Брой 11/2022
Весел Кантарджиев, Евгения Хаджиева, Валентина Брощилова
Клиника по дерматология и венерология, Военномедицинска академия, София
Въведение
Кожните туберколиодни реакции са специфична форма на дерматологично засягане, развиващи се в хода на предшестващо инфектиран от Mycobacterium tuberculosis имуно-компетентен индивид, обусловени от забавена свръхчувствителност към туберкулозния бактерий. Описани са три форми на кожен туберкулоид – erythema induratum Bazin (EIB), папуло-некротична и лихеноидна [1]. EIB е най-често наблюдаваният вариант, класически развиващ се при пациенти от женски пол, в перименопаузна възраст. Дерматологичната находка се представя от добре обособени еритемо-инфилтративни улцеративни нодули, симетрично локализирани по дорзалните повърхности на подбедриците.
Представяме случай на протрахиран ЕIB, останал диагностично неразпознат и неадекватно терапевтиран.
Клиничен случай
Касае се за 78-годишна пациентка, хоспитализирана по повод появата на болезнена рана в областта на ляво бедро с давност от началото на 2022г. Оскъдно секретиращата улцерация е третирана с различни локални антисептични и антибиотични средства без адекватен терапевтичен ефект. Лезията персистира и разраства периферно въпреки перорална терапия с клиндамицин, проведена в амбулаторни условия.
Пациентката е в добро общо състояние, но тревожна предвид кожното страдание. Съобщава за тежко протекла Ковид-19 инфекция от края на 2020г., в реконвалесцентния период на която получава три състояния на grand mal, интерпретирани от специалист невролог като епилептични. По този повод приема хронична терапия с валпроат и трицикличен антидепресант. Има съпътстваща артериална хипертония и хронична венозна недостатъчност, купирани с АСЕ инхибитор и венотоник.
Дерматологичният статус демонстрира еритемо-инфилтративна плака, разположена по дорзо-медиалната повърхност на ляво бедро, оформяща шест некротични кратера с фибринозно дъно и разрехавени, атонични ръбове, отделящи необилен пурулентен ексудат (Фигура 1). Обективизира се регионална лимфаденопатия.
Параклиничните показатели са в референтни граници с изключение на леко завишен С реактивен протеин (5.2 mg/l). Не се установява патологичен бактериален растеж от рутинно микробиологично изследване. Нативният препарат с 10% калиева основа не демонстрира присъствие на дерматофити и дрожди. Негативният имунологичен скрининг отхвърля възможността за системен съединително-тъканен процес. Направената скарификационна туберкулинова проба демонстрира изразена хипергия (15mm).
Тъканният биопсичен анализ от периферията на улцерозен процес обективизира акантотичен епидермис, обширни зони на коагулационна некроза в дермата, отграничени с туберкулоидни грануломи, проминиращи към хиподерма (Фигура 2) и обуславящи лобуларен паникулит с некротичен васкулит (Фигура 3). Хистологичната констелация на нодуларен васкулит и лобуларен паникулит в контекста на кожен туберкулоид, клинично корелира с EIB.
Пациентката се насочи към специализирана фтизиатрична клиника за назначаване на туберкулостатична профилактика и адекватно мониториране.
Обсъждане
EIB е рядко наблюдава форма на кожна туберкулоза, класифицирана към туберкулоидните реакции на свръхсенситизация към Mycobacterium tuberculosis при пациенти с хронична туберкулозна инфекция и запазен имунен статус. Клиничната картина се представя от симетрично дистрибутирани по задната и странична част на долните крайници еритемо-нодуларни лезии с централна улцерация [1]. Дерматологичните ефлоресценции персистират, разширявайки се периферно и оформяйки централно разположени крибриформени, хиперпигментни атрофични цикатрикси.
