с фототерапия.

6. Аналози на витамин D3 за лонално приложение. Това са широко използвани средства за локална терапия на псориазис главно благодарение на добрата им поносимост от стра­на на пациентите и безопасността им при продължително приложение. Основният представител е калципотриолът. В България е регистриран търговският препарат Daivonex®. Той има по-бавно действие от локалните кортикостероиди, но не причиня­ва изтънябане на кожата и не губи ефекта си след продължи­телна употреба. Като страничен ефект може да се наблюдава временно зачервяване на кожата, особено на лицето и в свивките на тялото. За да се избегнат нежеланите ефекти, калципотриолът не се прилага на лицето и в кожните гънки и не се нанася на повече от 30 % от повърхността на кожата. в зависимост от възрастта на пациента използваното количе­ство калципотриол за една сед­мица не бива да надвишава 2,5 мг (50 грама Daivonex®) за деца между 6 и 12 години и 3,75 мг (75 грама Daivonex®) за деца над 12 години. За възрастни максималното количество калципо­триол за една седмица е 5 мг (100 грама Daivonex®). в последните години широко се използва комбинирането на калципо­триол с локални кортикостероиди. Препарат, който съдържа подобна комбинация (калципо­триол и бетаметазон дипропи­онат), е Daivobet®. Прилага се в острата фаза на рецидива от псориазис за около 4 седмици, след което при добро повлияване се преминава на поддържащо лечение с калципотриол (Daivonex®).

7. Локални ретиноиди. Това са производни на витамин А.
Приложението им в България е ограничено. Нанасят се в мал­ки количества върху обривите, не водят до изтъняване на кожата и не губят ефективността си при продължи­телна употреба. Може да предизвикат изсушаване и чув­ство на дразнене от страна на кожата. Обикновено се прила­гат веднъж дневно в комбина­ция с локални кортикостероиди. Могат да причинят дефекти в развитието на плода и затова не се използват при жени, които имат желание да забременеят, при бременни и при кърмачки.

II. Фототерапия
Този метод на лечение включва облъчване с ултравиолетови (Ув) лъчи от изкуствени източници. В зависимост от дължината на вълната на използваните лъчи фототерапията се раздела на следните видове:

1. Ултравиолетови Б (УвБ) лъчи. При този метод се използват изкуствени източници, които излъчват Ув-Б лъчи с дължина на вълната от 290 до 320 нанометра (или широк спектър Ув-Б лъчи) или 311 нанометра (или тесен спектър Ув-Б лъчи). При продължително­то прилагане на това лечение съществува риск от преждев­ременно остаряване на кожа­та, както и риск от разви­тие на туморни образувания по кожата.

2. ПУвА терапия (Псорален + Ултравиолетови А лъчи). Този вид фототерапия включва ком­бинация от псорален и Ув-А лъчи. в зависимост от това дали псораленът се прила­га като локално средство, или през устата ПУвА терапията се раздела на локална и систем­на. Страничните явления при ПУвА терапията са подобни на тези при Ув-Б фототерапия. Тук се прибавят и нежеланите ефекти от страна на псоралена. Приемът му през устата може да предизвика гадене и повръщане. Поради повишения риск от злокачествени заболявания в сравнение с риска при Ув-Б фототерапия е особено важно да се спазват някои пра­вила на безопасност от страна на пациента. Той винаги трябва да носи бельо по време на облъчванията, което да предпазба гениталиите. След всяко облъчване да се избягва излагане на слънце и задължително да се носят тъмни слънче6и очила за предпазване на очите. всеки пациент, пробеждал ПУвА терапия, трябба да бъде консултиран от специалист два пъти годишно за евентуални скрити новообразувания на кожата. Съвременна разновидност на ПУвА терапията е балнео ПУвА терапията. При нея псораленът се прилага под формата на душ в специална душ-кабина. Пациентът се облива с псоралена, след кое­то се подлаза на облъчване с У в-А лъчи.
Фототерапията е широ­ко използбан метод за лече­ние на псориазис в България. Секторът по фототерапия към Университетската кли­ника по дерматология и вене­рология разполага с апарати за селективна фототерапия (Ув-Б лъчи), локална и систем­на ПУвА, както и със специално оборудван сектор за балнео ПУВА терапия.

3. Лазер терапия. Тоба е един нов съвременен опит за лечение на псориазис. Основно се прилага при единични псориатични плаки, които не се поддават на лечение с другите известии методи. Често срещан страничен ефект при този вид тера­пия е изгарянето на кожата.

III. Системна терапия
Повечето от медикаментите за системно приложение потискат имунната система на организма и са свързани с раз­личии странични ефекти.
Обобщено, основните медикаменти за системно приложе­ние при лечение на псориазис са метотрексат, системни ретиноиди, циклоспорин, хидроксикарбамид, 6-тиогуанин, биологични препарати.

