Брой 1/2000
Проф. Р. Гайдарски и колектив
Хеморагиите от горния отдел на гастро-интестиналния тракт са едни от най-тежките усложнения на заболяванията с такава локализация и все още представляват сериозно предизвикателство в гастроентерологичната и хирургичната практика. Проблемите, възникващи при всеки един пациент с данни за остър кръвоизлив от храносмилателната система, могат да се обединят в следните групи:
1. Диагностични проблеми:
1.1. По отношение локализацията на източника на кървенето:
– S клиничните, лабораторните и ендоскопските данни не винаги са достатъчно информативни за точна топична диагноза;
– прилагането на високо специализирани диагностични методи, като радионуклеидни или ангиографски иследвания в рутинната практика у нас все още е ограничено;
– в 1,3-5,4% от случаите точната локализация, респ. видът на патологичния процес не се установяват.
1.2. По отношение дебита на кръвозагубата, както и нейното влияние върху хемодинамиката възможно най-точно и бързо определяне на следните две характеристики:
– степен на кръвозагуба;
– стадий на компенсация.
2. Терапевтични проблеми:
– достатъчно ранно включване на хемостатичен комплекс, дори и при нерешен диагностично проблем;
– борба с шока, нарушенията във ВЕР и АКР-провеждане на инфузионна терапия, вкл. хемотрансфузии;
– използване възможностите на ендоскопията катотерапевтичен метод
– намиране на достатъчно добре аргументиран баланс между възможностите на консервативното, ендоскопското и оперативното лечение за спиране на хеморагията и благоприятен изход за пациента преминаването на процеса на кървене от II степен (субкомпенсиран стадий) в III степен (декомпенсиран стадий) е крайният срок за максималното изчаквателно поведение и вземането на решение за хирургична намеса.
Много често хеморагиите от гастро-интестиналния тракт са резултат на тежки основни страдания (напр. чернодробна цироза, портална хипертензия и кървящи езофагеални варици) или засягат пациенти с придружаващи заболявания (напр. сърдечно-съдови, белодробни, бъбречни и др.), което от своя страна налага допълнителни терапевтични мерки, а така също влошава прогнозата.
3. Проблем и за постоперативните хеморагии:
– топична диагностика;
– консервативно, ендоскопско или реоперативно овладяване.
Начин за решаването на част от терапевтичните проблеми е използването на навлизащия все по-широко в практиката препарат Remestyp. За периода октомври, 1998 ноември, 1999 в Катедрата по Обща и оперативна хирургия на ДУБ“Александровска“ сме приложили Remestyp при лечението на болни с хеморагии от горния отдел на гастро-интестиналния тракт, като източникът на кървене беше със следната локализация:
– езофагеални варици вследствие на чернодробна цироза и портална хипертония;
– ерозивен гастрит;
– дуоденална язва;
– постоперативна хеморагия от предна антеколична гастро-йеюностомия, извършена при пациент по повод на карцином на главата на панкреаса с дуоденостаза.
Диагнозата при пациентите се базира на клинични, лабораторни и ендоскопски данни. По отношение на общото състояние, систолното артериално налягане, шоковия индекс, ЦВН, часовата диуреза и стойностите на хемоглобина всички наблюдавани и лекувани консервативно (вкл. и с Remestyp) от нас пациенти бяха с данни за I степен хеморагия (компенсиран стадий) или II степен (субкомпенсиран стадий) по Луцкевич, Савельев, Митов.
При всеки един пациент терапията с Remestyp комбинирахме и с други терапевтични средства хемостатици, хемотрансфузии, Н-2 блокери, Sandostatin, сонда на BlakemoreSengstaken, ендоскопска склерозация.
1. В случаите на чернодробна цироза, портална хипертония и езофагеални варици резултатите показват, че:
– При всичките случаи хеморагията бе овладяна.
– В случая с ендоскопска склерозация е трудно да се направи конкретен извод относно ролята на Remestyp за спиране на кръвоизлива, тъй като манипулацията бе извършена почти едновременно с терапевтичната намеса (препаратът бе включен на венозна перфузия).