Епидемиологията на заболяването остава неточно определена. Основно затруднение представлява ниският индекс на диагностична суспекция и честото неразпознаване на състоянието. Според източници от Южна Африка и Хонг Конг EIB представлява 12,7% до 86% от всички случаи на кожна туберкулоза в тези географски ширини [2]. Въпреки че няма други рискови фактори освен предшестваща туберкулозна инфекция, студова експозиция в съчетание с нарушена периферна микроциркулация и затлъстяване, тригерират процеса. Най-често се наблюдава при менопаузални жени [3].
Хистопатологичните характеристики на EIB включват лобуларен или дифузен септо-лобуларен паникулит, некротичен васкулит и туберкулоидно грануломатозно възпаление с характерна казеозна некроза, отграничена с вал от епителиоидни клетки, лимфоцити и многоядрени гигантски клетки тип «Лангханс» [4].
Исторически, причинно-следствената връзка между туберкулозата и EIB не е била обсъждана поради липса на етиологични доказателства. Mycobacterium tuberculosis се изолира от кожни лезии само спорадично и повечето пациенти не проявяват общи симптоми на активна туберкулоза. Понастоящем EIB се класифицира като туберкулоид въз основа на следните косвени доказателства за обща патогенетична и етилогична обословеност [7;8]: (а) висока степен на свръхчувствителност към туберкулинов кожен тест, (б) честа лична или фамилна анамнеза за туберкулоза, (в) наличие на активни туберкулозни огнища и (г) добър отговор на противотуберкулозно лечение [9].
Диагнозата EIB се поставя въз основа на клиничната картина, хиперергичен туберкулинов тест и косвени доказателства за туберкулоза другаде в тялото, допълнени от хистопатологичната находка. Откриването на нуклеинов материал от Mycobacterium tuberculosis чрез полимеразна верижна реакция от лезионна тъканна проба допълнително подкрепя диагнозата. Въпреки това липсата на адекватно верифициран специфичен бактериален агент в лезионен материал не отхвърля EIB. Често диагнозата се потвърждава ex uvantibus чрез добър отговор в хода на противотуберкулозното лечение [10,11].
Диференциалната диагноза е затруднена от неспецифичността на клиничната картина при различните видове паникулити. Най-често EIB следва да се разграничава от еритема нодозум, при който еритемните нодули обикновено се ситуират по предната повърхност на подбедриците и никога не улцерират; лупус паникулит – развиващ се при по-млади жени и засягащ предилекционно горните крайници и панартериитис нодоза, при който еритемо-нодуларните ефлоресценции са разположени линеарни и оформят субкутанно разположени корди по протежението на засегнатия крайник [5-7].
Оптималният терапевтичен подход при EIB включва трикомпонентна туберкулостатична терапия. Монотерапия не трябва да се използва поради високия риск от бактериална резистентност [12, 13]. Предотвратяване на рецидив се постига чрез елонгация на терапевтичния курс [14, 15]. Уместна е употреба на компресивни прийоми, които стимулрат венозната помпа и осигуряват по-адекватна микроциркулация. Нестероидните противовъзпалителни средства облекчават дискомфорта, предизвикан от нодуларните и улцеративни лезии. Въпреки че са по-слабо проучени, калиевият йодид, дапсонът, златните соли и доксициклинът също са използвани с успех при лечението на еритема индуратум. [16, 17, 18]
Заключение
Представеният клиничен случай акцентира необходимостта от висок индекс на суспекция при диагностиката на улцеро-нодуларни лезии, разположени по дорзалните зони на подбедриците. Протрахирани случаи на улцеративни ефлоресценции изискват насочена епидемиологична анамнеза и задължителен скрининг за подлежаща грануломатозна инфекция. Неспецифичната клинична картина и хистологична находка поставят етиологичната диагностика пред необходимостта от употреба на молекулярно-биологични средства и in situ хибридизационни методи. Въпреки това, клинико-пропедевтичният подход и дедактичното мислене остават водещите механизми при суспектиране на диагнозата EIB и предприемане на адекватна терапевтична стратегия.