1. Метотрексат. Остава „златен стандарт“ при усложнените форми на заболяването. Задължително преди започване на лечението с метотрексат се правят лаборатории изследвания за изключване на увреж-
дания от страна на черния дроб, кръвта, бъбреците, бели­те дробове. Метотрексатът се приема в еднократна доза веднъж седмично. Седмичната доза рядко надхвърля 25 милиграма. Курсът на лечение продължава поне 6 месеца. в зависимост от ефекта му дозата се намалява постепенно до достигане на минимална ефективна доза за поддържащо лече­ние. Контролните лаборатор­ии изследвания в началото се правят веднъж месечно, а след това на всеки 2-3 месеца, като се следят кръвната картина и функционалните показатели на черния дроб и бъбреците. За избягване на гаденето и повръщането, които често се наблюдават при пациенти на лечение с метотрексат, се препоръчва приемане на фолиева киселина. Общата доза метотрек­сат, която пациентът може да приеме за целия си живот, не бива да надвишава 3-4 грама. Метотрексатът е проти­вопоказан при жени, плануващи скорошна бременност, при бременни и кърмачки, при алкохолици, при индивиди, боледували от хепатит, страдащи от съпътстващи инфекции, при увреждания в имунната система, при наличие на язвена болеет или анемия. На пациентите, приемащи метотрексат, им се забранява употребата на алкохол. Предупреждават се да не приемат лекарства като аспирин, ибупрофен, бисептол и др., докато са на терапия с метотрексат.

2. Системни ретиноиди. Ретиноидите за системно при­ложение, например ацитретин, са особено ефективни при усложнените, тежко протичащи и неповлияващи се от друг вид терапия форми на псориа­зис. Те имат различии странич­ни ефекти, като: тератогенност (т.е. предизвикват анома­лии в развитието на плода при бременност); кръвоизливи от носа; изтъняване и обратимо отпадане на космите; съхнене на устните и очите; замъглено виждане; катаракта; болки в мускулите и в ставите; повишени нива на холестерола в
кръвта; увреждания във функциите на черния дроб; повишено вътречерепно налягане. Един сравнително по-нов представител на системните ретинои­ди е тазаротенът. При него много от споменатите стра­нични действия са избегнати. Често системните ретиноиди се комбинират с фототерапия със значително увеличаване на ефикасността от лечението.
жени, приемали системен ретиноид, не бива да забременяват в продължение на поне 2 години след спиране на лечени­ето със системния ретиноид.

3. Циклоспорин. Това е меди­камент, който има значите­лен ефект при лечение на псо­риазис. Основните проблеми с неговото приложение са увреждането на бъбреците, до което той води, както и бързото влошаване на псориазиса след спи­ране на лечението с него. Найчестите нежелани ефекти са главоболие, отпадналост, тре­мор, уголемяване на венците, засилено окосмяване, став­ни болки. При продължително лечение с циклоспорин (повече от 1 -2 години) бъбречното увреждане се счита за неиз­бежно. в около 30 % от пациентите, приемащи циклоспорин, се отключва повишено кръвно налягане. Циклоспоринът е про­тивопоказан при пациенти със съпътстваща активна инфек­ция, раково заболяване, неконтролирано повишено кръвно налягане, бъбречно увреждане. Циклоспоринът не трябва да се приема с грейпфрут или други цитрусови плодове, защото те неутрализират действието му.
Останалите средства за системно приложение се използват значително по-рядко, като някои от тях не са регистрирани в България.

IV. Биологични препарати

Най-съвременните проучвания в лечението на псориазиса са насочени в намиране на веще­ства, които да блокират каскадата от имунологични реак­ции в кожата. Медикаментите, които се разработват и проучват, се произвеждат с методите на генното инженерство.

В България към днешна дата са регистрирани два препарата от биологичните средства:

1. Infliximab (Remicade®, произ­водство на формата ScheringPlough). Този препарат улабя и неутрализира едно специфич­но вещество, което е отговорно за непрекъснатостта на сложната верига от имунологични реакции 8 псориатичната кожа. Прилага се венозно, в началото веднъж на две седмици, а след това веднъж на всеки 4 седмици. Курсът на лечение е дълъг поне 50 седмици. Бързо след спиране на лечението с този медикамент настъпват обостряния на псориазиса.
2. Efalizumab (Raptiva®, произ­водство на фирмата Serono).

Това е биологичен препарат, който директно блокира част от имунологичните реакции, протичащи в псориатичната кожа. Препаратът се прилага в подкожни инжекции веднъж седмично. Курсът на лечение също е продължителен и също след спирането му псориазисът бързо се обостря.

V. Алтернативни методы на лечение

Морелечение (таласотерапия). Таласотерапията е алтернативен метод за лечение на псориазис. Българската дерматологична школа има повече от 40 години опит в изследването и използването на благоприятното влияние на слънцето и морската вода върху пациентите, страдащи от псориазис. всяка година квалифицирани медицин­ски екипи отУниверситетската клиника по дерматология и венерология организират морелечение на пациенти, страда­щи от псориазис. Лечението се провежда в две смени по време на летния сезон на Южното Черноморие.

Литература
1. Цанков, Н., ж. Камараииев. Съвременни аспекты в етиологията и патогенезата на псориази­са. Дерматол и венерол 1993; 32(2): 5-14.
2. Цанков, Н., И. Гроздев, Д. Антонов, ж. Казанджиева. Лекарствени сред­ства и псориазис българският опит. Медицинска мисъл 2004; 1: 183-97.