Съвременни аспекти на венеричните заболявания в България и ролята на общо-практикуващия лекар

Брой 11/2008

Д-р М. Петкова, д.м.
Клиника по кожни и венерични болести,
УМБАЛ „Александровска “ София

Полово предаваните инфекции (ППИ) винаги са предизвиквали интерес. На първо място от страна на специалистите, поради често срещани трудности в диагностиката и най-вече на лечението им. На второ място от страна на обществото, заради естественото човешко любопитство и възможността да се научат пикантни подробности за интимния живот на определено лице. На трето място от страна на пациента, поради притеснението дали ще се излекува бързо и ще се разпространи ли информация за страданието му. Ето защо ППИ са деликатна тема, изискваща както поверителност, така и определена строгост при обсъждане и лечение на възникналия проблем.

болестите, предизвикани от патогени, предавани по полов път, са антропонози, т.е. те са „привилегия“ единствено на човека.Това е група инфекциозни заболявания, протичащи с разнообразна симптоматика, ангажираща предимно гениталиите и/или урогениталния тракт, като някои могат да засегнат целия организъм и да доведат до трайни увреждания и дори до летален изход. Общото между тях е еднаквият им механизъм на предаване интимният контакт вагинален, анален, орален или просто плътното допиране на кожата между партньорите. Необходимо е да се подчертае, че повечето патозени не преминават през интактната кожа, но попаднали върху наранен участък или директно върху лигавицата, навлизат безпрепятствено в организма. Половно на други инфекциозни болести, заразяване с ППИ може да се осъществи и по кръвен път при хемотрансфузия на заразена кръв и кръвни продукта или при използване на общи игли и спринцовки. влагодарение на стриктния контрол на донорската кръв, такива инциденти у нас няма, но провлем са и ще въдат венозните нар­комана. възможността някои ППИ да се предадат и вертикално in utero, като сифилис, HIV инфекция, херпесни и хепатитни вируса, които поразяват пло­да директно, прави тази група заболявания социално-значими. Ето защо скринингът, особено за сифи­лис и HIV, е не само важна противоепидемична мар­ка за ограничаване на заболеваемостта, но и начин за започване на своевременно лечение и предотвратяване на усложнения както за самия пациент, така за близките и поколението му. За съжаление, през последните години е налице тенденция към неглижиране на изследванията за сифилис както в амбулаторния, така и в стационарния сектор. Доста мес­то научаваме за подписана и подпечатана здравни книжки без да е извършено серологично изследване за сифилис. Подлежащи на задължителен скриниг групи не се тестуват въобще (например бременните жени от ромски произход, професионалните шофьори от международния транспорт и др.), а при пациенти с вътрешна или неврологична симптоматика, дори не се мисли за половна етиология. Като резултат от спиране дейността на женските консултации, през 2002 г. беше отбелязан най-високият брой на деца с вроден сифилис в България 56, а поради отхвърляне на скрининговото изследване м болниците, само за три години в Клиниката по дерматология и венероло­гия наблюдавахме 10 случая с невросифилис, 6-с очен и 4 с висцерално засягане все късни форми, кои­то десетилетия наред не вяха регистрирани в нашата страна. Напоследък зачестиха случайте на HIV позитивни хора, които отказват да бъдат съобщавани, наблюдавани и лекувани, под предлог, че провеждат терапия извън страната. Това е нов феномен за нашата медицинска практика, произтичащ от прекомерното демократизиране и неправилно развиране на този термин в контекста на значими за обществото инфекции.

