Брой 1/2020
Д-р М. Тарейн, клиничен психолог
Център за немедицинска грижа към „Аджибадем Сити Клиник“, Oнкологичен център – София
Въпреки множеството опити да се игнорира този факт не само в медицинската, но и в други практики (включително и от някои психологични подходи), несъзнаваното на човека съществува. То е онова пространство, което може да се артикулира като “Знам, но…”; след което следва истината. В това “но” обективната реалност се препъва и то ни показва, че всъщност никой от нас не пребивава напълно и само в нея. Ние живеем в своите субективни пречупвания на фактите, където миналото и бъдещето, аз и другият, фантазията и реалността се преплитат, където взаимоотношенията ни не са логични, линейни величини, а сложен сбор от нашите различни “но”-та.
Г-жа П. беше млада жена с напреднало онкологично заболяване, чието състояние през последните една-две седмици рязко се беше влошило. Интуицията на близките й им беше подсказала, че освен, че болестта казва думата си, в състоянието й се прокрадва една потиснатост, едно особено страдание, което го утежнява и което те бяха доловили по някакъв начин, но не можеха да формулират ясно. Депресия? Не точно. Страх от предстоящото? Някак и това не пасваше, въпреки обективните обстоятелства. Пациентката тъгуваше, което беше напълно обяснимо. Тъгуваше за живота си, за раздялата с близките си, с очакванията си… Но тази тъга сама по себе си не беше толкова опустошителна. Имаше нещо друго, нещо още.
Оказа се, че пациентката всъщност страдаше за своя лекар. Поради това, че обстоятелствата вече не предполагаха да поддържат чест контакт помежду си чрез посещенията в болницата, както и един кратък момент, в който лекарят е бързал и се е отнесъл с нея по един (сторило й се по-различен) начин, който тя е преживяла като пренебрежителен, пациентката беше изградила представа за отхвърляне и разрив във връзката си с него. Болеше я от усещането за изоставяне и загуба на стойност в очите му – сякаш със своето влошаване го беше разочаровала, като дете, провалило се да покрие очакванията на своя родител. Споделяше чувства на срам, неохота и страх от неговата реакция. Тези представи се оказаха основната причина за нейното страдание в момента, което тя изживяваше не само на психично, но и на телесно ниво. На този етап тя желаеше едно-единствено нещо – да възстанови тази загубена връзка, да я поправи, да я превърне в същата сигурна люлка, източник на надежда, упование и грижа. Да види отново своя лекар, да се огледа в очите му и неговата загриженост и да намери себе си и своята стойност в тях. Да върне на сцената на самотата си пред нищото тази фигура от миналото, въплътена сега от едно човешко същество в бяла престилка, което дори няма подозрения за това, което тя преживява. Да се свърже отново с този, който ще успокои болката и ще прогони мрака и смъртта.
Срещата и разговора с лекаря оказаха изключителен ефект върху състоянието на пациентката – страданието се уталожи, болките станаха по-податливи на медикаментите, загубеният апетит до голяма степен се възвърна, както и ведростта в очите й.
Как е възможно това? Връзката с един човек, почти непознат, срещнат наскоро, да бъде толкова важна и нейната загуба да се окаже по-голям източник на страдание в края на един живот от всички други връзки? Има ли това достатъчна подкрепа в реалността, която да може да обясни интензивността на емоционалното преживяване на пациента и значимостта, която има то за него? Или има нещо отвъд всички обективни факти? Един друг регистър?
Този друг регистър засяга сферата на трансфера – един феномен, участващ в човешките взаимоотношения и практически във всички значими афективни връзки. Лекарят неминуемо се превръща в обект на този феномен. Неговата специфична роля спрямо пациента го отключва и той започва да се развива.
Понятието трансфер (пренос) е описано от Фройд и бива определено от самия него като най-мощното помощно средство на лечението и “главната движеща сила” в динамиката на процеса на излекуването (1).
Трансферът представлява несъзнавано възпроизвеждане на прототипи на отношенията с родителите и ключови фигури от детството във връзката с други хора. Той е актуализиране на ирационални чувства, нагласи и фантазии, които пациентът неоспоримо изживява като реално отнасящи се до настоящото взаимоотношение. Трансферът представлява пренос на някакъв аспект от дадено взаимоотношение, т.е. той не се припокрива напълно с предишната връзка, но се основава на определени нейни характеристики, при това такива, каквито са представени в менталната репрезентация на субекта за това взаимоотношение (2). Тази изградена представа може да не е фактологически акуратна, т.е. тя представлява смес от реалното взаимоотношение и неговата интерпретация отстрана на детето, което обаче не я прави по-малко достоверна за него.
