Брой 1/2020
Д-р Ж. Апостолов, д.м.
Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет – Варна
Резюме
Множество данни предполагат двупосочна връзка между диабет и депресия. Пациентите с диабет са два до три пъти по-склонни да страдат от депресия, като повечето от тези случаи остават неразпознати. От друга страна, депресията увеличава риска от диабет и затруднява лечението му. Пациентите, коморбидни с диабет и депресия, имат лош гликемичен контрол, намалено качество на живот, повишен риск от усложнения и повишена смъртност. По-доброто идентифициране на депресията и други психични разстройства и осигуряването на достъп до последващи лечения, като психотерапия или фармакотерапия, може да доведе до по-добро качество на живот, подобрено управление на диабета и по-добри клинични резултати.
Депресия и диабет
Глобалната болестност от диабет се е увеличила от 4,7% през 1980 г. до 8,5% през 2014 г. Според оценките на International Diabetes Federation, 415 милиона възрастни са диагностицирани със захарен диабет по целия свят, като болестността достига 8,8% през 2015 г. (NCD Risk Factor Collaboration). През 2017 г. Световната здравна организация оценява, че 350 милиона души по света са засегнати от депресия. Депресията и тревожността са четвъртата причина, докато диабетът е осмата причина за години на живот с увреждания (DALYS – disability adjusted life years) в развитите страни.
Връзката между депресия и диабет е описана за първи път през седемнадесети век от Томас Уилис – английски лекар и анатом, който е заявил: „Диабетът се причинява от тъга или продължителна скръб“. В наши дни системни проучвания установяват, че депресията увеличава риска от развитие на диабет тип 2 с до 37%. От друга страна, коморбидната депресия е свързана с повишен риск от лош гликемичен контрол, диабетни усложнения и смъртност (Katon W., Maj M., Sartorius N. eds., 2010)
В мета-анализ на 24 проучвания, Lustman и сътр. през 2000 г. установяват значителна връзка между депресия и хипергликемия при пациенти с диабет тип 1 и тип 2. Тази констатация е подкрепена от работата на Richardson и сътр. през 2008 г. Те изследват ефектите на депресията върху гликемичния контрол при 11 555 ветерани с диабет тип 2. Пациентите с депресия имат значително по-високи средни нива на хемоглобин A1c (HbA1c) в сравнение с пациентите с диабет без депресия, при среден период на проследяване от 4.1 години.
Лонгитудинално проучване върху кохорта от 4 623 пациенти с диабет тип 2, проследени в продължение на 5 години, установява значителна връзка между депресия и микро- и макроваскуларни усложнения (Lin et al., 2010).
Мета-анализ на 16 проучвания показа значително 46% увеличение на риска от смъртност сред пациенти с диабет с депресия в сравнение с тези без депресия (Van Dooren et al., 2013).
Депресията често се бърка с диабет дистрес както в академичната литература, така и в клиничната практика. Диабетният дистрес е емоционален дистрес, възникващ конкретно от живеенето с и последствията от диабета и не се отразява непременно на това как се чувстват хората по отношение на живота им като цяло. Диабетният дистрес включва проблеми, свързани с фрустрацията, чувството на безсилие и безизходица, от ежедневните грижи, свързани с диабета и тревоги от бъдещи усложнения. Обратно, депресията влияе върху това как се чувстват пациентите по отношение на живота им като цяло. Докато диабетът и дистресът са различни състояние, те са рискови фактори един за друг. Това означава, че хората с депресия са по-склонни да развият диабет дистрес и обратно (Nanayakkara et al., 2018).
Епидемиология
Честотата на депресия при хора с диабет е значително повишена и се смята, че е най-малко удвоена при пациенти с диабет, в сравнение с индивиди без хронично заболяване. WHO World Health Survey – мащабно проучване, обхващащо над 250 000 пациенти в над 60 страни, намира 9.3% едногодишна болестност от депресия при пациенти с диабет (Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E. et al., 2007).
Внимателният преглед на литературата разкрива големи различия в оценките на разпространението на депресия сред диабетно болните в зависимост от изследвания тип диабет, възрастта и пола на пациентите, методите за оценка на депресията и дизайна на изследването.
Метанализи показват от 2 до 3 пъти повишена честота на депресия при пациентите с диабет, съответно болестност от 8% до 17% (Alzoubi et al., 2018).
Проучването INTERPRET-DD (International Prevalence and Treatment of Diabetes and Depression), обхващащо 2783 души с диабет тип 2 в 14 страни, показва, че 10,6% от изследваните са диагностицирани с настоящо депресивно разстройство. Наличието му е статистически значимо свързано с пола (жени), по-ниско ниво на образование, ниска физическа активност, наличие на диабет дистрес и предишен депресивен епизод. Авторите подчертават, че в повечето страни идентифицирането на депресивна симптоматика у болните и подходящата грижа не са налице, което води до липса на цялостен подход за управление на диабета, който е необходим за подобряване на клиничните резултати (Lloyd CE, Nouwen A, Sartorius N, et al. (2018).
