Брой 11/2024
Д-р В. Михайлова,
Проф. д-р Т. Ханджиева-Дърленска, д.м.н.
Катедра фармакология и токсикология, Медицински факултет,
Медицински университет, София
Метаболитният синдром представлява констелация от взаимно обвързани медико-биохимични и физиологични състояния: повишено кръвно налягане, натрупване на мастна тъкан около талията, абнормални нива на холестерол или триглицериди.
В патогенезата на метаболитния синдром (МС) централно значение заемат висцералното залтъстяване, съпроводено с увеличаване размера на адипоцитите, тяхната некроза и хемотаксис на про-възпалителни макрофаги, левкоцити и мастоцити в зоната, с формиране на фокус на про-инфламаторни процеси. В мастната тъкан настъпва дисрегулация в синтеза на провъпалителни и защитни адипокини, влошаваща общата хомеостаза.
Ключова е ролята на инсулиновата резистентност в чувствителните на инсулин тъкани, като черндробната, мускулната и сърдечносъдовата. А от друга страна тези нарушения водят до хиперкоагуабилитет и склонност към атеросклероза. В патогенезата на този процес допринася и не-алкохолната стеатоза на черният дроб.
Връзката между псориазис и метаболитен синдром е доста проучвана тема.i В миналото се е смятало, че коморбидитетът е случайна находка, но при проведените многобройни проучвания се доказва тяхната взаимовръзка и сходни патогенетични механизми. Псориазисът се счита за мултисистемно възпалително заболяване, което се характеризира с хронично развитие с периоди на обостряне и ремисия.ii Влиянието на псориазиса върху качеството на живот на пациентите може да бъде значително, независимо от засегната площ.iii-iv
Подобно на псориазиса, МС е свързан с повишена имунологична активност на T–хелперните клетки (Th1), което подсказва идеята, че псориазисът може да се асоциира с метаболитния синдром, поради общи възпалителни пътища.v Смята се, че псориазисът предразполага към МС чрез тези възпалителни цитокини, циркулиращи в кръвта, наречени още „псориатичен марш“.vi,vii Псориазисът води до намаляване броя на инсулиновите рецептори и предразполага към инсулинова резистентност. Цитокините, произведени от Th1: интерферон γ, интерлевкин (IL)-2, IL-12, и тумор некрозис фактор (TNF)-α , са основни както в псориатичните, така и в атеросклеротичните плаки.viii
Не по-малка важност се отдава напоследък на потенциалната роля на IL-9 при псориазис. Този медиатор е въвлечен в каскадата на Th17 отговора и ангиогенезата при псориазис. От друга страна той се свързва с компонентите на метаболитния синдром и показва пряка корелация с активността на заболяването. Неговите нива са завишени и при пациенти със затлъстяване и диабет тип 2. Нивото на IL-9 корелира пряко с компонентите на метаболитния синдром като обиколка на талията, индекс на телесното тегло (ИТМ), HOMA-IR, кръвно налягане и нивата на триглицериди. Наблюдава се негативна корелация с HDL- холестерола.
Счита се, че съществува връзка между IL-9 и Th17 сигналния път. Последният се свързва с препрограмиране на адипоцитите и метаболитен синдром, както и със затлъстяване, инсулинова резистентност и диабет тип 2.
Редукцията на инсулинови рецептори в ендотелните клетки води до намалена продукция на азотен оксид, който е вазодилатиращ агент. Повишава се артериалният спазъм и преднатоварването на сърдечните камери. Това повишава многократно риска от инфаркт на миокарда и инсулт. Установено е, че инсулин стимулиращи агенти като глюкагон подобен пептид 1 (GLP-1) може да подобрят псориазиса чрез редукция на инсулиновата резистентност.ix-x
В нови проучвания адипокините също излизат на преден план.8,11 Нарушаването на баланса на адипокинитe, наблюдавано при псориазис, разкрива дисрегулацията на липидния метаболизъм като един от възможните провокиращи фактори на хроничното възпаление. Някои адипокини може да се използват като ранни биологични маркери на псориатичното имунообусловено възпаление: GLP-1, глюкагон, лептин, висфатин.xi
Хроничното възпаление при псориазис и намаляването броя на инсулинови рецептори, предразполага към развитие на МС, който затваря патологичния цикъл и поддържа възпалението. Също така промени в експресията на активатори на апоптозата, могат да доведат до развитието на метаболитен синдром при пациенти с псориазис.xii
Оксидативният стрес се свързва с протеиновата и липидна пероксидация, увреждане на ДНК и клетъчна дисфункция, водещи до нейната смърт. Той се генерира в организма при настъпване на дисрегулация в механизмите за баланс между формирането на свободни радикали и ендогенните механизми на анти-оксидантна защита. Повишеният оксидативен стрес в адипоцитите се смята за един от основните патогенетични механизми при метаболитни заболявания, свързани със затлъстяване.
В частност при псориазис, маркерите за проследяване на оксидативен стрес са в право пропорционално отношение с площта, заета от псориатичните плаки (PASI score).
