Брой 2/2020
Д-р Р. Владимирова, дм, Д-р Ст. Димитрова
Клиника по психиатрия – УМБАЛ “Александровска“ – София
Атипичните антипсихотици са различни и разбиранeто на тези разлики е от съществено значение при правене на избор между тях. Този клас антипсихотици предизвикват значително по-малко екстрапирамидни странични ефекти в сравнение с конвенционалните невролептици и то при клинично ефективни дози.
Селектирането на атипичните антипсихотици е уместно, като по този начин се търси корелация между “най-добрия” рецепторен профил и всеки индивидуален клиничен профил. (ParameswaranSGet al.2013)
Рецепторният им профил се базира на възможността да блокират както D2, така и 5HT2 рецепторите. (Табл.1)
Всички антипсихотици се свързват с D2 рецепторите, но по- важна е “продължителността” на това свързване – т.нар. “off time”хипотеза. Това е най-важният предиктор за атипичност.(BrendaWJ, SjorsMM, 2018). Атипичните антипсихотици се свързват “по-халтаво” с D2 рецепторите. С тази хипотеза се свързва и т.нар.”Лимбична селективност” – има много повече ендогенен допамин в стриатума, отколкото в лимбичната кора.
Клиничната ефективност се изразява във възможността им да повлияват както позитивните, така и негативните симптоми. Страничните екстрапирамидни ефекти са незначителни, поради останалите рецепторни взаимодействия, а ендокринните странични ефекти са транзиторна и обратима хиперпролактинемия и метаболитен синдром. Антагонизъмът на хистаминовите и серотониновите рецептори, който води до повишаване на апетита, е еднакъв и при женския, и при мъжкия пол. Антихолинергични странични ефекти, свързани с жажда и консумация на високо калорийни напитки, са застъпени повече при мъжете. (VincentChin-Hung Chen et al,2018). Налице са специфични взаимодействия между атипичните антипсихотици и хормоните инсулин и лептин. Пациентите с наднормено тегло имат 13 пъти по-голяма вероятност да спрат медикаментите, като по-често е застъпено при мъжкия пол.
Факторите, свързани с повишена склонност към наддаване на телесно тегло при Атипичните антипсихотици са:
• Полови различия – повече при женския пол
• Млада възраст
• Нисък предлечебен Индекс на телесна маса
• Психиатрична диагноза
• Използване на стабилизатори на настроението, като комедикация
• Свръхконсумацията на храна при стрес е застъпена е повече при женския пол
• Голяма разлика между минимално и максимално тегло – женския пол
• Фамилна обремененост с наднормено тегло
• Орален тип на удовлетворяване (Mitchell AJ,Vancampfort D et al,2013)
Спектърът на странични ефекти включва преди всичко риск от метаболитен синдром и отключване на диабет.
Факторите, свързани с повишен риск от диабет са:
• Наличието на житейски събития
• Наддаването на телесно тегло/затлъстяване /преобладаващият процент сред хората с психични заболявания е от 1,5 до 2,0 пъти по-високо, отколкото този в общата популация
• Атипичните антипсихотици увеличават инсулиновата резистентност чрез:
• Въздействие върху инсулиновите рецептори
• Намаляват инсулин чувствителния глюкозен транспортер (GLUT)
• Въздействие върху инсулиновата секреция посредством 5НТ рецептори
• Антагонизъм на 5НТ1А, които намаляват отговора на панкреатичните клетки на глюкозата в кръвта и това води до увреждане на глюкозния метаболизъм
• Пушене -75% срещу 25% в общата популация (Vancampfort D,Stubbs B,Mitchell AJ et al, 2015)
Друг рисков момент е хиперпролактинемията. Медиираната хиперпролактинемия от антагонизма на допаминергичната невротрансмисия в хипофизната жлеза е страничен ефект както при конвенционалните невролептици, така и при атипичните, при които повишаването нивата на пролактина е атенюирано.(Ventriglio A,Gentile A et al, 2014)
Последни проучвания предполагат, че генният полиморфизъм на допаминовите рецептори може да повлияе на терапевтичния отговор към антипсихотици. Генният полиморфизъм има ключова роля във фармакокинетиката и фармакодинамиката на антипсихотиците. (Amare AT,Schubert KO,Klingler-Hoffmann M et al,2018)
Не по-рисков фактор при лечението с атипичните антипсихотици е метаболитният синдром. Наблюдавани са значими полови различия при възникването на метаболитен синдром като например:
1.Коремно затлъстяване
Мъже >102 см
Жени >88 см
2.Ниво на Триглицериди ≥1,71 ммол/л
HDL-C мъже < 1,04 ммол/л
HDL-C жени < 1,3 ммол/л
3. Стойности на Кръвно налягане
≥ 130/85
4.Стойности на Кръвна захар
≥ 6,1 ммол/л
Рисковите фактори за отключване на метаболитен синдром при лечението на психичните разстройства (особено застъпено при Шизофренната психоза ) са:
1. Затлъстяване – повече сред жените – 42% срещу 27% в общата популация
2. Захарен диабет – 2 пъти повече в сравнение с общата популация
3. Дислипидемия – по-често при шизофренно болни в сравнение с общата популация и отново е засегнат повече женския пол
4. Сърдечносъдови заболявания – най-честата причина за смърт, особено при жените, два пъти по-честа причина за смърт сред мъжете в сравнение с общата популация (Ventriglio A,GentileA et al,2015)
Необходимите условия при избора на атипичен антипсихотик (АА) са:
При всеки пациент, който е “кандидат” за лечение с АА, трябва да бъде отчетена неговата “специфична податливост” към спектъра от странични действия
I. Пациентът и семейството трябва да бъдат обучени за риска и ползата от приеманите медикаменти
II. Трябва да бъде оптимизирана както ефикасността, така и толерантността
III. Задължителни изследвания по време на лечението с АА
IV. Често мониториране на ССС
V. Отчитане на ВМІ, витални показатели
VI. Изследване на карбохидратния метаболизъм (глюкоза, Нв А 1с)
VII. Липиден профил – холестерол и триглицериди
VIII. Отчитане на фактора – пушене (MongurianC,Aishat G et al, 2019)
Въпросите, които често си задаваме когато е необходимо да лекуваме, са свързани с три компонента: ефективност, поносимост, безопасност.
