Брой 11/2014
Доц. д-р М. Райчева
Клиника по неврология, УМБАЛ “Александровска” – София
Едва ли някой от общопрактикуващите лекари не се е сблъсквал с този въпрос. И едва ли някой се съмнява, че обичайния отговор е “И на мен много често ми се случва” или нещо подобно. Защо се получава така? Дали наистина хората надценяват някои свои пропуски и се тревожат повече, отколкото си заслужава? Или лекарите от първата линия са натоварени с много по-неотложни проблеми и с много бумащина, за да обърнат повече внимание на тази заявка от страна на пациента? Или защото по инерция свързваме възрастта или натовареното си ежедневие с почти неизбежното “забравяне”? Във всеки един от тези въпроси има много истина, но никой не може да разграничи и да “отсее” реално появилия се проблем, ако не му отдели достатъчно внимание и време. Лекарят е този, който може да прецени дали в субективните оплаквания от влошена памет има сигнал за повишен риск от патологични процеси, които могат да се проявят и с нарушения в паметта, вниманието и обичайното ниво на психическа активност.
Наистина, психичните процеси, които ние определяме като “внимание, краткосрочна памет, задържане на нова информация”, са изключително уязвими и човек нерядко може да наблюдава тяхното нарушение при различни неблагоприятни обстоятелства. Паметта и вниманието могат да станат по-слабо ефективни, когато сме особено притеснени, когато сме под голямо напрежение, натоварване, недостиг на време, когато сме поставени в ситуация на хроничен стрес. Нарушенията в тези процеси са реален факт, особено когато неблагоприятните условия на живот и работа продължат по-дълго време и компенсаторните механизми са изчерпани. Ролята на общопрактикуващия лекар в тези случаи е да се ориентира в клиничната картина и евентуалните обстоятелства, които я пораждат и да насочи пациента към специалисти за изясняване на наличието, степента, характера и етиологията на наблюдаваните когнитивни нарушения – това са клинични психолози, невропсихолози, невролози, психиатри. Тези специалисти биха били много полезни в изследването на затрудненията на пациента и при обсъждането на преживяванията и възможните начини за справяне с неблагоприятните ситуации. Това, което искам да подчертая тук е, че игнорирането на субективните оплаквания, особено ако те персистират, не е най-добрия начин за преодоляването им.
Общопрактикуващият лекар най-вероятно е добре запознат с общото здравословно състояние на пациента и придружаващите заболявания, които биха имали отношение към новопоявилите се нарушения в паметта, вниманието, активността и поведението му. Затруднения в качеството и ефективността на обичайната психична активност и когнитивното функциониране могат да се очакват при всички заболявания, засягащи пряко или косвено централната нервна система – мозъчно-съдова болест, състояния след преживян инсулт, невродегенеративни заболявания, черепно-мозъчни травми, невро-хирургични операции, епилепсия, интоксикации, кардиологични заболявания, захарен диабет и др. Пациенти с подобна предистория са с повишен риск от поява на когнитивни оплаквания, засягащи различни когнитивни сфери – паметта, ориентацията, вниманието, езика и речта, сръчностите и уменията. Специализираното изследване на тези процеси ще установи дали наистина са налице нарушения в тези процеси, в каква степен са изразени и как да се въздейства за възстановяването им или да се ограничи задълбочаването им.
По-различна е заявката за паметови нарушения при възрастни пациенти без изявени други заболявания, за които естествено стои въпроса дали наблюдаваните промени са част от нормалния процес на стареене. Трябва ли пациентите на възраст на 60-65 и повече години да се примирят с появилите се затруднения в запомнянето на нови неща, в задържането и припомнянето на текущи събития и скорошни факти и събития, да приемат факта, че губят думите, че по-бавно съобразяват, вземат решения и изпълняват различни мисловни дейности? Отговорът на съвременната невронаука е категорично НЕ! Нормалното стареене на мозъка не означава, че неизбежно трябва да очакваме поява на когнитивни нарушения, още по-малко – да се достига до състояние на деменция и зависимост на възрастния човек в ежедневието. По-вярно е друго твърдение – с всяко изминато десетилетие след 60-годишна възраст се удвоява рискът за развитие на патологични процеси, водещи до болест на Алцхаймер и подобни форми на деменция. Водещите изследователи в областта на дементологията са единодушни, че е напълно реалистично и обосновано да се разграничат на ранен етап процесите на патологичното стареене на мозъка, което да даде възможност за навременни фармакологични и нефармакологични въздействия за ограничаване и забавяне на тези процеси. Тук е мястото на общопрактикуващите лекари, които могат да се ориентират за степента на риска от развитие на дементен процес и да насочат пациентите за по-подробни изследвания при нужда.