– Exitus fetalis направи един пациент, въпреки овладяването на хеморагията поради развитието на хепато-ренален синдром.
2. В случаите на ерозивен гастрит прилагането на Remestyp при един от болните нямаше убедителен хемостатичен ефект, въпреки правилната дозировка и начин на приложение на препарата.
3. В случая с кървяща дуоденална язва кръвоизливът бе овладян още след първата болусна доза (1 тд) Remestyp.
4. В случая с постоперативна хеморагия след гастро-йеюностомия кръвоизливът бе овладян след третата болусна доза (1 mg) Remestyp. При нито един от случаите, при кouтo приложихме Remestyp, не наблюдавахме странични ефекти диспнея, промени в кръвното налягане, усилена чревна перисталтика, абдоминални колики и др. Това обясняваме с правилния начин на приложение и дозировка. Хеморагиите от горния отдел на храносмилателния тракт продължават да са една от водещите причини за смъртност в гастроентерологичната и хирургичната практика:
– при пациентите с чернодробна цироза, портална хипертония и кървящи езофагеални варици леталитетът варира от 30 до 50%, като в случаите с асцит, иктер, хипоалбуминемия и протромбинов индекс <50% почти 97% от случаите завършват с exitus letalis;
– при гастро-дуоденалните хеморагии с язвена етиология леталитетът е значително по-нисък и достига -3%, но пък около 5-8% от случаите не могат да се овладеят с помощта на консервативна терапия и ендоскопска склерозация, което налага хирургично лечение по спешност с фатален изход до 10% от оперативните намеси;
– постоперативните хеморагии от гастро-интестиналния тракт са едно от най-опасните и коварни усложнения, което в случай на неовладяване в първите 12 часа завършва със смърт до 35% от случаите.
Благодарение на доказания си при многобройни проучвания хемостатичен ефект препаратът Remestyp намира все по-широко приложение за консервативно овладяване на хеморагиите от горния отдел на храносмилателния тракт. Понижаването на налягането в спланхникусовата венозна система средно с 20,7% в сравнение с изходните стойности, както и изразеният антишоков ефект (повишаване на систолното артериално налягане и забавяне на сърдечната честота) обясняват благоприятното повлияване в случаите с кървящи езофагеални варици при 84% от случаите. Изключва ли използването на Remestyp прилагането и на други терапевтични средства?
При случаите с кървяща стомашна или дуоденална язва ролята на солната киселина за патогенезата на хеморагията е безспорна, което от своя страна налага допълнителното включване в терапията на медикаменти, водещи до потискане на солнокиселата секреция;
– За патогенезата на кръвоизлива от езофагеалните варици вследствие на чернодробна цироза и портална хипертензия са от значение далеч по-многобройни фактори, което налага повлияването им и с други терапевтични методи и средства. Fiaccadori и сътр. съобщават за комбиниране на ендоскопска склерозация и прилагане на Remestyp при 596 пациенти с чернодробна цироза и кървящи езофагеални варици, като в 96,9% хеморагията се овладява.
Поради сравнително малкия брой наблюдавани от нас случаи, не претендираме за репрезентативност, но тъй като се касае за един сравнително нов препарат на нашия пазар, считаме за полезно да споделим опита си от прилагането му, обобщен в следните изводи:
– Прилагането на Remestyp имаше добър терапевтичен ефект в случаите на хеморагия от горния отдел на храносмилателния тракт, наблюдавани от нас.
– Терапията с Remestyp не изключва прилагането и на други хемостатични средства и манипулации.
– Прилагането на Remestyp в дози от 1 mg i.v., болусно не доведе до странични ефекти при наблюдаваните от нас случаи.
– В случаите на ерозивен гастрит прилагането на Remestyp не показа убедителен хемостатичен ефект при някои от нашите пациенти, въпреки че по данни от литературата и при това заболяване препаратът е с добър терапевтичен ефект.