Противно на обширните изследвания, проведени за оценка на разпространението на депресията сред пациентите с диабет, доказателствата относно разпространението на диабет сред пациентите с депресия са ограничени. Първият изчерпателен мета-анализ, изследващ разпространението на диабет тип 2 сред пациенти с депресия е проведен през 2015. г от Vancampfort и сътр. Този мета-анализ включва 16 предишни проучвания по темата и показва, че общото разпространение на диабет тип 2 сред пациенти е 8,7%, което показва по-висок риск, отколкото здравите контроли, съответстващи на възрастта и пола и за общата популация.
Причини
Предложени са редица механизми, които да обяснят връзката между диабета и депресията. Тези механизми включват споделени възпалителни пътища, дисфункция на хипоталамо-хипофизата-надбъбречната ос (HPA), ролята на лептин, в допълнение към множество фактори от околната среда, генетични и поведенчески фактори (Alzoubi et al., 2018).
Хроничният стрес активира хипоталамуса-хипофизата-надбъбречната ос (HPA) и симпатиковата нервна система (SNS), увеличавайки производството на кортизол в кората на надбъбречната жлеза и производството на адреналин и норадреналин в надбъбречната медула. Хроничната хиперкортизолемия и продължителното активиране на SNS водят до инсулиновата резистентност, висцералното затлъстяване и метаболитен синдром. От друга страна, хроничният стрес има поведенчески последици: норадреналин, кортизол и други хормони пораждат тревожност и депресия. Излишъкът от кортизол нарушава неврогенезата в хипокампуса, регион, имащ участие в патогенезата на депресия (Bădescu SV, Tătaru C, Kobylinska L, et al., 2016).
Нещо повече, хроничният стрес индуцира имунна дисфункция директно или чрез HPA оста или SNS, увеличавайки производството на възпалителни цитокини. Високите нива възпалителни цитокини нарушават нормалното функциониране на панкреатичните β-клетки, индуцират инсулинова резистентност и по този начин насърчават появата на диабет тип 2. Много нови изследвания предполагат, че възпалителните реакции също участват в патофизиологията на депресията.
Точната причина, поради която депресията допринася за лошия гликемичен контрол, не е напълно изяснена. Това обаче може да е свързано с ефекта, който депресията оказва върху поведението на пациентите с диабет. Наблюдавана е значителна отрицателна връзка между депресията и лошото придържане към здравословна диета, физическа активност и лекарства.
Поведение
Въз основа на горната дискусия може да се заключи, че депресията може да повлияе негативно на гликемичния контрол, да увеличи риска от усложнения от диабет и да увеличи процента на смъртност сред пациентите с диабет. Поради широкото разпространение на психични разстройства сред пациентите с диабет, по-специално тези с тип 2, насоките на Американската диабетна асоциация от 2016 г. препоръчват пациентите с диабет редовно да се скринират за проблеми с психичното здраве като депресия, тревожност, хранителни разстройства и когнитивно увреждане. За тази цел са създадени няколко скриниращи въпросници като PHQ-9, който е най-използваният (фиг.1), те са лесен и бърз метод, но могат да доведат до свръхдиагностициране на депресията. Положителният скрининг трябва да бъде потвърден чрез интервю със специалист по психиатрия.
Ефективното лечение на депресия в тази популация е необходимо не само за подобряване на депресивните симптоми и качеството на живот, но и за косвено подобряване резултатите от лечението на диабет и за намаляване тежестта на заболяването. Внимателният преглед на съответната литература показа, че в тази област са обсъждани широко три типа депресивни интервенции: психосоциална, фармакологична и съвместна грижа.
Лечение
Мета-анализ, включващ само рандомизирани контролирани изпитвания на ефективността на когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) върху гликемичен контрол сред възрастни с диабет, установява значително намаляване на средните нива на HbA1c в групата на КПТ в сравнение с контролните групи след лечение в продължение на 4 или 8 месеца. КПТ значително подобрява тежестта на депресията при възрастни с депресия и диабет след лечение в продължение на 4, 8 и 12 месеца. Въпреки това, ефектът на КПТ върху HbA1c се губи след 12 месеца (Uchendu C, Blake H., 2017).
Категоричен извод за дългосрочните резултати от КПТ не може да бъде направен, поради малкия брой проучвания, които го изследват.
Ефектът от фармакотерапията върху последствията от диабет е докладван за първи път от Turkington (1980), който предполага, че имипрамин и амитриптилин облекчават както депресията, така и диабетната невропатия на долните крайници при пациенти с диабет и депресия. Използвайки това изследване като шаблон, ефектът на различните видове и класове антидепресанти върху двете заболявания е изследван по-подробно и задълбочено в последващи проучвания. В последните десетилетия са проведени редица проучвания върху ефективността на антидепресантите при лечение на депресия и полиневропатия при диабет.
