Брой 4/2017
Д-р Л. Любенова
ГППМП, Биотон – Велико Търново
Въведение
Тиреоидната дисфункция (хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм) засяга 10,5% от населението в България над 20-годишна възраст и това са около 650 000 души. Честотата му в общата популация е 1,4 %, като жените боледуват три пъти по-често от мъжете. Проблемите с щитовидната жлеза водят до редица промени в емоционалните и когнитивни процеси. Изследването на когнитивната дисфункция при тиреоидит е слабо проучена както в световен аспект, така и в България. В статията са разгледани резултатите от изследване на когнитивните нарушения при пациенти с тиреоидит, както и разликите при нормално функционираща щитовидна жлеза, така и при хипофункция.
Тиреоидит на Хашимото
Хипотиреоидизъм се установява по-често при дифузна струма (84%), отколкото при нодозна (16%), а при хипертиреоидизъм съотношенията са обратни – 41% при дифузна и 59% при възлеста струма.
Тиреоидната дисфункция е свързана с нарастване на сърдечно-съдовия риск – незначимо при жените (16,7% срещу 12,4% при здрави жени, NS) и значимо при мъжете (16,7% срещу 6,6% при здрави мъже, р <0.001). Около 20% от мъжете със сърдечно-съдови заболявания имат тиреоидна дисфункция.
Хипотиреоидизъм е клинично състояние, при което щитовидната жлеза не произвежда достатъчно хормони на щитовидната жлеза. Това е клиничен синдром, който е резултат от намалена (редуцирана) секреция на хормоните тироксин и трийодтиронин от щитовидната жлеза, независимо от причината. Той е едно от най-честите ендокринни заболявания. Хипотиреоидизмът е свързан с дилипидемия, ендотелна дисфункция, артериална хипертония и ускорена атеросклероза, анемия, нарушен фертилитет. Наблюдават се и нервно-психични нарушения, водещи до влошено социално, професионално, личностно и сексуално функциониране на пациентите. Тези фактори определят и социалната значимост на хипотиреоидизма като фактор на увеличен сърдечно-съдов риск и влошено качество на живот. Важен проблем при хипотиреоидизма е, че клиничната картина на заболяването често е нетипична и то остава често недиагностицирано.
Етиология и патогенеза
Според нивото, на което се изявява причината за хипотиреоидизма, той може да бъде първичен – при дисфункция на щитовидната жлеза, вторичен – при хипофизна тиреотропна недостатъчност и третичен при – недостатъчна секреция на хипоталамичния тиреотропин-освобождаващ хормон. Наблюдава се 2-5 пъти по-често при жените и зачестява с напредване на възрастта, като при жените над 65-годишна възраст достига 18%.
Епидемиология
Честотата му в общата популация е 1,4 %, като жените боледуват три пъти по-често от мъжете. Над 99% от случаите на хипо-тиреоидизъм при възрастни се дължи на заболявания на щитовидната жлеза /първичен хипотиреоидизъм/. Боледуват както новородени и деца, така и хора в напреднала възраст.
Клинична картина
В началото хипотиреоидизма протича често безсимптомно или може да има много леки симптоми, което не спомага за ранното откриване на болестта. При съвременните лабораторно-инструментални методи на изследване поставянето на диагнозата става сравнително рано и е възможно по-точно определяне на тежестта на заболяването.
Хипотиреоидизъм може да бъде свързан със следните психични симптоми:
-
- наддаване или сваляне на тегло
- брадипсихия (забавен мисловен процес)
- депресия
- остър синдром на умората
- стрес
- намалено либидо при мъжете
- нарушена памет
- нарушение на когнитивните функции и по специално нарушения в активното внимание
- повишена нужда от сън
- раздразнителност и нестабилност настроение
- остра психоза (микседем лудост) (рядко представяне на хипотиреоидизъм)
Неврокогнитивни увреждания и тиреоидит
Хипотиреоидизъм е свързан със значителни неврокогнитивни дефицити, които се развиват през целият живот. Успешното лечение на клинично установена щитовидна хипофункция води до връщане към еутизоидизъм и възстановяване на цялостната неврокогнитивна функция. При пациенти с вроден или придобит в зряла възраст хипотиреоидизъм и заместваща терапия може да увеличи риска от неврокогнитивно нарушение, вследствие колебания в хормоналните нива. Оценката на широко разпространеното мнение, че хипотиреоидната деменция е обратимо състояние, което е проблем, който не е достатъчно изследване (Dugbartey 1998).
Въпреки че ранното лечение на хипотироидизъм, особено при деца, предотвратява умствена изостаналост, все още се проявяват едва доловими продължаващи неврокогнитивни дефицити. Един от най-често срещаните проблеми е с вниманието, което се отразява както в по-ранния стадий на заболяването, така и по-късно. Докато вниманието в момента се разглежда като мултикомпонентна система, поддържана от различни области на мозъка, конкретните компоненти на вниманието, засегнати от тиреоидита не са идентифицирани. Проведените до момента изследвания показват значително по-лоши показатели на всички параметри на активното внимание, за разлика от здравите контроли, като най-засегнати са процесите на инхибиране. Нарушенията на устойчивостта и концентрацията корелирани с по-тежките състояния на хипотиреоидизъм. Тези резултати означават, че хормоните на щитовидната жлеза са от важно значение за развитието и по-късното регулиране на мозъчните структури в подкрепа на различни аспекти на вниманието (Rovet JF, Hepworth S 2001).
