Брой 9/2008
Д-р П. Желязков
СБАЛНП „Св. Наум“ София
Понятието мозъчно-съдова болест (МСБ) не отразява една болестна единица, а включва различни исхемични и хеморагични нарушения, възникващи в артериалната и венозна част на мозъчното кръвообръщение.
Тук се включват:
1) Исхемични нарушения на мозъчното кръвообръщение асимптомни исхемични нарушения; транзиторни исхемични атаки; мозъчен инфаркт.
2) Паренхимни мозъчни кръвоизливи.
3) Субарахноиден кръвоизлив.
4) Тромбози на мозъчни вени и дурални синуси.
5) Съдобва деменция.
Развитието на тежки исхемични инсулти е крайният и не много оптимистичен резултат от борбата с мозъчно-съдовите заболявания. всички знаем, че „най-доброто лечение на инсулта е превенцията му“. Кои са рисковите фактори?
Те се делят се на две основни групи:
Неизменяеми рискови фактори (върху които не можем да въздействаме) възраст; пол; ниско телесно тегло при раждане; раса и етническа принадлежности генетични фактори.
Изменяеми рискови фактори артериална хипертония; тютюнопушене; захарен диабет; асимптомни каротидни стенози; дислипидемия; сърдечни заболявания; затлъстяване; непълноценно хранене; намалена физическа активност и още редица по-слабо документирани рискови фактори.
Честотата на асимптомните каротидни стенози, стесняващи съдовия лумен с 50 и побече процента сред населението от 50 до 79 години, се колебае между 4 и в %.У нас тя е 6.4 % Стенотичните атеросклеротични лезии са причина за мозъчен исхемичен инсулт в15-20 % от случайте. Атеросклеротичните лезии се откриват най-често 6 първите 2 см от началото на вътрешната сънна артерия (вСА) и като цяло са в -10 пъти no-чести от стенозата на средната мозъчна артерия. Базиларната система е сравнително по-слабо засегната от атеросклеротичния процес, като предилекционно се засягат началният и крайният сегмент на вертебралните артерии (вА).
Какви са нашите диагностични възможности?
Класическата ангиография е „златен стандарт“ за доказване на съдовата патология, но поради нейната инвазивност приложението й е ограничено. Друга възможност е съвременната ангиография. Тя даба добра информативност, не е инвазивна, но е скъп и все още труднодостъпен метод. И тук на помощ идва доплеровата сонография, като масово, неинвазивно и безопасно изеледване на по-големи контингенти от населението, за ранно установяване на съдовата патология (екстраи интракраниална), за проследяването й във времето, както и след оперативно или медикаментозно лечение.
Ултразвукът представлява механични трептения с честота над 20000 Hz (20 KHz). в медицинската практика се използва ултразвук с честоти от 0.5 до 20 MHz. Използва се свойството му да се разсейва и отразява при преминаване през среди с различна плътност. в съдовата диагностика най-често се използуват ултразвукови апарати, разработени на базата на „доплеровия ефекпТ.Този физичен феномен е открит от Christian Doppler през 1в 42 г.и представлява промяна на честотата на звуковите и светлинните вълни при отразяването им от движещ се обект. Класически пример за това е различното звучене на приближаваща се и отдалечаваща се от нас линейка.
В доплеровата сонография от трансдюсера се насочва ултразвуков сноп към подлежащите кръвоносни съдове, част от него се отразява при преминаването му през среди с различна плътност (кожа, фасции, съдова стена, плаки, тромби, калцификати), което е в основата на добре познатата ни ехография (B-mode сканиране). Ултразвукът се отразява и от движещите се формени елементи на кръвта, като вече отразения сигнал е с променена честота. Разликата в честотите зависи от скоростта на движение на елементите в кръвното русло и се нарича доплерова честотна разлика или доплеров сигнал. в практиката се използва и пулсов ултразвуков сигнал (PW), което позволява да се засече времето от излъчването му до връщането на отразения сигнал, което е функция на дълбочината на сигнала. Промяната на този параметър ни позволява да приемаме сигнал от желаната от нас дълбочина. Отразените сигнали се улавят от трансдюсера, анализират се, преработват се от специализирани компютри и накрая се представят като графика и звук в реално време. Прави се спектрален анализ цветно кодирано разпределение на формените елементи по скорост, автоматично се изчисляват редица индекси пулсативен индекс (PI), индекс на резистентност (RI), систолична, диастолична, средна скорост на кръвния ток и т.н.
На-често използваните ултразвукови методи са:
1) Ултразвукова доплерова сонография (УДС) екстракраниална, постоянновълнова ДС и транскраниална пулсова ДС.
2) Ултразвуково двуизмерно сканиране (ехография, B-mode)
3) Дуплекс сканиране комбинация от ехографско сканиране и цветно доплеробо изобразябане (екстраи транскраниално), показва посоката и скоростта на кръвния ток, мощността на кръвотока, пулсовата доплерова сонография (в различни комбинации).
4) Триплекс сканиране комбинация от ехографско сканиране, с цветен доплер и пулсова доплерова сонография.
Клинично приложение:
Ултразвуковата постоянновълнова сонография се използва най-често за инсониране на екстракраниалните магистрални съдове общата, вътрешната и външната сънна артерия, VI и V3 сегмента на вертебралните артерии, подключичните артерии.