Книгопис
• Raviglione M, Sulis G. Tuberculosis 2015: burden, challenges and strategy for control and elimination. Infect Dis Rep. 2016;8(2). doi:10.4081/idr.2016.6570
• Galloway J. Case of erythema induratum giving no evidence of tuberculosis. Br J Dermatol. 1913 July; 25:217-25.
• Bazin, E. “Lecons theoriques et cliniques sur la scrofule”. 1861. pp. 146
(The original description of erythema induratum as a benign scrofulid.
• Mangold AR, Costello CM, Cumsky HJ, DiCaudo DJ, Griffing WL, Pittelkow MR. Systemic scleroderma and lupus panniculitis with atypical clinical features: a case report and comprehensive review. JAAD Case Rep. 2018;4(8):789–793. doi:10.1016/j.jdcr.2018.03.022
• . Requena, L, Sánchez Yus, E. “Panniculitis. Part II. Mostly lobular panniculitis”. J Am Acad Dermatol. vol. 45. 2001 Sep. pp. 325-61.
• Lake EP, Worobec SM, Aronson IK, et al. Panniculitis. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, editors. Fitzpatrick Dermatology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2019:1251–126
• Whitfield A. A further contribution to our knowledge of erythema induratum. Br J Dermatol. 1905; 15:241-7.
• Segura S, Pujol RM, Trindade F, Requena L. Vasculitis in erythema induratum of Bazin: a histopathologic study of 101 biopsy specimens from 86 patients. J Am Acad Dermatol. 2008;59(5):839–851. doi:10.1016/j.jaad.2008.07.030
• . Montgomery H, O’Leary PA, Barker NW. Nodular vascular diseases of the legs; erythema induratum and allied conditions. JAMA. 1945 June; 128(5):335-41.
• Gupta P, Saikia UN, Arora S, De D, Radotra BD. Panniculitis: a dermatopathologist’s perspective and approach to diagnosis. Indian J Dermatopathol Diagn Dermatol. 2016;3(2):29. doi:10.4103/2349-6029.195224
• Hansen CB, Callen JP. Connective tissue panniculitis: lupus panniculitis, dermatomyositis, morphea/scleroderma. Dermatol Ther. 2010;23(4):341–349. doi:10.1111/j.1529-8019.2010.01334.x
• White, WL. “On Japanese baseball and erythema induratum of Bazin”. Am JDermatopathol. vol. 19. 1997 Aug. pp. 318-22. (An excellent review of the nosological history and management of erythema induratum.)
• Cho KH. Inflammatory nodules of the leg. Ann Dermatol. 2012;24(4):383–392. doi:10.5021/ad.2012.24.4.383
• . Whitfield A. On the nature of the disease known as erythema induratum scrofulosorum. Br J Dermatol. 1901; 13:386-7.
• Cho KH, Kim YG, Yang SG, Lee DY, Chung JH. Inflammatory nodules of the lower legs: a clinical and histological analysis of 134 cases in Korea. J Dermatol.1997 Aug;24(8):522-9. [PubMed]
• Mascaró, JM, Lowe, DG, Munro, DD. “Erythema induratum (Bazin’s disease)”. J Am Acad Dermatol. vol. 21. 1989 Oct. pp. 740-5. (A clinical and histopathologic review of 26 patients with erythema induratum, providing circumstantial evidence to support the hypothesis that erythema induratum is a true tuberculid with additional evidence demonstrating the effectiveness of prolonged anti-tuberculosis therapy.)
• White WL. On Japanese baseball and erythema induratum of Bazin. Am J Dermatopathol. 1997 Aug;19(4):318-22. [PubMed]
• Cho KH, Lee DY, Kim CW. Erythema induratum of Bazin. Int J Dermatol. 1996 Nov;35(11):802-8. [PubMed
