Брой 10/2018
Нашето интервю
Д-р Петър Чипев
Клиника по белодробни болести, ВМА – София
Д-р Петър Чипев завършва медицина с отличие в МУ-София. През 2013 г. започва специализация по пневмология и фтизиатрия във Военномедицинска академия – София.
Днес д-р Чипев е лекар, специалист по респираторна медицина и медицина на съня. Той е един от шестимата лекари в България със сертификат по медицина на съня от Европейското дружество за изследване на съня (European Sleep Research Society). Ръководител е на работната група за Нарушения на дишането по време на сън на Фондацията на Проф. Коста Костов „InSpiro“. Член е на Управителния съвет на Българското Дружество по Сомнология. Призьор в конкурса „Млад медик“ за 2017 година.
Д-р Чипев, бяхте удостоен със сертификат от Европейското дружество за изследване на съня (ESRS). Получихте титла “Somnologist”, придружена със спецификации “медицина на съня”, “поведенческа медицина на съня”, “специалист по медицина на съня”. Но у нас няма нито клиника, нито лаборатория за съня. Защо?
Проблемът с разстройствата на съня е толкова масов, колкото и хипертонията. Среща се много често и са необходими много специалисти, за да обхванат всички болни.
Защо не вървят нещата у нас? Много са причините. Най-вече защото няма никакво отношение отстрана на здравната система – т.е. няма пътеки, няма процедури, свързани с диагностиката, няма реимбурсация, свързана с лечението. Диагнозата фигурира по МКБ, но не може примерно да фигурира в моя амбулаторен лист когато личният лекар прати пациент със съмнение за такава диагноза. Аз трябва да пиша друга първа диагноза, да си го изследвам за апнея. Отгоре на това, той трябва да си плати всичко, защото не се заплаща от Касата.
Проблеми има и с цените на тази услуга. Едно такова изследване струва минимум 100 лв. Знаете, че има много хора, особено в провинцията, които не могат да си го позволят. Оттам нататък нещата стават още по-зле, защото ако го има проблема, цените на апаратите вече са минимум 1000 лв. и нагоре, в зависимост от това какъв апарат трябва. Това пък още по-малко хора, особено в малките населени места, могат да си го позволят. И по тази причина много хора нито отиват да се изследват, нито някой ги насочва, защото смята че нямат възможност да си го позволят.
А проблемите с разстройствата на съня определено са с размерите на епидемия в световен мащаб. Тук няма никакви мерки за това. А тези болести водят до много допълнителни разходи отстрана на здравната система, водят до много други усложнения и допълнителни разходи и за пациентите. Трябва да кажем, че един пациент със сънна апнея ще ходи по-често при личния лекар и по-често ще търси и други специалисти, и това води до допълнително натоварване както на общопрактикуващите лекари, така и на специалистите. И тъй като проблемите не са много известни както на личните лекари, така и на специалистите, един такъв пациент попада в омагьосан кръг. Отива с определен проблем, най-често да кажем сънливост или неспокоен сън и го насочват към невролог, ендокринолог, или психиатър Ако хърка – към уши, нос, гърло. Тези специалисти, ако не са насочени да мислят в насока медицина на съня, изписват лекарства, ефект няма. Пациентът се връща пак при личния лекар, той го насочва към друг специалист, той му прави други изследвания, пак никакъв ефект и е някаква пълна каша.
Така че, проблемът има много страни и ако няма някакво централизиране и решение от върха към основата, нещата стоят както са в момента.
А как са организирани нещата в другите страни?
Коренно различно. Първо, масово се сканират пациентите още в най-периферните части на здравната система за този проблем. Сканира се почти всеки, който отиде в кабинета с оплакване дори само от хъркане /при положение че може би около 80% от хората хъркат, а 50% от тях нямат никакъв друг здравословен проблем/. Тоест, прави им се най-малко едно такова амбулаторно изследване, което е безплатно. След което, ако се види да кажем, че има апнея, единият вариант е директно на пациента да му се назначи терапия, или се насочва към пулмолог или невролог и му се назначава терапия с апарат. Има фирми-дистрибутори на тези апарати, те дават апарата на пациента да го ползва безплатно и го диагностицират безплатно. А Здравната каса плаща на дистрибутора. Има архив на тези хора, знаят се кои са, защото това е особено голям проблем за шофьорите – всички разстройства на съня и най-вече сънната апнея. Има регистър и се знае кой шофьор е с този проблем и съответно той се контролира дали шофира, използвайки терапия. Защото, ако се лекува редовно, той не е в риск, нито е заплаха за другите на пътя. Ако не се лекува редовно, му се отнема книжката. Тук това го няма, а би трябвало да го има. Знаете колко се говори за проблемите по пътищата и катастрофите, пък не се търсят реалните проблеми.