Изследването на екстракраниалната част на вътрешната сънна артерия има най-голямо практическо приложение за диагностиката и лечението (оперативно и медикаментозно) на исхемичните мозъчни нарушения. С УДС се диференцират и локализират над 50 %-ни стенози, при които 6 областта на стенозата и след нея скоростта на кръвния ток значително нараства. Променя се доплеровият честотен спектър изобилстват елементи с no-ниски скорости, запълва се спектралният прозорец. Поради наличието на завихряне след стенозата се появява ретрограден кръвен ток. На базата на тези и на някои други характеристики са разработени критерии, които ни позволяват относително точно да определяме степента на стенозата. Чувствителността на метода е 9в % за над 50 %те стенози в сравнение с паралелни ангиографски изследвания.
При тромбози на вСА не се установява кръвен ток, но са налице редица индиректни данни, които позволяват диагнозата да бъде поставена 6 9в % от случайте.
Тромбозата на вертебралните артерии се установи в а с чувствителност на метода от 96 %, а стенозите в 5-92 %. трябва да подчертаем, че V2 сегментът на вА остава недостъпен за методиката, поради което функционални стенози от остеохонрозни промени по шийните прешлени трудно биха се установили .
Във връзка с функционирането на вертебро-базиларната съдова система са сотурациите на подключичната артерия. Развива се синдромът на подключичното открадване (subclavian steal syndrome), като пълненето на артериита в постстенотичната й част става през хомолатералната вертебрална артерия с обръщане посоката на кръвотока. Чувствителността на УДС тук клони към 100%. С някои функционални тестове могат да се установят и латентните форми на синдрома.
Дуплекс сканиране. Както вече стана ясно, с конвенционалната УДС не могат да се установят плаки, които не водят до хемодинамични промени на кръвотока (плаки, стенозиращи лумена на съда помалко от 50%). Дуплекс сканирането дава решение на този проблем с добавянето на ехографско изображение на стената и лумена на съда и околните тъкани. Върху него се наслагва цветно кодиран доплеров сигнал за скоростта и посоката на кръвния ток. Наличието на мощностен доплер позволяв а да се преценят и по-бавни по скорост потоци. Дуплекс сканирането позволява детайлно да се прецени морфологията на съда, да се измери неговият лумен, наличието на значително no-малки по размер плаки, заемащи 5-10% от просвета на артериита. Извършва се оценка на структурата на плаката и на нейната повърхност. Диагностицират се тромбози, елонгации, патологични извивки, аневризмални разширения на съдовете, A-V малформации. В последните години голямо внимание се отдели на определянето на дебелината на интима-медия комплекса на съдовата стена, като най-ранен белег за съдова атеросклероза. Неговото увеличаване се свързва с наличието на рискови фактори за МСБ, за сърдечносъдови заболявания и атеросклероза с друга локализация. въпреки това, измерването на интима-медия комплекса все още не е навлязло в рутинната клинична практика.
Триплекс сканиране. Добавя към възможностите на УДС и на дуплекс сканирането със специален анализ, което дава възможност за по-подробна характеристика на кръвния ток 6 определен участък от инсонирания съд, както и за негобото триизмерно представяне.
Транскраниална доплероба сонография.
Прилага се пулсова ултразвукова емисия, конто позволява отвеждането на сигнал от предварително желаната от нас дълбочина без наслагване на сигнал от други подлежащи или по-повърхностно разположени артерии.
Диференцирането им става чрез:
1) Различен достъп: транстемпорален за средна, предна и задна мозъчна артерия; трансокуларен за каротидния сифон; субокципитален за вертебралните и базиларната артерия.
2) Дълбочина всяка артерия се открива на определена дълбочина.
3) Посока на кръвния ток тя е различна в зависимост от достъпа и дълбочината за всяка артерия.
4) Компресионни проби най-често ОСА получаба се обръщане на посоката на кръвотока на базата на колатерална компенсация от вилизиевия кръг.
ТДС се прилага за изследване на по-големите артерии предна, средна и задна мозъчни артерии, вертебралните и базиларнатаартерии.Чувствителността на методиката за стенози на СМА е 62 %. Особено важна е роля та на методиката в мониторирането на вазоспазъма след субарахноидни кръвоизливи. Много от по-съв ременните апарати разполагат с възможности за откриване на микроемболи от по-далечно разположени каротидни плаки, както и от такива със сърдечен произход. Това е от значение при определяне риска от мозъчна исхемия, както и за провеждането на своевременно лечение.
Транскраниално дуплекс сканиране.
Има по-ограничено приложение. Провеждането му изисква много добри прозорци за достъп. Инсонират се всички съдове от вилизиевия кръг и ВБСС, но диагностицирането на стенози и тромбози не е достатъчно сигурно без ТДС. Добре се визуализират големи аневризми, A-У малформации, сино-кавернозни фистули и др.
В заключение искам да подчертая важната роля на ултразвуковата доплерова диагностика за ранната диагностика на МСБ и започването на своевременно лечение и оттам намаляване на смъртността от исхемични мозъчни инфаркти. □
Библиографията към статията е на разположение в редакцията.