Сред основните фактори, които създават условия за силен трансфер, са от една страна авторитетната позиция (на лекаря) и от друга – позицията на зависимост и уязвимост (на пациента). В медицинската практика те са допълнително подсилени от реалното физическо страдание, което само по себе си допринася за тенденциите към регресивни преживявания и поведение. Състоянието на физическо страдание, болка и заплаха, провокирано от тежкото заболяване, дава ход на примитивни реакции, дори и при най-високо развитите хора, и сякаш аз-ът на пациента се разделя на две части – едната рационална, трезва и оценяваща реалността, а другата – ирационална, примитивна и игнорираща разумните съждения и аргументи (3). Това е особено изразено в процеса на умиране, който води до регрес към инфантилна идеация, ранни патерни на емоционални реакции и взаимоотношения. В опит да се защити от безпомощността и безнадеждността си, пациентът приписва чрез своя трансфер на лекаря абсолютна непогрешимост, всемогъщество и перфектност (4).
Той се нуждае от този идеален образ, който е конструкцията на неговата сигурност и както детето, не желае да се откаже от вярването в неограничените сили на родителя, които са гарантът за произтичането на всичко добро за него самото. От друга страна, самата фигура на лекаря е натоварена с множество символични значения, което неизбежно я поставя в трансферния фокус. Лекарят е носителят на тайните за живота и смъртта, шаманът, спасителят. Той е “Субектът, който се предполага, че знае” – едно понятие на Лакан, с което се означава функцията, която въплъщава лекаря по време на лечението. Тази функция е напълно отделна от реалната личност, в която тя е предположена. Но това предположение превръща един обикновен човек в същество, овластено от мистично знание, с което другият не разполага; то става онзи, който знае за мен по-добре от мен. Онзи, който знае, както казва Лакан, “това, от което никой не може да избяга” (5).
Трансферът се манифестира посредством преувеличението (6).
Всеки аспект от интеракцията сякаш е с добавена стойност, носител на допълнителна плънка от очаквания и тълкувания. Случайният жест означава дълбоко намерение, леката промяна в интонацията – преднамерено отношение, малкият нюанс рисува цяла поредица от картини. Същественото е, че веднъж задвижен трансферът, нещо вече е необратимо променено в атмосферата на взаимоотношението и по-специално на афекта (6).
Трансферът e несъзнаван и при определени обстоятелства изключително мощен. Той е също така неизбежен. Присъства напълно свободно от разума и волята на участниците, с всички свои ефекти и последици върху случващото се между тях. Именно той определя благотворното или вредно влияние на връзката с лекаря върху пациента. Ето защо, освен че е двигател на лечебния процес, както казва Фройд, трансферът по същия начин може да се превърне в “опасно средство в ръцете на един несъзнателен лекар”(1).
Трансфер може да се развие към лекаря като отделна личност, но и към екипа като цяло, както и към самата болница. Ето защо, прекратяването на лечението и посещенията в клиниката, както и смяната на болницата, лекуващия екип или лекаря, непосредствено дават отражение върху психичното състояние на пациента. Когато трансферът е позитивен, той се чувства добре обгрижен и спокоен, като болницата, макар и свързана с неприятните преживявания около лечението, всъщност представлява за него едно надеждно убежище, източник на сигурност, към който той се съотнася, за да успокои своята тревога. И обратно – негативният трансфер превръща болничното заведение в една или друга степен във всяваща страх среда, източник на страдание, самота и заплаха. Така например болката или дискомфортът от медицинските процедури в първия случай се преживяват като съпътстваща неприятност, а във втория понякога дори като преднамерено изтезание, причинено от един наказващ, злонамерен друг.
