Брой 4/2017
Д-р К. Куков
Първа психиатрична клиника по съдебна и обща психиатрия към МБАЛ „Света Марина“ Варна, Медицински университет – Варна
Въвеждането на високо активната антиретровирусна терапия има огромно влияние върху лечението на човешки имунодефицитен вирус (HIV) инфекция и довежда до увеличаване на преживяемостта и намаляване на ХИВ-свързаната деменция. Въпреки това, неврокогнитивните нарушения в различните неврокогнитивни домейни остават чести, те се срещат при 50% или повече от пациентите с HIV според последните оценки. Увеличената продължителност на живота довежда до появата на усложняващи фактори, включително мозъчно-съдова болест, невротоксичност, стареене, злоупотребата с наркотични вещества, хепатит. Тази статия разглежда историята на HIV-свързаното неврокогнитивно нарушение, нарушенията в различните домейни на неврокогницията, както и скринига на неврокогнитивните нарушения.
Диагностика и класификация на HAND
Спадът в неврокогнитивно функциониране, проявен като моторна и поведенческа дисфункция, придружават началото на HIV инфекция и първоначално е наречен СПИН деменция комплекс (ADC) и се наблюдава в почти две трети от пациентите. През 1991 г., работна група на Американската академия по неврология (AAN) публикува първите изследователски критерии за HAND, за по-добро разграничаване на видовете на когнитивна дисфункция. HAND се среша при най-тежките случаи, когато се наблюдава тежка когнитивна дисфункция с познавателни, моторни и/или емоционални нарушения. В контраст, HIV-свързаното леко когнитивно моторно разстройство (MCMD) се използва при по-леки случаи и оказва по-малко влияние върху ежедневното функциониране.
Критериите за диагностика на Американската академия по неврология (AAN) налагат следните параметри: 1) проявява на обективно увреждане в поне два когнитивни домейни (например, памет, внимание, език и скорост на преработка на информацията), 2) нарушения при изпълнение на дейностите от ежедневния живот (ADL), 3) двигателни затруднения или нарушен контрол върху емоциите или промени в социалното поведение, 4) да няма замъгляване на съзнанието, и 5) изключване на алтернативно неврологични заболявания. Обективни доказателства за когнитивни увреждания се осигуряват от стандартизиран психичен статус и когнитивно тестиране. Преразглеждане на диагностичните критерии и промяна на диагностичната класификация става през 2007, където се събира работна група към Националния институт по здравеопазване на САЩ с акцент върху подтиповете неврокогнитивни нарушения. Тези ревизии са произвели критерии за диагноза на три подтипове на когнитивно нарушение: HIV-свързаното леко неврокогнитивно разстройство (измества предишното MCMD) и се добавя асимптоматично неврокогнитивно нарушение.
Неврокогнитивните нарушения при HAND
Изискванията за поставяне на неврокогнитивно нарушение изискват използването на стандартизирани невропсихологични тестове, използвани за оценка, особено в недементната фаза HAND. Съществуват стотици тестове за оценка на конкретни когнитивни функции, както и няколко батерии, специално използвани за оценка на неврокогнитивните функции при HIV. Групата MACS е разработила процедура за оценяване, състояща се от самооценъчни тестове, невропсихологичен скрининг и физиологичен преглед.
Памет
При HAND се наблюдава общ когнитивен дефицит, но той засяга по специално паметта, епизодичната памет както и проспективната памет. При ХИВ позитивните се наблюдават по лоши резултати при фиксиране на вербален и невербален материал. Моделът на увреждане на епизодичната памет и по-специално на кодирането и извличане на информация е свързан със субкортикалните нарушения. Проспективната памет (образуване, поддържане, възстановяване и изпълнение на бъдещо намерение) е зависима от фронталните системи и също е нарушена при ХИВ.
Внимание и работната памет
При HIV-инфектирани лица често се наблюдава нарушение на вниманието, скорост на преработка на информация и работната памет. В началото на болестта параметрите на вниманието са запазени, но по-сложните умения, свързани с манипулиране с информация, особено когато са времево ограничени, са нарушени и по-чувствителни към ХИВ инфекцията. При някои проучвания се откриват нарушения в краткосрочна работна памет и незабавното обработване на информация, според други проучвания не се наблюдава дисфункция, въпреки променящото се състояние.
Екзекутивни функции
Екзекутивните функции включват организиране, планиране, и решаване на проблеми. Мета и клъстерен анализ показват, че HIV инфекция е свързана с екзекутивна дисфункция. Неврокогнитивни дефицити, свързани с екзекутивните функции са открити при HIV-позитивни лица, особено при задачите, свързани с време на реакция и инхибиране, решаване на проблеми, абстрактно мислене.