Изследвания, проведени при друга форма на тиреоидит – вроден хипотироидизъм (CH) показват, че са налице устойчиви неврокогнитивни нарушения. Един от тези домейни е памет. Към момента ролята на хипокампа не е пряко изучена при тази популация.
Резултатите от такова проучване с използване на ЯМР показват значително снижение на вербална, но не и на зрителната памет. При пациенти с хипотиреоидизъм се наблюдава редуциран обем на хипокамупса. Структурно-функционалните корелации установяват значителна връзка между хипокампусни обеми и паметовите нарушения (Wheeler SM, Willoughby KA, McAndrews MP, Rovet JF 2011).
Хормоните на щитовидната жлеза и омега-3 са от съществено значение за нормалните мозъчни функции. Последните проучвания сочат, че омега-3 може да намали риска от деменция. При проучване на ефекта от хипотиреоидизъм на пространственото ученето и паметта при възрастни мъжки плъхове, базовите механизми и възможно терапевтична стойност на омега-3 добавки се установяват, че омега-3 може да бъде полезен като неврозащитно средство срещу хипотиреоидизъм-индуцирано когнитивно увреждане (Abd Allah ES, Gomaa AM, Sayed MM 2014).
MoCA
Скринингът Montreal Cognitive Assessment (MOCA) е създаден през 1996 г. от д-р Ziad Nasreddine в Монреал, Канада. Валидиран е като тест за леко когнитивно нарушение, но след това е използван и при измерване на дементните прояви.
Тестът MOCA е тест с 30 точки и се прилага се за около 10 минути.
MOCA оценява няколко когнитивни области. Задачите за краткосрочната памет (5 точки) включват двукратно повторение на пет съществителни и отсрочено възпроизвеждане след около 5 минути. Визуалните пространствени способности се оценяват с помощта на нарисувай часовник (3 точки) и копиране на триизмерен куб (1 точка). Екзекутивните функции, оценени с помощта задача за редуване на цифра и буква 1-А-2-Б, семантична флуетност (1 точка), абстракция (2 точки). Внимание, концентрацията и работната памет се оценяват с помощта на задачи за устойчивост на вниманието, смятане (3 точки), цифри в прав и обратен ред (1 точка всяко). Езикът се оценява с помощта на три изображения на животни (лъв, камила, носорог, 3 точки), повторение на две синтактично сложни изречения (2 точки). Накрая се оценява ориентацията за време и място (6 точки) (www.mocatest.org)
При изследване на надежността се наблюдават следните особености:
От направения анализ се наблюдава 0,73 Алфа на Кронбах, което е добър показател за надежността на скрининга.
В експерименталната група (с тиреоидит на Хашимото) са включени 19 мъже и 13 жени, в контролната група са включени 8 мъже и 21 жени.
Статистически методи
Статистическата значимост на изследваните резултати (ефекти) се вижда по стойността на оцененото ниво на значимост p. Стойността на p се интерпретира като вероятността за грешка при отхвърляне хипотезата за нулев ефект (грешка от първи род). Колкото е по-малко p, толкова е по-сигурно отхвърлянето на нулевата хипотеза и съответно приемане на предположението, че наблюдаваният ефект е статистически значим. Нулевите хипотези се отхвърлят обикновено при p<0.05 (<5%). При стойности, близки до праговата, се казва, че ефектът е маргинално значим.
Дисперсионният анализ (или ANOVA от англ. ANalysis Of VAriance) е метод, използван в статистиката за проверка на хипотези за равенство между повече от две средни. Чрез тази проверка на хипотези може да се прецени доколко влиянието на даден фактор-причина или на група фактори-причини е статистически значимо или не. По този начин дисперсионният анализ се отнася към методите за изследване на връзки и зависимости. Този метод е най-подходящ за използване, когато значенията на признака-фактор са представени на слабата скала (обикновено номиналната), а значенията на резултативния признак са на силната скала, т.е. имат числов израз.
Чрез дисперсионния анализ може само да се установи дали между изследваните явления (признаци) съществува зависимост, но не може да се измери теснотата или силата на зависимостта, както и нейната посока. Приложение: за да се приложи дисперсионния анализ, е необходимо да бъдат изпълнени следните условия:
1. Необходимо е да се направи анализ, с цел да се установи кои признаци са взаимно свързани, кои са фактори и кои са резултати;
2. Разпределението на единиците в генералната съвкупност по резултативния признак, от който са излъчени извадките, трябва да е нормално или близко до нормалното;
3. Извадките, излъчени от генералната съвкупност трябва да имат равни (еднакви) дисперсии;
4. Данните, които се използват при дисперсионния анализ, са излъчени от независими случайни извадки;
5. При изследване влиянието на даден фактор има възможност да се контролират странични за изследваната връзка фактори.