През последните 10 години много бурно се развиха изследванията за търсене на биомаркери за най-разпространената форма на деменция – болестта на Алцхаймер (БА). Многобройни проучвания на ликворните маркери демонстрират, че нивото на β-амилоид протеина спада и нивото на тотален и фосфолизиран тау протеин се повишава няколко години преди началото на деменцията. По подобен начин, специализираните образни проучвания показват, че амилоид се натрупва в мозъка няколко години преди началото на деменцията при болестта на Алцхаймер. Данните за атрофията на МРТ, хипометаболизъм на FDG- PET и хипоперфузия на SPECT показват промените преди поява на деменция, което съвпада или леко предхожда появата на когнитивните нарушения. Тези проучвания показват, че патологичния процес характерен за болестта на Алцхаймер може да се идентифицира няколко години преди появата на клиничните изяви и дементната фаза на БА представлява късен етап от биологичния процес.
Въз основа на проучванията върху биомаркерите, болестта на Алцхаймер се определя като прогресираща болест, която започва с биологични промени в мозъка без придружаващи когнитивни нарушения, след това преминава във фаза на паметови нарушения с абнормни биомаркери, характерни за БА и впоследствие се развива лека, умерена и тежка фаза на деменция.
Съвременните критерии определят три фази на болестта на Алцхаймер: 1) Предклинична фаза, установява се при доказване на наличие на съответните биомаркери; 2) Предементна фаза – етапът на лекото когнитивно нарушение, най-често със засягане на паметта, дължащо се на БА; 3) Деменция, дължаща се на БА. Предементната фаза е симптоматична, което дава възможност да се прецизира наличието, степента на изява и характера на съобщаваните когнитивни промени, дори и без изследване на биомаркери. Тогава въз основа на клиничния преглед, анамнезата, невропсихологичното изследване и невроизобразяването може със значителна вероятност да се приеме или отхвърли развитие на дементен процес. Фазата на лекото когнитивно нарушение обикновено е моментът, когато пациентите или техни близки е вероятно да се обърнат към лекаря с въпроса “Нормално ли е да забравям повече?”
Лекото когнитивно нарушение е клиничен синдром и представлява състояние между нормалното когнитивно функциониране на възрастния човек и състоянието на деменция. То се характеризира със следните основни особености:
Наличие на промяна в когнитивните функции – трябва да има доказателства за промяна в когнитивните функции на пациента в сравнение с предишното ниво на активност. Тази информация може да бъде получена от пациента, от човек, който познава добре пациента, или от опитен специалист, наблюдаващ пациента.
Нарушение в една или повече когнитивни области – трябва да има доказателства за по-ниски показатели в една или повече когнитивни сфери, като снижението е по-голямо, отколкото се очаква за възрастта и образователния ценз на пациента. Тази промяна може да се наблюдава в различни когнитивни области – включително памет, екзекутивни функции (планиране, осмисляне, стартиране, самокорекция), внимание, език и зрително-пространствени функции. Нарушения в способността да се заучава и да се съхранява новата информация се наблюдават най-често при пациенти с леки когнитивни нарушения, които впоследствие прогресират до деменция при БА.
Съхранение на независимостта във функционалните способности – пациентите с леки когнитивни нарушения често имат леки проблеми при изпълнение на сложни функционални задачи, които по-рано са извършвали, като например плащане на сметки, подготовка на храна, боравене с по-сложни уреди или пазаруване. Тези дейности могат да отнемат повече време, да бъдат по-малко ефективни и да се направят повече грешки при извършването им, отколкото преди това. Въпреки това, те обикновено поддържат своята независимост в ежедневните дейности с минимална помощ или подпомагане.
Липса на деменция – Установените когнитивни промени трябва да бъдат достатъчно леки, за да няма значително нарушение на обичайното ниво на функциониране и пациентът да е със съхранена автономия.
Проследяващите многогодишни проучвания на пациенти с леки когнитивни нарушения, при които се провеждат периодични изследвания, доказват възможността да се установи кои клинични методи са полезни за ранно определяне на повишен риск от развитие на деменция от Алцхаймеров тип. Например, европейското проучване PAQUID, което проследява пациенти в продължение на 20 години, показва полезността на някои кратки невропсихологични тестове и скали, които са информативни за откриване на пациенти с повишен риск за развитие на деменция повече от 15 години преди навлизането им в дементната фаза. Приложението на тези скринингови методи в клиничната практика и в нашата страна беше обобщено и публикувано от нашия екип с ръководител проф. Лъчезар Трайков през настоящата година. Така и нашите общопрактикуващи лекари и невролози могат да разполагат с инструменти за ранна ориентация в когнитивния статус на пациентите, които имат субективни паметови оплаквания.