Език
Значителни речеви и езикови дефицити като афазия не са често наблюдавани при възрастни пациенти с HIV инфекция. Въпреки това, експресивни езикови дефицити са често наблюдавани в деца, заразени с HIV. През 2007 г., Iudicello и колеги съобщават за дефицит във вербалната флуетност. Уудс и колеги установяват, че HIV-позитивни лица се представят зле на задачи, свързани с вербалната флуетност (предимно на генериране на глаголи, а не генериране на думи, започващи с една буква или генериране на съществителни), както и че този тип плавност може да бъде по-чувствителна към HAND.
Визуално-пространствени и моторни умения
Множество изследвания показват съществуването на фини визуално-пространствени дефицити при HIV инфекция. Дефицитите забавят психомоторната скорост на обработка на информацията. Психомоторното/моторно забавяне е общо неврокогнитивно оплакване при пациенти с ХИВ и в началото попада в лекото когнитивно-моторно разстройство. В едно свое проучване Sacktor доказва подобряване на моторната скорост на обработка на информация при пациенти след започване на HAART.
Обобщение резултати показват, че неврокогнитивни дефицити могат да бъдат във всеки един когнитивен домейн и могат да бъдат свързани с редица фактори, като прогресия на заболяването, ефективност на антиретровирусната терапия, наличие на коморбидни заболявания.
Методология на изследването
Представеното изследване има характер на психодиагностично проучване. То си поставя за цел чрез научни методи да изследва особеностите и взаимовръзката между изследваните явления. Концептуалните основания се извеждат чрез използването на теоретично-аналитично проучване на научната литература по проблематиката. Във връзка с по-обхватното изясняване на изследвания проблем е извършено проучване и интегриране на широк кръг въпроси от областта на общо психологическото познание, клиничната психология, консултативната психология, както и теоретични постановки от медицината.
Изследването се проведе в периода 01.05.2014 г. – 01.12.2015 г., като в него участваха 33 пациенти от сектора за лечение на ХИВ и СПИН към МБАЛ „Св. Марина”, както и здрави доброволци.
В направеното изследване са включени 20 мъже (60.6%) и 13 жени (39.4%), 4 човека с основно образование (12.1%), 19 човека със средно образование (57.6%) и 10 човека с висше образование (30.3%), 25 човека с вирусен товар под 20 копия (75.8%), 8 човека с вирусен товар над 20 копия (24.2%). Средната възраст е 41 г.и 9 месеца, минималната възраст е 25 години, максималната – 65 години. Средно в изследваната група имат 583.12 CD4 клетки, като минимално имат 116 CD4 клетки а максимално 1300 CD4 клетки. Вирусният товар е в границите между под 20 копия до 310000, като средно той е 29382.73. Данните относно годините от откриване на вируса са между 1 година и 27 години, като средно са 8 години и 3 месеца.
Статистическата значимост на изследваните резултати (ефекти) се вижда по стойността на оцененото ниво на значимост p. Стойността на p се интерпретира като вероятността за грешка при отхвърляне хипотезата за нулев ефект (грешка от първи род). Колкото е по малко p, толкова е по-сигурно отхвърлянето на нулевата хипотеза и съответно приемане на предположението, че наблюдавания ефект е статистически значим. Нулевите хипотези се отхвърлят обикновено при p<0.05 (<5%). При стойности, близки до праговата, се казва, че ефектът е маргинално значим.
Еднофакторния дисперсионен анализ е статистически метод за анализ на корелационен тип зависимости между едно явление-фактор, представено на слаба (номинална или ординална) скала, и явление-следствие, представено на силна (пропорционална или интервална) скала. Процедурата на дисперсионния анализ представлява проверка на хипотеза за наличие на статистически значима зависимост между разглежданите явления, основана на F-критерия на Фишер.
МоCA е т.нар. златен стандарт за изследване на неврокогнитивни нарушения. МоСА показва по-висока чувствителност и специфичност за диагностициране на когнитивни нарушения. Оценяване на когницията с МоСА може да се използва при различни клинични популации, включително при старческа възраст, инсулт и сърдечна недостатъчност. Оценяване на когницията с МоСА отнема около 10 минути, като оценката варира от 0 до 30, като 26 и повече точки се считат за нормални. MoCA е широко използван и достъпен тест, който диагностицира леки когнитивни увреждания при HIV-инфектирани лица с по-добра чувствителност от MMSE. MoCA се използва за проследяване на промените в когнитивните способности с течение на времето. След направения анализ се наблюдават много добри параметри за надеждност на МоСА, Алфата на Кробах е 0,86.
