Брой 4/2003
Д-р Е. Гошев
Дефиниция
Артериална хипертония (АХ) съществува, когато са налице стойности на систолното артериално налягане (САН) >140 тт Нд< на диастолното артериално налягане (ДАН) >90 тт Нд и/или се приемат антихипертензивни медикаменти.
II. Правила за измерване на артериалното налягане
1. Пациентите трябва да седнат в стол с облегалка и да се облегнат. Ръката е свободна от дрехи и опряна на подпора, която осигдрява ниво, близко до това на сърцето. При определени обстоятелства, кръвното налягане се мери при различии положения на тялото (в легнало, в изправено положение) например при пациенти на възраст над 65 години, болни от захарен диабет, пациенти, които провеждат антихипертензивно лечение.
2. Пациентите не трябва да са пушили или консумирали кафе поне 30 мин. преди измерването на кръвното налягане.
3. Измерването на кръвното налягане трябва да започне след минимум 5 мин. покой.
4. Трябва да се използва подходящ по размер маншет, така че да се обхващат най-малко 80% от обиколката на мишницата (с оглед на това е необходимо да се осигурят различни по размер маншети).
5. Препоръчително е измерването да се извършва със живачен сфигмоманометър; може също така да се използват анероиден сфигмоманометър (който се проверява и калибрира ежегодно), както и изправно и проверено електронно устройство.
6. Отчитането на систолното и диастолното артериално налягане става съответно по l-ва и V-ma фази по Коротков (съответно поява и изчезване на тон). В определени случаи (персистиращ тон) може да се използва и IV-ma фаза по Коротков (приглушаване на тона) за регистриране на диастолното кръвно налягане.
7. При първото посещение на пациента при ОПЛ, измерването се прави на двете ръце. При установяване на значима разлика (20 тт Нд за САН и 10 тт Нд за ДАН), по-нататъшното проследяване на артериалното налягане се извършва на ръката, където са регистрирани по-високите стойности.
8. Усредняват се стойностите от две измервания, извършени през интервал от две минути. Ако първите две измервания дадат стойности, които се различабат с побече от 5 тт Нд, необходимо е да се направят допълнителни измервания, след което стойностите да се усреднят. Решение се взима след извършване на измервания при минимум дбе посещения.
III. Класификация на артериалното налягане:
Тази класификация е валидна за пациенти на възраст над 18 години, които не провеждат антихипертензивно лечение и към момента на измерване на кръвното налягане нямат остро заболяване. Когато САН и ДАН попадат в различни категории, класифицирането на кръвното налягане се извършва съобразно по-високата категория. Клиницистите също така трябва да определят наличието или липсата на засегнати таргетни органи, както и съществуването на допълнителни рискови фактори. Това е много важно, за да се извърши стратификация на риска и да се назначи подходящото лечение.
IV. Оценка на пациентите с артериална хипертония
Основни задачи:
А) Идентифициране на причините за повишаване на артериалното налягане (наличие на вторична артериална хипертония)
Б) Оценка на състоянието на таргетните органи; преценка за съществуване или липса на сърдечно-съдово заболяване; степен на развитие на заболяването.
в) Установяване на рисковите фактори за развитие на сърдечно-съдово заболяване; оценка на съпровождащите заболявания и/или състояния, които биха могли да повлияят върху краткосрочната и/или дългосрочната прогноза и/или начина на провеждане на лечението.
Информацията, която е необходима за извършване на оценката, се събира чрез анамнеза, обективен статус, лаборатории и инструментални изследвания.
Извършване на оценката:
Анамнезата трябва да включва:
♦ Продължителност и степен на повишаване на кръвното налягане;
♦ Анамнеза и/или данни за съществуване на симптоми, които насочват към исхемична болеет на сърцето (ИБС), сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдова болест (МСБ), периферна съдова болест, увреждане на бъбреците, захарен диабет, дислипидемия, други съпровождащи заболявания, подагра, смущения в сексуалната функция;
♦ Симптоматика за заболяване, което би могло да обуслови развитие на вторична артериална хипертония;
♦ фамилна обремененост за АХ; ранно развитие на ИБС и/или МСБ; захарен диабет; дислипидемия; бъбречно заболяване;
♦ Оценка на режима на хранене и двигателната активност;
♦ Събиране на иформация за проведеното лечение; оценка на терапевтичното поведение.