Та на Запад всичко е безплатно и всички лекари са ангажирани с тези проблеми.
Колко специалисти по медицина на съня има у нас?
У нас по принцип няма орган за сертифициране на специалисти по медицина на съня. В началото на миналата година създадохме Българското дружество по сомнология. Всички лекари, които кой повече, кой по-малко се занимават с този проблем, около 60 човека, се събрахме и направихме това дружество. Ако в бъдеще се разрасне, то трябва да е органа, който да сертифицира специалисти. Но за момента има Европейско дружество по медицина на съня, което прави изпит за сертифициране на тази специалност, към което аз членувам и всеки може да членува, ако има интереси в тази област С такъв сертификат от европейското дружество сме 6 лекари в България. Аз на този етап съм най-младия. В Пловдив – д-р Терзийски и д-р Дамянова, в София – д-р Петров и брат му д-р Петров, и д-р Тихолова в Козлодуй. Това че си сертифициран не те прави с нещо по-различно за българската здравна система У нас такава специалност няма, няма стандарт за медицина на съня в България. Няма и кой да го изготви. По принцип, в световен мащаб с този вид проблеми се занимават невролози и пулмолози. Пулмолозите, защото едни от най-честите проблеми са дихателните нарушения, свързани със съня. Най-вече сънната апнея, но и други такива нарушения. А от друга страна невролозите, защото по-голямата част от патологията на съня е с неврологичен произход. Най-честите от неврологичните, така да кажем, нарушения са безсънието и сънната апнея. По-надолу са с по-малки проценти синдромът на безпокойните крака, разстройството с периодични движения на крайниците, различните парасомнии като сомнамбулизъм, кошмарното разстройство на съня, поведенческото разстройство на съня.
Имате ли пациенти, въпреки че не работите по каса? Какви хора се обръщат към Вас и кой ги праща?
Да, пациенти идват, в моя случай насочени най-често лекари-колеги, които ме познават и знаят, че се занимавам с разстройства на съня. Най-вече идват пациенти с нарушение на дишането по време на съня, защото като пулмолог е логично най-често да ме търсят в тази връзка. Има пациенти , които идват често с неврологични разстройства на съня. Имам пациент с нарколепсия, това е много рядко срещана болест, имам пациенти с нарушения на дишането по време на сън, всякакви идват. И те често имат не само един проблеми, а няколко проблема на съня. Насочват ги главно лекари-специалисти, по причина, която вече споменахме – просто малко от пулмолозите и невролозите, пък да не говорим от общопрактикуващите лекари и други специалисти, са наясно с тези проблеми, за да знаят кого да търси пациента. Общо взето, оплаквания като сънливост, проблеми със съня се подминават с лека ръка от всеки лекар. Интересуват ги повече проблеми, които пациентът може да има през деня, сънят е нещо, което остава на заден план, макар че голяма част от времето ни минава в сън.
Какво се прави за признанието на медицината на съня у нас?
Аз се старая да развивам както себе си в медицината на съня, така и да развивам медицината на съня в България, защото съм част от управителния съвет на новосформираното дружество по сомнология. Правим опит да популяризираме проблема с различни кампании и да прокараме някакви стандарти на държавно ниво. Общо взето, нещата се движат бавно в тази област. Например, на Европейския конгрес по пулмология, на който наскоро бях в Париж, имаше 24 хиляди делегати от цял свят, на Европейския конгрес по медицина на съня имаше около 2-3 хиляди. Дори на европейско ниво като цяло, в тази област има много по-малко специалисти, защото Европейското дружество по медицина на съня не е най-голямото, Американското е най-голямото. Колкото по-малко специалисти има, толкова по-малко научна дейност се развива и по-бавно върви развитието на самата специалност, по-малко пари има в нея. Което също е проблем, защото всички тези креативни неща се случват на съответната цена.
Има някои нови лекарства, които сега излизат за лечение на болести, които водят до висока сънливост. Сега в Париж представиха едно лекарство, което е вид серотонинов инхибитор, който при хора с определен фенотип на сънна апнея намалява количеството на апнеите. Това е революция, защото при тези проблеми лекарствата досега не са дали ефект. Основното лечение е с апарати, с които диша пациента по време на сън. Освен тези апарати, нещата не са се променили много от преди 50 години, когато са се появили апаратите. Има всяка година иновации по отношение дизайна на маски, на външния вид на апаратите. Много модерно е сега така наречената телемедицина, по време на която лекарят може да следи пациента, да му проследява апарата, да му променя параметрите дистанционно, без да се налага пациентът да идва. Има го и у нас и го прилагаме. Аз имам повече от 100 пациента с определена марка апарати, които мога да проследявам 24 часа. И ми се ще такива нови методи да са по-достъпни за хората.