Не на последно място по важност е психичната травма, която получават пациентите, научавайки, че са заразени със „срамна“ болест, водеща до отчуждение, чувство за вина, венерофобия и влошено качество на живот. Една от съществените дейности при работа в кожно-венерологичен кабинет или диспансер това е консултиране и запазване тайната на волния. С непрекъснатото умножаване на частните лаворатории, 6 които резултатите от изследванията се дават без разяснение, това генерално пра­вило се нарушава ежедневно. всеки човек реагира по различен начин на положителен резултат за венерическа болест някои депресивно, други агресивно, трети изпадат 6 паника, а действията в такива ситуации са непредсказуеми и могат да имат изключително неприятии последици. Ето защо, консултирането при даване на положителен резултат за ППИ трябва да се извършва от добре обучени лица.
Една от негативните тенденции през последните 10-12 години е все по-младата възраст на заболелите от ППИ 13-29-годишни. И това е обяснимо пора­ди повишената сексуална активност все по-атрактивно предизвиквана от всякакви медии и интер­нет, липсата на достатъчно информация за безо­пасен секс, употребата на наркотични вещества и нищожните познания относно опасността от поло6о предавани инфекции. Достатъчно е да посетите само няколко от младежките BG-сайтове в „мрежата“, за да се уверите колко непросветени са подрастващите и как лекомислено приемат абсурдни съветu от неизвестни „приятели по участ“ за предпазване от полово предавани инфекции и лечението им. Важна психологична особеност на тази основна таргетна група е невъзможността за самокритичност и отговорност за собствените сексуални действия; според тийнейджърите винаги някой друг е виновен за случилото се.

1/1 ако допреди 15 години издирването, диагностиката и лечението бяха задължение единствено на дерматовенеролозите, то днес ролята на овщопрактикуващите лекари е от съществено значение за навременното откриване и правилно лечение на хората с инфекция, предавана по полов път. все по-често те са първото медицинско лице, към което се обръщат пациентите, особено младите, и отношението, вярната информация и насочването към подходящия спе­циалист определят крайния резултат при решаването на проблеми в областта на половата система. Това изисква по-голяма колаборация, а не конкурентност, между овщопрактикуващия лекар и специалистадер­матовенеролог, още повече че познанията и терапевтичните подходи за ППИ са значително променени. високият професионализъм и добрата медицинска практика в областта на венерологията налагат спазване на следните основните принципи:

Поведение пациентът с полово предавана инфек­ция трябва да бъде предразположен да сподели оплакванията и притесненията си, да усети че лекарят срещу него е човекът, който ще му помогне. Болният не трябва да бъде обиждан и упрекван, защото ще бъде принуден да напусне кабинета с решението да не се върне повече там. Известно е, че често пъти хората се притесняват да разкажат за проблемите си. При младежите срамът, страхът и неудобството са скрити зад по-свободно поведение и самочувст­вие. всъщност те са безкрайно изплашени и уязвими и ако се подходи грубо, присмехулно или безразлично, ще потърсят помощ от некомпетентни лица и ще проведат неправилно лечение или самолечение, с една дума ще останат завинаги негативно настроени към компетентната лекарска помощ.
Правилна информация за самите болести и опасността, ако не се диагностицират и лекуват навреме. Почти ежедневно сме свидетели на разпространяване на неверни данни относно различни ППИ, като например, че сифилисът се лекува само в болница, волните ги издирват с полиция, веднъж заболели няма да имат здраво поколение, или че хламидиалните полово предавани инфекции са трудно лечими или дори са нелечими и се диагностицират чрез кръвен тест, и други. Най-добрият подход, в случай че не сте сигурни за отговорите на такива въпроси, е да изпратите пациента към дерматовенеролог.
Новост в здравната ни система са бързите известия за ППИ, попълвани единствено от дерматовенерологи, които доскоро вяха само за съобщаване на случаи със сифилис и гоно­рея. От тази година чрез тях ще се събират чисто епидемиологични данни и за други инфекции. Полова информация за една страна е от изключително значе­ние, защото така се добива по-реална представа за честотата на заболяванията и може да се определят инфекциите налагащи засилен скрининг.

Здравна просвета успоредно с многобройните си ангажименти, овщопрактикуващите лекари трявбва да са запознати и с принципите за везопасен секс, така че да овяснят на пациентите си от какво предпазва и от какво не предпазва презервативът, кои са най-рисковите сексуални техники и към кого да се овърнат в случай на нужда.
внимателно отношение към пациент, който споделя за своя полово предавана инфекция обикновено хората, при които установяваме ППИ, не желаят да съобщят това на своя личен лекар, главно поради опасенията, че няма да се отнесат добре с него. Всъщност инфекцията, за която трябва да знае личният лекар, е сифилис, и при бременни жени, защото той е лицето, което ще проследява временността, родилката и новороденото, като развира се, спазва пълна конфиденциалност за заболяването. Необходимо е да се припомни, че разкриването на тайната на волния или злоупотребата с информация относно заболял от ППИ, е подсъдно.