При направения статистически анализ ANOVA се наблюдават значими различия по отношение на визуално пространствените и екзекутивни процеси (Sig 0.00). Хората, живеещи с ХИВ и СПИН, имат (М-3.60), контролната група имат (М-4.24)
При направения статистически анализ ANOVA се наблюдават значими различия по отношение фиксиране първи опит (Sig 0.05). Хората, живеещи с ХИВ и СПИН, имат (М-4.21), контролната група имат (М-5.00)
При направения статистически анализ ANOVA се наблюдава значимо различие по отношение на груповата принадлежност (Sig 0.00) при субтеста за внимание. Хората, живеещи със ХИВ и СПИН, имат (М-4.85), контролната група имат (М-5.72).
При направения статистически анализ ANOVA се наблюдават значими различия по отношение езика (Sig 0.00). Хората, живеещи с ХИВ и СПИН, имат (М-.03), контролната група имат (М-2.75)
При направения статистически анализ ANOVA се наблюдават значими различия по отношение абстракция (Sig 0.00). Хората, живеещи с ХИВ и СПИН, имат (М-1.18), контролната група имат (М-1.82)
Типизация на наблюденията от експеримента
Използването на техники от типа Data Mining показва интересен резултат на типизация на наблюдаваните случаи. Въпросната типизация има взаимен характер и представлява обособяване на специфични черти на едната група в контраст с другата група.
Възел 4 съдържа 14 случая само на позитивни и може да се ползва като типизиращ за позитивните, според който позитивните се характеризират със сравнително по-ниска стойност по скалата „Внимание“ и сравнително по-ниска стойност по скалата „Език“.
Възел 17 съдържа 22 случая на негативни и 7 случая на позитивни, което дава основание да се ползва като типизиращ за негативните, според който негативните се характеризират със сравнително по-висока стойност по скалата „Внимание“ и сравнително по-висока стойност по скалата „Абстракция“ (а също така и сравнително по-висока стойност по скалата „Език“, което може да се пренебрегне, понеже алтернативата описва само един случай).
Заключение
Автори като Overton съобщават за използването на MоCA при 119 ХИВ-позитивни лица с преобладаване на HAND при 64%. MоCA проявяваше чувствителност при 59% и специфичност при 81% , чувствителността се увеличава до 83%, ако се приеме, че границата е <27. Chan Използва MоCA при 132 ХИВ-позитивни възрастни от Сингапур за диагностициране на HAND. Доколкото ми е известно, няма проучване за оценка на MоCA в кохорта от лица, които не са на HAART, както и такива, проведени в България.
Разпространението на неврокогнитивно увреждане е при 75% от пациентите с АРТ, като се наблюдават високи нива на безработица, ПАВ, депресия и съпътстващи заболявания. Предиктор на леко неврокогнитивно нарушение е границата от под 26 точки по МоСА, като MоCA имаше умерен диагностична точност с чувствителност от 85%; специфичност: 40%; отрицателната прогностична стойност бе 48%; положителна прогнозна стойност: 81%. Функционално увреждане не е добре оценено, така че не може да направи разликата между двете ХИВ-свързани неврокогнитивни разстройства (асимптоматично неврокогнитивно нарушение и леко неврокогнитивно разстройство).
В заключение MоCA е бърз скринингов инструмент, който може да се използва за диагностика на неврокогнитивно нарушение при ХИВ-позитивни пациенти с висока чувствителност. Пациенти с HIV и оценка от MоCA под 26 трябва да се подлагат на последващи невропсихологични тестове, за да се оцени когнитивно увреждане.
Библиография
1. Athilingam P, King KB, Burgin SW, Ackerman M, Cushman LA, Chen L. Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental Status Examination compared as cognitive screening tools in heart failure. Heart and Lung: The Journal of Acute and Critical Care. 2011
2. Bartok JA, Martin EM, Pitrak DL, et al. Working memory deficits in HIV-seropositive drug users. J Int Neuropsychol Soc. 1997;3(5):451–456.
3. Blanchette N, Smith ML, King S, Fernandes-Penney A, Read S. Cognitive development in school-age children with vertically transmitted HIV infection. Dev Neuropsychol. 2002;21(3):223–241.
4. Carey CL, Woods SP, Rippeth JD, Heaton RK, Grant I; HIV Neurobehavioral Research Center (HNRC) Group. Prospective memory in HIV-1 infection. J Clin Exp Neuropsychol. 2006;28(4):536–548.
5. Cysique LA, Maruff P, Brew BJ. The neuropsychological profile of symptomatic AIDS and ADC patients in the pre-HAART era: a meta-analysis. J Int Neuropsychol Soc. 2006;12(3):368–382.
6. Cumming TB, Bernhardt J, Linden T. The Montreal Cognitive Assessment: Short cognitive evaluation in a large stroke trial. Stroke. 2011;42:2642–2644.