По своята същност трансферът е форма на комуникация на нуждите и очакванията на пациента, които не могат да бъдат осъзнати и вербално изразени, а вместо това биват директно отиграни във взаимоотношението. Според Асун, при трансфера всъщност става дума за поведение. “Да направиш трансфер е начин да се държиш […] Операцията на трансфера цели да изведе взаимоотношението вън от неговата рамка” (6). Лекарят не просто изпълнява своите служебни задължения към този пациент като към всеки друг, а от него е очаквано някакво отношение; пациентът може несъзнавано да цели да извади лекаря от неговата професионална позиция, да вземе (понякога дори да изтръгне) повече загриженост, внимание, обич, тревога. И, разбира се, често успява.
В този смисъл трансферът е “даване на някого на задача за изпълнение” (6). И неговите капани са заложени именно тук – в тази дадена задача, която очаква от другия да бъде изпълнена, в тази несъзнавана покана, която той приема без да знае, за да изиграе своята роля, както е предвидена от обстоятелства, случили се години назад.
Според Сандлър трансферът включва несъзнавани, неуловими опити да се манипулира другия и да се създават ситуации, които са прикрито повторение на предишни взаимоотношения. При тези трансферни провокации човекът, към когото те са насочени, може или да подмине ролята, или ако е несъзнавано предразположен към нея, съответно да я приеме (7).
Дали ролята ще бъде приета или не, зависи от това до каква степен тя е конгруентна с определени аспекти от личността на реципиента (2). Приемането или отхвърлянето й не е съпътствано от осъзнато разбиране на случващото се, а се разиграва на базата на несъзнавано взаимно влияние – както посочва Фройд, “несъзнаваното на един човек може да реагира на несъзнаваното на друг със заобикаляне на съзнанието” (8) и безпогрешно да отчита неговите послания. По този начин между лекаря и пациента се установяват несъзнавани реципрочни интеракции. Пациентът провокира лекаря да се държи по определен начин, “сканира” неговите реакции и адаптира поведението си спрямо тях (7). Така се оформят определени комплементарни роли, които управляват тяхното взаимоотношение.
Тази връзка на това дълбоко психично ниво изплува на повърхността под формата на емоционални преживявания отстрана на лекаря към пациента (7). Преносът намира своя резонанс в провокираните от него чувства в лекаря и се вплита в собствения му емоционален отговор на личността и поведението на пациент,а или в т.нар. контрапренос или контратрансфер.
Контратрансферът, определен от Фройд като въздействието, което болният оказва върху несъзнаваните чувства на лекаря, включва реакциите на лекаря към пациента и неговия пренос. Пациентът провокира определен отговор, но собствените вътрешни конфликти, предразположения и нагласи на лекаря детерминират неговата крайна контратрансферна реакция (2).
Според Ор, освен отговора на преноса на пациента, контратрансферът включва още две дименсии: реакциите, провокирани от миналия опит и личностовите предиспозиции на лекаря (т.е. преносът на лекаря към пациента), както и тези, продиктувани от преживяването на самата му професионална позиция, т.е. на факта, че играе решаваща роля в нечий чужд живот. Счита се, че най-съществените причини за професионалното прегаряне са именно изтощението от прекалено интензивните интеракции с пациентите, но и най-вече нереалистичните очаквания към себе си (9).
Според Асун, решаващото е трансфера да бъде уловен навреме (6). Улавянето му се състои в нагласата да се осъзнават, осмислят и разбират чувствата и поведението на лекаря към пациента и самия себе си в тази интеракция. Това означава лекарят да види себе си честно и без осъдителност, да разбере причините за своите реакции и техния смисъл, да погледне отвъд привидното и извиненията, да излезе от отричането. Отричането на всички влияния, които професията може да има върху него и живота му. Той може да се опитва да счита, че има опит с болезнените преживявания на пациентите и не ги приема както другите хора, че загубите са част от работата му и той не може да скърби за тях, че трябва да продължи напред и да се погрижи за другите, да не го е страх, да носи високата отговорност и трудностите на професията си без несигурност и колебание, без отчаяние, без недостатъци, грешки или провал. Но лекуването изисква признаването на загубата. Не само на загубата от смъртта. Загубата понякога и на собствените очаквания, на самонадеяността, на илюзиите за всесилие.