Основните правила, на които се основава до голяма степен работата на дерматовенеролога и изискват специализирана подготовка са: снемане на епидемиологична анкета, едновременно лечение на всички партньори на даден пациент, едновременно изследване и съпоставяне на резултатите при двама партньо­ри, поставяне на етиологична диагноза, скрининг на хора с рисково поведение, продължително навлюдение (диспансерен отчет), специфично лечение и други.
Според статистиката на СЗО, групата на полово предаваните инфекции (ППИ) е на първо място по честота в света от всички инфекциозни заболявания, като само за 2004 г. са регистрирани 95 милиона новозаболели.
Известни са над 30 патогенни микроорганизъма, пре­давани при сексуален контакт, като нерядко инфекци­ите са смесени, т.е. налице са 2 или 3 патогена едно­временно, например гонококи и трихомони, гонококи и хламидии и др. Промените в половото общуване меж­ду хората у нас през последните 10-15 години (осо­бено между 16-25-годишна възраст) като чести безразборни контакти, орален и анален секс без презер­ватив, хомосексуални връзки и др., доведоха до зачестявяне на т.нар „некласически“ гениталии инфекции, поради поселяване в уретрата и вагината на чревни бактерии и протозои. Лечението на болестите, при­чинени от патогени, предавани по полов път, трябва да бъде строго етиологично, след извършване на микроскопия на натривен препарат и на такъв, оцветен по Gram, микровиологично и микологично изследване и/или чрез специфични имунологични тестове от специалист дерматовенеролог. Задължително е едновременното лечение на партньорите на волния, по възможност на всичките.

Сифилис (Syphilis)

Сифилисът е хронична инфекциозна болест, коя­то се причинява от Treponema pallidum, протича ста­дийно, разпространява се предимно по полов път, но може и с целувка, и засяга всички органи и системи на човешкия организъм. Поради разнообразната симпто­матика, сифилисът е наречен „великият имитатор“ и влиза 6 диференциалните диагнози на редица заболявания. При бременни жени със заразна форма на болестта, инфекцията се предава на плода чрез плацентата и може да е причина за аборт, преждевремен­но раждане и трайни, дори несъвместими с живота увреждания на новороденото.
Диагнозата сифилис се поставя от дерматовенеро­лог въз основа на подробна анамнеза, епидемиологична анкета, клинични прояви и резултати от серологичното изследване.

Лечението се провежда амбулаторно с депо-пеницилинови препарати и продължава различно, в зависимост от стадия на волестта и състоянието на пациента. На стационарно лечение подлежат временните жени със сифилис, децата с вроден сифилис и пациенти със засягане на ЦНС и вътрешните органи. волните със сифилис подлежат на 5-годишен диспансерен отчет към кожно-венерологичните отделения и диспансери по местоживеене или по избор.

Гонококция (gonococcia)

Гонококцията е полово предавана болест, проявяваща се предимно с гнойно уретрално течение (при мъжете) и мукопурулентен цервицит (при жените), причинявана от Neisseria gonorrhoeae, протичаща остро, подостро, хронично или асимптоматично. възможно е засягане на фаринкса, ректума и очите.
Диагнозата се поставя чрез откриване на гонококи в секрет от засегнатия орган, чрез оцветителни техники, културална диагностика или чрез ДНК методи.
Лечението се провежда със Spectinomycin или Ceftri­axone, а като алтернатива с Kanamycin, Tetraolean, Ciprofloxacin, и др.

Мек шанкър (Ulcus molle)

Мекият шанкър е остро инфекциозно заболяване , причинявано от стрептовацила Haemophilus ducrey, което се проявява с меки и болезнени улцерации на мястото на входната врата и супуративни, болезнено увеличени регионални лимфни възли. У нас болес­тта се среща спорадично (като „импортна11 инфек­ция), главно при хора, пътували 6 тропическите и субтропически страни, и имали полови контакти там.
Диагнозата се поставя чрез откриване на бацилите в препарат, оцветен по Wright, Giemsa или Gram, чрез имунофлуоресцентни методи или културално изолиране.
Лечението се провежда с Erythromycin, Ceftriaxone, Azithromycin, Ciprofloxacin, Kanamycin, и др. за 7-14 дни.