Обект на проучвания е и връзката между чревната бариерна функция, дисбактериозата и транслокацията на ентералния микробиом. Установена е значителна разлика в пермеабилитета на чревната лигавица при пациенти със захарен диабет и МС..xiii,xiv При пациенти с псориазис значително се повишават биомаркерите, демонстриращи нарушаване на чревната бариера и бактериална транслокация. Този патогенетичен път може да разясни връзката между метаболитните заболявания и псориазис. Ентералният микробиом може да се разглежда като потенциална терапевтична цел при лечението на МС.xv
Освен класическите диагностични критерии за МС, продължителната клинична изява на псориазиса при пациентите с тази диагноза, влошеното качество на съня и високи стойности на HOMA-индекса са също в пряка връзка с развитието на МС. xvi
Метаболитният синдром се асоциира с възпалителния марш и субклинична атеросклероза при пациенти с псориазис. При тях се установява, че тези които страдат едновременно от метаболитен синдром и псориазис, демонстрират влошени параметри по следните показатели: общо телесно тегло, обиколка на талията, нива на серумна глюкоза на гладно, инсулинова резистентност, липиден профил, в сравнение с пациентите, които имат само псориазис.
В този контекст дебелината на интима-медия на каротидни артерии е по-голяма при пациенти с псориазис и метаболитен синдром. xvii Подобни наблюдения са направени и по отношение на не-калцирана атеросклероза на коронарните артерии при псориатици. От компонентите на МС най-тясно асоциирани със субклиничната атеросклероза са: повишенотo кръвно налягане и обиколката на талията. xviii
Европейският протокол за лечение на псориазис, публикуван през 2020 г., дава детайлни насоки за лечение на пациенти с коморбидни състояния като исхемична болест на сърцето и атеросклероза. Препоръчва се употребата на метотрексат, TNF-a инхибитори, устекинумаб, и IL-17 инхибитори, както и избягване на циклоспорин и ацитретин. xix
Псориазисът и не-алкохолната стеатоза на черния дроб са възпалителни заболявания. В литературата е описана повишена честота на стеатохепатит и фиброза при пациентите с псориазис, като се смята че това се дължи на общата патогенеза на двете заболявания. Пациенти със стеатоза и псориазис са имали по-висок PASI индекс в сравнение с тези без чернодробна патология. Честотата на не-алкохолна стеатоза е висока сред пациентите с псориазис и е право-пропорционално свързана с компонентите на МС, бактериалната транслокация и про-възпалителната среда. xx
Холистичният подход към пациентите с псориазис изисква проследяване не само на чернодробната функция, но и на бъбречната. Пациентите с плакатен псориазис и не-алкохолна стеатоза на черният дроб демонстрират значителна редукция на гломерулната филтрация. Последната свидетелства за хронична бъбречна недостатъчност, обусловена от фактори, независими от сърдечносъдовите, както и независими от псориатично обусловените. xxi
Псориатичният артрит, често съпътстваш псориазиса, протича и с други придружаващи заболявания, особено МС и неговите компоненти. Пациентите с придружаващи заболявания имат по-тежка клинична картина по отношение на артрита, влошено качество на живот и склонност към прекратяване на терапията.xxii Сърдечносъдовите заболявания при пациенти с псориатичен артрит не биха могли да бъдат обяснени напълно с класическите рискови фактори за развитие на тези патологии. xxiii Тук идва ролята на възпалението. Хроничното му протичане при псориатичен артрит влошава сърдечносъдовите фактори, изяснявайки причината за повишената смъртност от тази група заболявания, особено при пациенти с псориазис и псориатичен артрит. Някои автори смятат, че лечението на псориатичния артрит, чрез модулиращи активността противовъзпалителни препарати, би могло да подобри не само тежестта на МС, но и свързания с него сърдечносъдов риск.
В литературата е добре описан страничен ефект при лечение с анти-тумор некрозис фактор биологични терапии, като повишаването на общото телесно тегло. По-малко данни са налични по отношение на лечение с инхибитори на интерлевкин 17. Терапията с анти- IL-17 при пациенти с тежко протичащ псориазис не води до значителни промени в общата телесна маса и разпределение на мазнините. Подобрение се наблюдава в параметрите на липидния статус и възпалителните маркери. Следователно анти IL-17 препаратите са благотворни по отношение на сърдечносъдовия статус особено при пациенти с наличен коморбидитет.
Лечението с инхибитора на IL-12 и IL-23 също не води до значителни промени в общото тегло, а даже повишава синтеза на адипокини в по-висока степен от TNF α- инхибиторите. Нивата на адипокините са в пряка връзка с отговора на този вид лечение и клиничното подобрение .xxiv Разнообразието от биологични препарати и натрупаният опит биха могли да доведат до намаляване на риска от прекратяване на лечението, поради покачване на индекса на телесното тегло, особено при пациенти с псориазис и метаболитен синдром. Налични са възможности за подбор на подходящата терапия, съобразена с индивидуалните нужди на пациентите, т.нар. персонализирана медицина.
Ключови думи: метаболитен синдром, псориазис, хронично нискостепенно възпаление
Адрес за кореспонденция:
Д-р В. Михайлова
Катедра фармакология и токсикология,
Медицински факултет,
Медицински университет – София
ул. “Г. Софийски”, 1
1431, София