Както се вижда от направения статистически анализ се наблюдават значими различия между групата с тироидит на Хашимото и контролната група по отношение на визуално пространствените и екзекутивни процеси, вниманието, езика и припомняне. Резултатите ще бъдат представени в графичен вид.
Различия във визуално-пространствените и екзекутивни процеси между двете групи (р – 0,01)
Този субтест съдържа 3 айтема първият айтем е да се свързват според последователността цифра и буква 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, като правилното изпълнение се оценява с 1 точка, следващият айтем е да се прерисува сложна фигура куб, правилното изпълнение се оценява с една точка, следващите три айтема са свързани с прерисуване на часовник с циферблат и цифри и да показва 11 и 10, като за всеки правилно изпълнен елемент се оценява с една точка – кръг, цифри и правилен час.
От направения статистически анализ се наблюдават различия по отношение на изследвания параметър – визуално-пространствените и екзекутивни процеси, като контролната група показва по-добри резултати в сравнение с експерименталната група (с тиреоидит на Хашимото).
Различия във вниманието между двете групи (р-0,03).
Внимание – този субтест включва няколко айтема – повтаряне на цифри в прав ред, повтаряне на цифри в обратен ред, finger tapping – бдителност – четат се поредицата букви със скорост буква за секунда и всеки път, когато изследваното лице чуе буквата А, удря веднъж с ръка. Ако се каже друга буква, не трябва да се удря.
След направения статистически анализ се наблюдават значими различия по отношение на изследвания параметър – внимание, като контролната група показва по-добри резултати в сравнение с експерименталната група (с тиреоидит на Хашимото).
Различия в късното припомнянето между двете групи (р-0,01).
Късно припомняне – задачата включва припомняне на вече фиксираните при двата опита паметови енграми, като тук се включва категории и множествен избор при съответната част от задачата:
След направения статистически анализ се наблюдават значими различия по отношение на изследвания параметър – припомняне, като контролната група показва по-добри резултати в сравнение с експерименталната група (с тиреоидит на Хашимото).
Различия по отношение на езикови функции между двете групи (р-0,01)
В този субтест се включват три айтема, два са свързани с повторението на сложна фраза, а третият е свързан с генерирането на думи с буква М за една минута, като те не могат да са собствени имена и имена на градове.
След направения статистически анализ се наблюдават значими различия по отношение на изследвания параметър – език, като контролната група показва по-добри резултати в сравнение с експерименталната група (с тиреоидит на Хашимото).
При изследване на различия между групите по общият скор от скрининга се наблюдават следните особености:
От направения статистически анализ се наблюдават значими различия между двете групи, които са представени в графичен вид.
След направения анализ на данните контролната група показват значимо различие по отношение на общия сбор точки от експерименталната група.
Изводи от проведеното изследване
– извежда се значимо различие по отношение на визуално-пространствените и екзекутивни функции;
-наблюдава се различие в параметрите на вниманието, свързани тиреоидита на Хашимото;
-проявяват се различия в късното припомняне между контролната и експерименталната група;
-има значимо различие между групите на хората с тиреоидит на Хашимото и контролната група (здрави).
Извежда се специфичен модел свързан неврокогнитивен дефицит във внимание и свързаните с него екзекутивни и пространствени функции, както и езиков дефицит и дефицит в късното припомняне.
Заключение
Връзката между ендокринология и психология е известна още от античността до днес, но неврокогницията въвежда нова страница в изучаването на тези отношения. Неврокогнитивните изследвания при тиреоидит са важна част от този пъзел, който дава картината на влиянието на хормоните върху функционирането и дава възможност за нови насоки и развитие на мултиекипния подход в лечението, терапията и превенцията на заболяването.
Библиография:
1. Борисова Анна-Мария. Препоръки за общопрактикуващия лекар. 2012г.
2. Деспотова-Толева. Л. Актуални аспекти на общата медицинска практика. Том II Медицинско издателство на ВАП. 2011г.
3. Dugbartey AT. Neurocognitive aspects of hypothyroidism. 1998 Jul 13;158(13):1413-8.
Rovet JF, Hepworth S. Attention problems in adolescents with congenital hypothyroidism: a multicomponential analysis. J Int Neuropsychol Soc. 2001 Sep;7(6):734-44.
Wheeler SM, Willoughby KA, McAndrews MP, Rovet JF. Hippocampal size and memory functioning in children and adolescents with congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Sep;96(9):E1427-34. doi: 10.1210/jc.2011-0119. Epub 2011 Jun 22.
Abd Allah ES, Gomaa AM, Sayed MM. The effect of omega-3 on cognition in hypothyroid adult male rats. Acta Physiol Hung. 2014 Sep;101(3):362-76. doi: 10.1556/APhysiol.101.2014.3.11.