Венерическа лимфогранулома (Lymphogranuloma venereum)

Ввенерическата лимфогранулома се развива след заразяване с Chlamydia trachomatis, серотипове L1, L2 и L3 по полов път и се изразява в увеличаване, срастване и последващо фистулизиране на ингвиналните и бедрени лимфни възли, водещо до елефантиагни промени по половите органи и долните крайници.
Диагнозата се поставя чрез лаворатории методи клетъчна култура, РСК (титър >1:12в) , микро-имунофлуоресценция (титър >1:512).
За лечение се препоръчва Doxycyclin, Erythromycin, Tetracycline, Oxytetracyclin за три седмици.

Донованоза (Granuloma inguinale)

Донованозата е инфекциозно заболяване , което се причинява от Calymmatobacterium granulomatis и се характеризира с появата на улцерации по гениталиите, показващи тенденция към сливане и цикатризиране с хронично-рецидивиращ характер. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната кар­тина и лабораторните изследвания.
Препоръчителното лечение е с Tetracycline или Trimetoprim + Sulfamethoxazol за 2-5 седмици.

Хламидиални полово предавани инфекции (ХППИ)

Гениталните инфекции, причинявани от Chlamydia trachomatis, серотипове D-К се проявяват като подостър уретрит (при мъжете) и мукопурулентен цервицит (при жените). Нерядко инфекцията е асимптоматична, което е причина за голямата честота, както и за редица усложнения, водещи понякога до необрати­ми промени в репродуктивните органи. Заразяването се осъществява само при полов контакт.
Диагнозата се поставя след установяване на хламидиални антигени или ДНК в клетки, взети от мястото на инфекцията (цервикс, уретра, урина). Серологичното изследване при пациенти със съмнение за ХППИ е вез диагностична стойност.
Лечението се провежда с Doxycyclin, Tetracycline, Ofloxacin или Erythromycin за 10-14 дни. Лечение с Azithromycin назначава само венеролог при неусложнена инфекция.
Трихомоназа (Trichomonasis)
Трихомоназата е най-честата вППП. Причинява се от Trichomonas vaginalis и овикновено протича като подостър вулвовагинит и уретрит, но не са изключени както острите форми, така и асимптоматичното носителство.
Диагнозата се поставя въз основа на характерната клинична картина (гъст, пенест, с гнилостна миризма секрет) и/или намиране на живи трихомони в капка от гениталната секреция или в урината.
За лечение се използва Metronidazole перорално в доза 3 или 4 гр., разпределени в 2-5 дни; а при стомашно-чернодровни заболявания и бременност се прилага локално.

Урогенитални микоплазмени инфекции

Микоплазмените инфекции, предавани по полов път се проявяват като негонококов или постгонококов уретрит или простатит (при мъжете) и цервицит, ендометрит или тазово-възпалителна болест (при жените). Изолирането на микоплазми върху хранителни среди е съществено за поставяне на диагнозата.
Препоръчваното лечение е с Doxycycline, Erythromycin, Ofloxacin, а при жените и с Clindamycin за период от 7 дни.

Генитален херпес (Herpes genitalis)
Гениталният херпес се причинява от херпесните вируси HSV2 и HSV1, които се предават и по полов път. Инфекцията протича с болезнени везикулозни обриви, дори с улцерации в областта на гениталиите и има хронично-рецидивиращ характер.
Диагнозата се потвърждава при доказване на виру­са чрез ELISA, DIF, PCR или тъканни култури, а също цитологично и хистологично.
За лечение се използва Acyclovir, Zovirax, Virulex noд формата на кремове за локално приложение, Acyclovir или Zovirax капсули за перорално приложение, по 1 грам/ден за 7-10 дни. Вътрешното приложение е пока­зано при чести рецидиви и тежко протичаща инфек­ция, както и при първична инфекция по време на бременността. Ефект от терапията може да се очаква, само ако тя е започната в първите 4в часа от появата на симптомите. Неспецифичното лечение включва локално приложение на анилинови бои и антисептици. Да не се прилагат кортикостероиди при съмнение за херпесна инфекция!