Другата голяма психофармакологична група медикаменти са Антидепресантите – клинична група, съдържаща различни медикаменти, които се категоризират според фармакологичните си действия, според ефекта върху невротрансмисията. Взаимодействието между невротрансмитери, (невро)хормони и имунни фактори при депресията я прави болест на целия организъм. Антидепресантите се различават по своите фарамакокинетични параметри, по профила на странични ефекти, по потенциалния си леталитет при предозиране, по лекарствените си взаимодействия и по възможността си за повлияване на коморбидни разстройства. (Köhler O, Benros ME et al, 2014)
Клиничните ефекти на АД промeнят пряко или непряко норадренергичната и/или серотонинергична невронална система. Клинично доловимото повлияване се регистрира след 2-6 седмици. Те могат да подпомогнат възстановяването или да олекотят депресията, но не я премахват веднъж за винаги – те имат клинична ефективност, но не са нозолитични. Различават се помежду си по структура, относителна мощност, селективност, фармакокинетичен профил и взаимодействие.(Serretti A,MandelliL, 2010)
Лечението с антидепресанти има своите предимства, но и недостатъчен ефект и недобра поносимост.
В заключение:
една от задължителните стъпки по време на лечението с Невролептици и Антидепресанти е и отчитане на половите различия, необходимост от често мониториране на сърдечносъдовата дейност, отчитане на индекса на телесна маса, витални показатели (като стойности на кръвно налягане), изследване на карбохидратния метаболизъм (глюкоза, Hb А 1с) и липиден профил – холестерол и триглицериди. Не на последно място е необходимо да се събере фамилна анамнеза за наличие на обремененост със затлъстяване и отчитане фактора пушене.
Значимата полза от прилагането на даден медикамент е как ще се справи със страничните ефекти, а успешният избор е когато това дава най-добър резултат, както по отношение на ефективността, така и по отношение безопасността и поносимостта.
Референции:
1. Parameswaran SG , Chang C, Swenson AK, Shumway M, Olfson M. Roles in and barriers to metabolic screening for people taking antipsychotic medications: a survey of psychiatrists. Schizophr Res, 2013;143:395-396
2. BrendaWJ, SjorsMM. Metabolic syndrome in psychiatric patients:overview,mechanisms,and implications. Dialogues ClinNeurosci,2018;20(1):63-73
3. VincentChin-Hung Chen, Chun- HsinChen,Yi-HangChiu,Tsang-YawLin,Fing-ChiaoLi, Mong lu.Leptin/Adiponectin ratio as a potential biomarker for metabolic syndrome in patients with schizophrenia. Psychoneuroendocrinology, 2018;97:43-40
4. Mitchell AJ,Vancampfort D, Sweers K et al. Prevalence of metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia and related disorders-a systematic review and meta-analysis. Shizophr Bull,2013;39;306-318
5. Vancampfort D,Stubbs B,Mitchell AJ et al. Risk of metabolic syndrome and its components in people with schizophrenia and related psychotic disorder,bipolar disorder and major depressive disorder: a systematic review and metha-analysis.
World Psychiatry, 2015;14(3):339-347
6. Ventriglio A,Gentile A ,Baldessarini RJ,Martone S, Vitrani G,La Marca A ,et al. Improvements in metabolic abnormalities among overweight schizophrenia and bipolar disorder patients. Eur,Psychiatry, 2014;29:402-407
7. Amare AT,Schubert KO,Klingler-Hoffmann M et al. The genetic overlap between mood disorders and cardiometabolic diseases:a systematic review of genome wide and candidate gene studies.Transl Psychiatry, 2017;7(1):e1007
8. Ventriglio A,GentileA, Stella E,BellomoA. Metabolic issues in patients affected by schizophrenia: clinical characteristics and medical management. Front Neurosci, 2015;9:297-303
9. MongurianC,Aishat G, BroseyE, ShumwayM, Dilley J et al.Opinions of praimary care clinicians and psychiatrists on monitoring the metabolic effects of antipsychotics. JABFM, 2019;32(3):418-423
10. Köhler O, Benros ME, Nordentoft M ,et al.Effect of anti-inflammatory treatment on depression,depressive symptoms, and adverse effects. JAMA Psychiatry, 2014;71(12):1381
11. Serretti A,Mandelli L.Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry, 2010;71(1):1259-1272