Един от проблемите на здравните услуги, които получават пациентите в България е, че са на доста елементарно ниво. В смисъл, стига ти едно лекарство, но ако четем книгите може да се направи още нещо, за да се промени начина на живот. Имат страхотен ефект новите методи както върху физическото състояние, така и върху психиката. И на Запад това е по-различно, че много по-комплексно се обработват тези пациенти и се дава възможност за всички неща, които биха могли да им дадат дори и малка стъпка напред. Не само хапчето и лекарството, но и качеството на живот. А то има отношение и към продължителността на живота.
Това не Ви ли изкушава да отидете да работите в чужбина?
Изкушава ме, но както си говорихме тук има много неща, които има да се правят. Там общо взето сядаш на един стол, на който имаш всички лостове да правиш каквото искаш. Тук си с вързани ръце и трябва да се опиташ да ги развържеш. По-интересно е донякъде, макар че наистина, не само за младите лекари, а за всички здравни работници в България нещата са доста трудни. Малко по малко се подобряват, но сме на светлинни години от Западна Европа, най-вече по отношение организацията на работата. Това е най-неприятното, защото там всичко работи в услуга на лекаря и на пациента, а тук е точно обратното и трябва да си биеш главата в стената.
При какви симптоми е добре общопрактикуващият лекар да насочи пациента към вас?
Може би това, което най-често ще срещне са проблеми със съня, в смисъл че пациентът се буди през нощта, не може да заспи, като цяло съобщава лошо качество на съня. Освен това, много често може да има проблеми през деня, най-често с висока сънливост. Голяма част от разстройствата на съня дават сънливост през деня и това е типичен симптом. Естествено, не са малко, около 50% от хората, които имат тези оплаквания, заради лоша хигиена на съня – не спят достатъчно или имат лоши навици по отношение на съня. Но така или иначе това е алармиращ симптом, на който трябва да се обърне внимание. Освен това, необичайни неща, които се случват по време на сън – хъркане, спиране на дишането, необичайно поведение по време на сън, ставане, ходене и т.н. Това може да е симптом на болест, може и да не е, но е алармиращ симптом. Освен това, нещо което често се подминава, е че ставането по малка нужда е чест симптом на сънна апнея. Пращат се пациентите на уролог, изследва се простатата, нищо му няма на пациента, дай ще пиеш малко хапчета, и от тях няма ефект. И никой не се сеща, че това е един от най-честите симптоми на сънна апнея. Това е едно от първите неща, които изчезват като си сложи пациента апарата и спи добре. Те казват аз не съм се будил цяла нощ, това не ми се е случвало от 10 години, например. Ако ги обобщим – сънливост през деня, неспокоен сън и ставане по малка нужда. Това да има предвид общопрактикуващия лекар, ще отсее един голям процент от пациентите с разстройства на съня.
Хубаво е, че Вие сте я хванали тази тема, защото трябва повече да се говори и да се популяризира този проблем. Ако няма натиск от масата лекари и от пациентите, няма да се получат нещата. Може би благодарение на нашите кампании в последните години по-често се споменават тези проблеми. По-често се говори и това трябва да става, най-малкото поне хората да са наясно. Но оттам би трябвало да дойде и желание за промяна в здравната система.
Вие какви стъпки сте предприели като организация?
Освен разните информационни кампании, правихме по повод световния ден на съня една пресконференция, с която запознахме хората с проблема сънливост зад волана и разстройствата на съня, които водят до тази сънливост патологична. Изработили сме и становище на Българското дружество по сомнология, което трябва да запознае институциите с този проблем. Целта ни беше когато правят реформи в Закона за движение по пътищата да се предвиди задължително изследване за сънна апнея за шофьорите, което смятаме че ще намали с 20% пътно-транспортните произшествия. Но това нито е лесно да се направи, нито някой иска да го чуе, защото лобито на професионалните шофьори е много силно. Въпроки това се опитваме да говорим на институциите и пред институциите по тези проблеми. Правят се опити да се популяризира проблема, защото ние като лекари не можем много друго да направим, освен да говорим за това, да изказваме желанието си за промяна и да дадем някакви варианти как това да стане. Как да се промени определен закон, как да се изработи определена пътека. Прототип на пътека за изследване на съня има от поне 10 години, предлагана е многократно на Здравната каса, но тя не я прие. А това е толкова масово на Запад, защото спестява пари от стентове, от всякакви кардиологични проблеми, пролежавания в болница, обостряния на ХОББ, от кърпене на мантинели и ремонти на коли, от катастрофи. Това са индиректни и директни разходи, които хората са седнали и са си казали – ами по-добре да го направим това изследване и да купим един апарат, вместо след 10 години да плащаме за всички тези неща. И затова ние сме тук, а те са там.
Разговора води:
Валя Колева
