Неврогенен пикочен мехур

Неврогенен пикочен мехур
468×60 – top

Брой 6/2012

А. Буева

Клиника по нефрология и диализа
Катедра по педиатрия, МУ, София

Зад най-баналните симптоми на затруднения в микцията и ИПП
при децата може да се крие органична етиология.

Robert Krane
Mike Siroky

Нормалната функция на пикочния мехур се ръководи от комплекс неврофизиологични зависимости между мозъчната кора и сакралните спинални нерви.
Невралната програма, която определя времетраенето на мехурното напълване или момента на изпразването му, съществува в центрове на pons’a . За да се изпълни тя, е необходима интактна връзка със сакралната част на гръбначния мозък, където се осъществява контактът както с аферентните и еферентните нервни влакна, инервиращи пикочния мехур. Влиянието на високите центрове, разположени във фронталните лобове на централната нервна система, са съществен модулатор на активността на центровете на микцията в pons’a. Следователно лезия, разположена на всяко ниво от фронталните лобове на централната нервна система (ЦНС) до сакралната част на гръбначния мозък, може да бъде логична причина за неврогенна мехурна дисфункция.
Асоциираните аноректални или мехурни проблеми с патология на гръбначния мозък може да бъдат видими (например при миелодисплазия) или неизявени (скрити).
Децата с прикрити дефекти на гръбначния мозък могат да се представят клинично с дисфункция на ниските отдели на отделителната система (пикочния мехур) и на аноректума или с ортопедични проблеми и невромускулни болки.
В случаите с неизявени дефекти на гръбначния мозък такива могат да се открият само при целенасочено изследване.
В настоящата статия описваме случай на дете с неврогенен пикочен мехур с неизявен дефект на грабначния мозък.

Описание на случая. Касае се за момиченце, родено от първа нормално протекла бременност и раждане на млади и здрави родители. Без фамилна обремененост с бъбречни страдания.
На 3-месечна възраст е хоспитализирана по повод на висок фебрилитет. При постъпването е в увредено общо състояние, обективно – с нормален соматичен статус. Диагностициран е и лекуван остър пиелонефрит.
Ултразвуковото (УЗ) изследване на отделителната система показва нормален образ на бъбреците (фиг. 1), значително увеличен обем на пълния пикочен мехур, количеството на остатъчната урина след микция е 50 мл (фиг. 2). Изписана е в домашна обстановка с поддържаща терапия.
Двадесет дни по-късно на фона на Biseptol детето отново е високофебрилно. За втори път е хоспитализирано, като се уточнява фебрилна инфекция на отделителната система. Терапия – Rocephine, след изписването е препоръчана съобразена с антибиограмата на урината поддържаща уроантисептична терапия.
Въпреки това следва трета фебрилна уроинфекция, също на фона на адекватна поддържаща терапия. След терапевтичното й овладяване се провежда първата микционна цистография (МЦГ) – фиг. 3. Ясно е от представената снимка, че не е наличен везикоуретерален рефлукс (ВУР). Впечатлява обаче големият по размери пикочен мехур и издължаването, вертикализирането му.
Поредното изписване се последва от пореден рецидив на остър пиелонефрит. Появи се и запек. Това наложи неприетото като практика провеждане на повторна МЦГ (фиг. 4) само един месец след първата. Образът от тази МЦГ е коренно различен от първата – не само е наличен ВУР, но той е двустранен, високостепенен, с мегауретери и хидронефроза, а мехурът е с огромни размери.
Това наложи активно търсене на причината за тази промяна, характерна за неврогенен пикочен мехур, и провеждането на магнитен резонанс на гръбначния стълб и гръбначния мозък (фиг. 5).
Резултат от магнитен резонанс на гръбначен стълб и гръбначен мозък в торакалния отдел на гръбначния стълб на нивото на Th3 – Th9 се наблюдава разширен спиналан канал с наличие на формация, чийто интензитет на сигналите съвпада с тези на ликвора, водеща до задна компресия на медула спиналис и дислокацията й към вентрално. На това ниво се наблюдава сегментна атрофия на медулата, чийто напречен диаметър е намален. Краниално и каудално е налице дилатиран каналис централис с мегасак в лумбосакралния отдел

Заключение: Находката отговаря на интрадурална арахноидна киста в торакалния отдел на гръбначния стълб.

Детето беше оперирано на 8-месечна възраст и арахноидната киста дренирана и отстранена. Постоперативно тя получаваше уроантисептик, следеше се за редовна дефекация и микция. Проследяваше се стерилна урина и периодично остатъчно количество урина.
Детето проходи на 12 месеца.

За три години след оперативната интервенция имаше една фебрилна ИПП 6 месеца след оперативното лечение.
Контролният магнитен резонанс 1 година след оперативната интервенция беше нормален.
Контролираше тазовите си резервоари от 2-годишна възраст (1 година и 3 месеца след оперативната интервенция) . На тази възраст на детето остатъчното количество урина, проследявано с УЗ, беше 5 мл. Това направи възможно спирането на уропрофилактиката.
В момента детето е на 10 години и никога до момента не е имало инфекция на отделителната система.
Клиничната картина от рецидивиращи инфекции на отделителната система при това кърмаче е резултат на наличната арахноидна киста, която притиска нервите, инервиращи пикочния мехур.

Схема за патофизиологията на транспортната функция при неврогенен мехур:

1. увеличено налягане в пикочния мехур

2. увеличено налягане в уретерите

3. уморени уретери

4. вторичен везикоуретерален рефлукс

5. хидроуретеронефроза

6. фебрилни инфекции на пикочните пътища

7. хронична бъбречна недостатъчност

Тази схема за механизма на променения транспорт на урината обяснява повторяемостта на уроинфекциите. Тя е в основата на установената от нас впечатляваща промяна в образа на проведените две микционни цистографии.
Окончателният резултат от повтарящите се пиелонефрити са съдбоносните промени в бъбречния паренхим, водещи до хронична бъбречна недостатъчност.
Конкретизирането на органичната причина за наличието на неврогенен пикочен мехур и отстраняването й са ключът за прекъсване на уроинфекциите, спиране на увреждането на бъбречния паренхим и предпазването от бъбречна недостатъчност.

750×422
750×422

Свързани новини

Оставете коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.

728×90 – bottom