Обективен статус
Той трябва да включва:
♦ Регистриране на телесното тегло и ръета и изчисляване на индекса на телесната маса
(BMI-body mass index) = тегло [кг]/{ръст [м]}2
♦ Оглед, палпация и аускултация (в областта на магистралните съдове) на шията: пулсации на каротидните артерии; шумове при аускултация на каротидните артерии; подути шийни вени; изменения на щитовидната жлеза
♦ физикален статус на дихателната система, на сърдечно-съдовата система (вкл. първоначално измерване на кръвното налягане според посочените по-горе изисквания); статус на отделителната система и на опорно-двигателния апарат.
Лабораторни изследвания
♦ Пълна кръвна картина хемоглобин, еритроцити, хематокрит, лебкоцити, тромбоцити;
♦ СУЕ
♦ Кръвна захар (на гладно); орален глюкозотолерантен тест при индикации
♦ Общ белтък и албумин
♦ Липиден профил общ холестерол, HDL-холестерол, LDL-холестерол, триглицериди (определянето им е желателно, тъй като позволяват да се дефинира рискът и да се уточни терапевтичното поведение)
♦ Пикочна киселина, креатинин
♦ Електролити в серума натрий, калий
♦ Трансаминази АСАТ, АЛАТ
♦ Изследване на урината: стандартно изследване; определяне на количество белтък за 24 часа (микроалбуминурия); урокултури (при анамнестични и клинични данни за уроинфекция); натрий и калий за 24 часа (при съмнение за хипералдостеронизъм).
Инструментални изследвания:
♦ ЕКГ-стандартна, 12 отвеждания
♦ Рентгенография на бял дроб и сърце фас
♦ Ехокардиография ограничена до оценка на левокамерна маса
♦ Ехография на коремни органи ± изтопна нефрограма (при анамнеза и клинични данни за бъбречно заболяване).
V. Стратификация на риска за развитие на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), според стойностите на кръвното налягане и приарижаващите рискови фактори.
Главни рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания:
При пациенти с множество рискови фактори, трябва да се приложат медикаменти още в самото начало на лечението като „добавка” към промените в начина на живот.
Пример: Пациент със захарен диабет, кръвно налягане 142/94 тт Нд и с левокамерна хипетрофия (ЛКХ), трябва да се класифицира като пациент с АХ I-ва степен, засягане на таргетен орган (ЛКХ) и един друг рисков фактор (ЗД). Рисковата стратификация го поставя в рискова група в, АХ I-ва степен. Препоръчва се незабавно започване на медикаментозно лечение. Промените в начина на живот са допълнителна препоръка при всички пациенти, при които се препоръчва прилагане на медикаментозно лечение.
VI. Рискови фактори за развитие на съраечно-съдово заболяване: увреждане на таргетните органи / нлинично изявено сърдечно-съдово заболяване.
Основни риснови фантори са:
♦ Артериална хипертония
♦ Тютюнопушене
♦ Дислипидемия
♦ Захарен диабет
♦ Възраст >60 години
♦ Пол (мъже; жени /в постменопауза/)
♦ фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания: изява на сърдечно-съдово заболяване при жени <65 години и при мъже <55 години
Засягане на таргетните органи/клинично изявени сърдечно-съдови заболявания
♦ Сърдечни заболявания и/или функционални промени
1. Левокамерна хипертрофия
2. Стенокардия или предшестващ миокарден инфаркт
3. Предшестваща коронарна реваскударизация
4. Сърдечна недостатъчност
♦ Мозъчен инсулт иди преходно нарушение на мозъчното кръвообращение
♦ Нефропатия
♦ Засягане на периферните артериални съдове
♦ Ретинопатия
VII. Препоръки за проследяване на пациентите с артериална хипертония
(Nebivolol), влияят и върху ендотедната функция и отдедянето на азотен оксид; препаратът Carvedilol, е едновременно алфа и бета-блокер и се характеризира с много широк спектър на действие.