Когато някакво силно чувство го завладее, когато един внезапен подтик се появи, една прекаленост го свари неподготвен, едно “в повече” се опита да надделее, това е знак, че някакво парче от реалността е загубено, или е на път да бъде. Припознаването на това парче и разбирането му от лекаря му дават възможност да постъпи с обмислен жест, вместо със сляпо действие в отговор на натиска, тревогата, гнева и др. Т.е. професионалната роля да се върне обратно в своите удачни граници. Поставянето на граници, особено при тежко болни и умиращи пациенти, може да изглежда невъобразимо, дори жестоко (10). Може за лекаря да е трудно да приеме, че остава жив, че продължава. Може да е смущаващо да признае гнева си срещу пациента, срещу болестта, която прегазва всичките му усилия и вината от този гняв да се превърне в отровна състрадателност, целяща да отрече всякаква агресивност. Или самият лекар да се бори срещу собствената си безпомощност чрез енергично, неуморно и безрезервно отдаване или чрез назначаването на излишни лечения и нови опити да се избегне неизбежното, което обезсмисля всичките му вложения в лечението на пациента и самия него.
С други думи, да се улови трансферът означава да не се действа в съответствие с него. Пациентите могат да боготворят лекаря, да го ухажват или подценяват, да атакуват професионалната му роля, за да омаловажат болестта и отрекат зависимостта си, да търсят привилегирована близост и специално място. Ненаситните претенции, подозрителността, борбата за надмощие или болезнената примиреност, досадната прилепчивост или очарованието, възхитата, които будят някои от тях, са все домогвания до чувствата на лекаря, до личното в него.
Този трансфер, на който лекаря е изложен постоянно, при това отстрана на много и най-различни хора, оказва изключително силен емоционален натиск върху него. Да бъдеш постоянно прицел на такъв интензивен трансфер представлява истински трудно за понасяне изпитание и при определени условия е директният път към професионалното прегаряне. Острата, непосредствена необходимост на пациента от лекаря неминуемо провокира интензивни чувства и напрежения в него самия, с които той е оставен да се справя сам.
Отиграването на предизвиканото чувство, влизането в зададената роля означава лекарят “да изпусне волана”. Това продуцира най-различни прояви на собствената му проблематика, която изкривява професионалното му отношение към пациента с всички последици от това и за двете страни. Неовладяният контратрансфер води до неуместни реакции и постъпки, особено в условията на силно напрежение (9). Когато той бъде признат и осъзнат, надеждността на лекаря е възстановена. Психичното му равновесие и стабилност са възвърнати. Преценките му отново са трезви.
Надеждността на лекаря се основава на професионалните му граници. Лекарят трябва да заеме една честна позиция пред един пациент, отдал се на илюзии (6). Пациентът има нужда от състраданието на лекаря и неговата лична ангажираност само до определена точка, отвъд която той остава устойчив на своето професионално място. Макар да го търси, парадоксът е, че всъщност за пациента е изключително важно да се увери, че той няма очакваното влияние върху лекаря, че лекарят запазва своята адекватна позиция, независимо от неговите провокации или натиска на реалността. Тогава той е спокоен. Вече е в сигурни ръце. И в този момент, както казва Асун, “самите ние сме свободни” (6). Така тази стара история, представяща се като настояща реалност, губи способността си да владее и да вреди. Тогава тя започва да лекува.
Използвана литература
1. Фройд, З., Въведение в психоанализата, С., Изд. „Наука и изкуство”, 1990
2. Hughes, P., Kerr, I., Transference and countertransference in communication between doctor and patient, Advances in Psychiatric Treatment (2000), vol.6, pp. 57-64
3. Nunberg, H., Psychological Interrelations between Physician and Patient, Psychoanalytic Review, 1938, Vol. XXV., No. 3, pp. 297-308
4. Mishne, J. (1998). Unanticipated Fatal Illness: Stimulus for Intense Transference and Count… Psychoanal. Soc. Work, 5A:41-61.
5. Evans, D., An Introductory Dictionary of Lacanian Psychoanalysis, Routledge, 1996
6. Assoun, P-L., Leçons psychanalytiques sur le transfert, Economica, 2011
7. Sandler, J., Countertransference and Role-Responsiveness. Int. R. Psycho-Anal., 3:43- 47, 1976
8. Фройд, З., Отвъд принципа на удоволствието, С., Изд. „Наука и изкуство”, 1992
9. Merlino, J.P. (1997). Support Groups for Professional Caregivers. J. Amer. Acad. Psychoanal., 25:111-122
10. Novakovix, A., (2001). Work with Dying Patients: Team Dynamics and Team Work. Psychoanalytic Psychotherapy 15(3):279-294