Като цяло депресивните симптоми са значително подобрени в групите, получаващи фармакотерапия, в сравнение с групите на плацебо. Ефектът върху гликемичния контрол варира между различните видове лекарства. Например, нортриптилинът влошава гликемичния контрол, което е доказано от по-високи нива на HbA1c, поради директния си хипергликемичен ефект. Използването на трициклични антидепресанти влошава много от параметрите на диабета, което ги прави неприложими в тези случаи.
Лечението с антидепресанти от групата на ССРИ (селективни серотонинови реъптейк инхибитори) като флуоксетин, сертралин, пароксетин или есциталопрам води до намаляване нивата на HbA1c в интервенционната група в сравнение с плацебо групата, но без да достига статистическа значимост, докато бупропион значително намалява нивата на HbA1c. (Alzoubi et al., 2018).
Някои антидепресанти могат да имат нежелани странични ефекти като наддаване на тегло, метаболитни нарушения и са свързани с инсулинова резистентност. Трябва внимателно да се преценят рисковете и ползите преди евентуалното започване на медикаментозна терапия.
Изводи
Изследванията показват, че прогнозата както за диабет, така и за депресия по отношение на тежестта на заболяването, усложненията, резистентността към лечението и смъртността е по-лоша за всяка болест, когато те са коморбидни, отколкото когато се проявяват отделно.
Важен аспект за специалиста-ендокринолог е разбирането и осъзнаването на тази доста често срещана коморбидност, за да се подобрят резултатите от двете заболявания.
Подобряването на идентифицирането на депресия и други психични разстройства и осигуряването засегнатите пациенти с диабет да получат достъп до последващи лечения като психотерапия или фармакотерапия, може да доведе до по-добро качество на живот, подобрено управление на диабета и по-добри клинични резултати.
Литература:
1. Маринов П., Ангелова А. (2010) Депресия при захарен диабет. Психиатрия, IX, 3, (31), 12-16, ИК Стено.
2. Alzoubi A., Abunaser R., Khassawneh A., Alfaqih M., Khasawneh A., Abdo N. (2018) The Bidirectional Relationship between Diabetes and Depression: A Literature Review. Korean J Fam Med. 39(3):137–146.
3. Bădescu SV, Tătaru C, Kobylinska L, et al. (2016) The association between Diabetes mellitus and Depression. J Med Life. 9(2):120–125.
4. Katon W., Maj M., Sartorius N. eds. (2010) Depression and Diabetes. A John Wiley & Sons, Ltd. Publication, WPA.
5. Lin EH, Rutter CM, Katon W, Heckbert SR, Ciechanowski P, Oliver MM, et al. (2010) Depression and advanced complications of diabetes: a prospective cohort study. Diabetes Care. 33:264–9.
6. Lloyd CE, Nouwen A, Sartorius N, et al. (2018) Prevalence and correlates of depressive disorders in people with type 2 diabetes: results from the International prevalence and treatment of diabetes and depression (INTERPRET-DD) study, a collaborative study carried out in 14 countries. Diabet Med; 35:760–9.
7. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, de Groot M, Carney RM, Clouse RE. (2000) Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care. 23:934–42.
8. Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E. et al. (2007) Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet, 370, 851–858.
9. Nanayakkara N, Pease A, Ranasinha S, Wischer N, Andrikopoulos S, Speight J, de Courten B, Zoungas S. (2018) Depression and diabetes distress in adults with type 2 diabetes: results from the Australian National Diabetes Audit (ANDA) 2016. Sci Rep. May 18;8(1):7846. doi: 10.1038/s41598-018-26138-5.
10. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet. 2016;387:1513–30.
11. Réus G. Z., Dos Santos M. A. B., Strassi A. P., Abelaira H. M., Ceretta L. B., Quevedo J. (2017). Pathophysiological mechanisms involved in the relationship between diabetes and major depressive disorder. Life Sci. 183 78–82.
12. Richardson LK, Egede LE, Mueller M, Echols CL, Gebregziabher M. (2008) Longitudinal effects of depression on glycemic control in veterans with type 2 diabetes. Gen Hosp Psychiatry. 30:509–14.
13. Turkington RW. Depression masquerading as diabetic neuropathy. (1980) JAMA. 243:1147–50.
14. Uchendu C, Blake H. (2017) Effectiveness of cognitive-behavioural therapy on glycaemic control and psychological outcomes in adults with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabet Med. 34:328–39.
15. Van Dooren FE, Nefs G, Schram MT, Verhey FR, Denollet J, Pouwer F. (2013) Depression and risk of mortality in people with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 8:e57058.
16. Vancampfort D, Mitchell AJ, De Hert M, Sienaert P, Probst M, Buys R, et al. (2015) Type 2 diabetes in patients with major depressive disorder: a meta-analysis of prevalence estimates and predictors. Depress Anxiety. 32:763–73.