Медикаментите на първи избор може да бъдат заменени с други, когато са налице съответните индикации. Задължителни индикации за промяна в избора на съответните медикаменти са следните:
VIII. Лечение на АХ алгоритъм на поведение
В този алгоритъм са посочени основните принципи на поведение, както и последователността в действията на лекаря. Стремежът да се мотивира пациента, за да промени трайно начина си на живот (хранителен режим, корекция на телесното тегло, повишаване на физическата активност, прекратяване на тютюнопушенето и т.н.), е неотменим елемент от всеки етап на лечението, а в някои случаи е и достатъчно условие, за да се постигне терапевтичен ефект. При индикации и/или мотивирано становище на лекаря, пациентът може да промени начина си на живот и поведение.
Започва се и/или се продължава с промяна в начина на живот
Целта (140/90 тт Нд) не е постигната; при пациенти със захарен диабет и/или бъбречно заболяване се цели постигане на по-ниски стойности на кръвното налягане (вж. стратификация на риска)
Начален избор на лекарство, ако няма противопоказания; при неусложнена хипертония:
♦ Диуретици (напр. хлорталидон, индапамид, хидрохлортиазид)
♦ Бета-блокери (напр. пропранолол, метопролол, атенолол)
♦ Придружаващи захарен диабет ± протеинурия използват се АСЕ инхибитори (напр. еналаприл малеат, периндоприл, трандолаприл)
♦ Придружаваща сърдечна недостатъчност използват се АСЕ-инхибитори; диуретици
♦ Наличие на изолирана систолна хипертония (възрастни пациенти) предпочитат се диуретиците; дългодействащите дихидропиридинови калциеви антагонисти (напр. нитрендипин, никардипин, „ретард-форми“ на Nifedipin)
♦ Миокарден инфаркт бета-блокери (неселктивни или кардиоселективни, но без вътрешна симпатикомиметична активност нап. пропранолол, атенолол, метопролол); АСЕ-инхибитори (при налична систолна дисфункция) желателно е дозата да се титрира. Комбинации от медикаменти в ниска доза може да се окажат подходящи. Установено е, че едно/двукратният прием в денонощието е удобен за пациентите и подобрява техния комплайанс. Ето защо, с цел по-добър комплайанс на пациентите, се препоръчват медикаменти за еднократен прием с плавен фармакокинетичен профил, поддържащи 24-часов контрол на АХ, като например Trandolapril, Indapamide 1,5 mg (Tertensif SR). Tertensif SR се счиma днес за нов антихипертензивен диуретик, осигуряващ оптимална кардиопротекция при опростена дозировка от една таблетка дневно.
Медикаментозно лечение се прилага незававно в случайте, когато има данни за хипертонична криза (поведението е обект на друг стандарт) или стойността на артериалното налягане е 180/110 тт Нд.
Примери:
Целта (АН >140/90 тт Нд) не е постигната
Поради доказаната си ефективност за намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, лечението на АХ, включващо диуретик, се препоръчва широко в медицинските ръководства и се потвърждава от рандомизирани широкомащабни проучвания като основна терапия при есенциална хипертония.
Едно ново поколение бета-блокери като Nebilet
Липсва терапевтичен отговор или има значителни странични действия
Заместете с друг медикамент от друг клас вазодилататори, препарати с централно действие)
Неадекватен отговор при добра поносимост
Добавете втори медикамент от друг клас (диуретик, ако не е приложен)
Целта (АН >140/90 mm Нд) не е постигната
Продължете да включвате медикаменти от други класове (напр. директни вазодилататори хидралазин; бримкови диуретици фуратрил; блокери на алфа-рецепторите с централно действие хлофазолин, допегит; агонисти на имидазолиновите рецептори моксонидин (при определени ситуации тези медикаменти може да се използбат и самостоятелно).
Консултирайте се със специалист по артериална хипертония и/или хоспитализирайте пациента.
В заключение можем да обобщим данните от широкомащабни проучвания в тази област, доказващи, че през последните 20 години лекарите в световен мащав са все по-ангажирани с лечението на АХ като социалнозначимо заболяване, засягащо 1,2 милиарда души по цялото земно кълбо. Благодарение на въвеждането на новите класове антихипертензивни средства с доказана ефективност за намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, в икономически напредналите страни е постигнат съществен успех при лечение на хипертонията: статистически значимо намаление на честотата на инсултите с 59% и на ИБС с 53%.