7. Delis DC, Peavy G, Heaton RK, et al; HNRC Group. Do patients with HIV-associated minor cognitive/motor disorder exhibit a “subcortical” memory profile? Evidence using the California verbal learning test. Assessment. 1995;2(2):151–165.
8. Grant I. Neurocognitive disturbances in HIV. Int Rev Psychiatry. 2008;20(1):33–47.
9. Grant I, Atkinson JH, Hesselink JR, et al. Evidence for early central nervous system involvement in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and other human immunodeficiency virus (HIV) infections. Studies with neuropsychologic testing and magnetic resonance imaging. Ann Intern Med. 1987;107(6):828–836.
10. Green JE, Saveanu RV, Bornstein RA. The effect of previous alcohol abuse on cognitive function in HIV infection. Am J Psychiatry. 2004;161(2):249–254.
11. Hardy DJ, Hinkin CH. Reaction time performance in adults with HIV/AIDS. J Clin Exp Neuropsychol. 2002;24(7):912–929.
12. Heaton RK, Grant I, Butters N, et al. The HNRC 500 – neuropsychology of HIV infection at different disease stages. HIV Neurobehavioral Research Center. J Int Neuropsychol Soc. 1995;1(3):231–251.
13. Iudicello JE, Woods SP, Parsons TD, Moran LM, Carey CL, Grant I. Verbal fluency in HIV infection: a meta-analytic review. J Int Neuropsychol Soc. 2007;13(1):183–189.
14. Levin BE, Berger JR, Didona T, Duncan R. Cognitive function in asymptomatic HIV-1 infection: the effects of age, education, ethnicity,and depression. Neuropsychology. 1992;6(4):303–313.
15. Martin EM, Nixon H, Pitrak DL, et al. Characteristics of prospective memory deficits in HIV-seropositive substance-dependent individuals: preliminary observations. J Clin Exp Neuropsychol. 2007;29(5): 496–504.
16. Martin EM, Sullivan TS, Reed RA, et al. Auditory working memory in HIV-1 infection. J Int Neuropsychol Soc. 2001;7(1):20–26.
17. Perdices M, Cooper DA. Simple and choice reaction time in patients with human immunodeficiency virus infection. Ann Neurol. 1989; 25(5):460–467.
18. Reger M, Welsh R, Razani J, Martin DJ, Boone KB. A meta-analysis of the neuropsychological sequelae of HIV infection. J Int Neuropsychol Soc. 2002;8(3):410–424.
19. Sacktor NC, Skolasky RL, Lyles RH, Esposito D, Selnes OA, McArthur JC. Improvement in HIV-associated motor slowing after antiretroviral therapy including protease inhibitors. J Neurovirol. 2000;6(1):84–88.
20. Simioni S, Cavassini M, Annoni JM, et al. Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia. AIDS. 2010;24(9):1243–1250.
21. Stern RA, Silva SG, Chaisson N, Evans DL. Influence of cognitive reserve on neuropsychological functioning in asymptomatic human immunodeficiency virus-1 infection. Arch Neurol. 1996;53(2): 148–153.
22. Sweet L, Van Adel M, Metcalf V, Wright L, Harley A, Leiva R, Taler V. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in geriatric rehabilitation: Psychometric properties and association with rehabilitation. International Psychogeriatrics. 2011
23. Toglia J, Fitzgerald KA, O’Dell MW, Mastrogiovanni AR, Lin CD. The Mini-Mental State Examination and Montreal Cognitive Assessment in persons with mild subacute stroke: Relationship to functional outcome. Archives of Physical and Medical Rehabilitation. 2011;92:792–798.
24. Tozzi V, Balestra P, Galgani S, et al. Positive and sustained effects of highly active antiretroviral therapy on HIV-1-associated neurocognitive impairment. AIDS. 1999;13(14):1889–1897.
25. Valcour V, Paul R, Chiao S, Wendelken LA, Miller B. Screening for cognitive impairment in human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 2011;53:836–842.
26. Woods SP, Moore DJ, Weber E, Grant I. Cognitive neuropsychology of HIV-associated neurocognitive disorders. Neuropsychol Rev. 2009;19(2):152–168.
27. Woods SP, Morgan EE, Dawson M, Cobb Scott J, Grant I; HIV Neurobehavioral Research Center (HNRC) Group. Action (verb) fluency predicts dependence in instrumental activities of daily living in persons infected with HIV-1. J Clin Exp Neuropsychol. 2006;28(6): 1030–1042.
28. Wolters PL, Brouwers P, Civitello L, Moss HA. Receptive and expressive language function of children with symptomatic HIV infection and relationship with disease parameters: a longitudinal 24-month follow-up study. AIDS. 1997;11(9):1135–1144.