Гениталии папилома-вирусни инфекции (Condylomata acuminata)

Острите кондиломи представляват епителна про­лиферация по кожата и лигавиците, предизвикана от инфектиране с човешки папилома-вируси. Това са врадавицовидни лезии, често множествени, с тенденция към нарастване и сливане. Някои от вирусните типовете са силно онкогенни и това налага незабавното лечение.
Основно лечението е локално чрез използване на каустични и цитостатични средства като Podophyllin, Трихлороцетна киселина, 5-Fluorouracil, Colchicin, Bleomycin, но при големи лезии се прилага електрокоагулация, лазертерапия, оперативно премахване, лечение с интерферон и други имуномодулатори. Каустичните препарати трябва да се прила­гат от лекар и никога да не се дават за самонамазване, поради опастност от предозиране и поява на усложнения!

Генитална кандидоза (Vulvovaginitis/ Balanopostitis candidamycetica)

Гениталната кандидоза е често срещано възпаление на гениталната лигавица и кожа причинено от видовете Candida albicans, характеризиращо се със сърбящи еритемо-едемни папули и плаки, зачервена и лъскава лигавица, гъст и вял секрет. При жените обикновено е автоинфекция от чревния тракт, докато при мъжете се явява почти винаги след полов контакт.
Диагнозата се поставя по клиничната картина и сувективните оплаквания и се потвърждава чрез намиране на хифи и спори в капка от гениталния секрет и/или културално при посявка върху средата на Sabouraud.
Лечението може да е локално при пресни и остри инфекции се назначават глобули или вагинален крем Nizoral, Batrafen, Gyno Daktarin, Canesten, Nystatin. При хронични инфекции се препоръчва перорално лечение с Orungal, Nizoral, Diflucan.

Неспецифични бактериални уретрити

Това са състояния на възпаление, причинено от аеробни и анаеробни пиококови бактерии, различ­ни от гонококите и хламидиите, но често съчетаващи се с тях, като Staph, aureus; Streptococcus в, D; Haemophilus; E. coli, Proteus, Peptostreptococcus, Clostridium, Bacteroides, Mobilluncus.
Етиологичната диагноза се поставя само чрез мик­ровиологично изследване.
Лечението е според антивиограмата, но най-често използваните препарати са Tetracycline, Doxycyclin, Erythromycin, Cefuroxine, Ciprofloxacin.

Бактериална вагиноза

Това е състояние на полимикровна инфекция на влагалището вез възпалителен характер, при която нормалната флора е заместена от анаеровни микроорга­низми в големи концентрации.
Диагнозата се поставя въз основа на клиничния преглед, pH на влагалищния секрет и находката при нативна микроскопия.
Лечението се провежда с Clindamycin вагинален крем или перорално за 3-6 дни, или Metronidazole тавлетки, или гловули за 7 дни. Неовходимо е изясняване на причините за появата на вактериалната вагиноза и предотвратяване на рецидивите. Лечението на партньорите е желателно, но не е задължително.

Заразни молуски (Molluscum contagiosum)

Представляват малки, често множествени, перловидни туморчета с хлътнал център по кожата и полулигавицата на гениталиите, от които се изолира причинителят ДНК вирус от вариолната група.
Премахването на лезиите се извършва с кюрета или чрез криотерапия, но при малки размери може да се използват кератолитични средства.

Краста (Scabies)

Крастата е заразно паразитно заболяване което протича с характерни овриви и пристъпен сървеж, осовено нощно време.
За лечение се използва Benzyl Benzoate в концентра­ция 10-20% (за деца) и 30% (за възрастни) в рициново масло или препаратите: Acarol, Scabisol; Lindan 1 %, Еигах. Лекува m се всички членове на семейството едновременно, а също и контактните лица!

Полова въшливост (Phthiriasis pubis)

Половата въшка се предава при интимен контакт и се открива в овластите с повече апокринни жлези пувис, мишници, ведра, корем и др. Инфекцията про­тича със силен сървеж и появата на малки сивкавовиолетови петна. Откриването на въшки или гниди доказва диагнозата.
Лечението се провежда с Acarol, Scabisol, Lindan, Cuprol за 7-10 дни.

Вирусни хепатити, цитомегаловирусна инфекция, СПИН
Това са група заволявания, засягащи различни орга­ни и системи в организма, които се предават по полов път, чрез хемотрансфузия, по време на временност от майката на плода. Лечението им се извършва с антивирусни препарати, под навлюдението на съответни специалисти.