Паркинсонова болест

Брой 3/2000

Доц. Ив. Миланов

От 12.05. до 14.05.2000 год. в курорта Златни пясъци се състоя “Консенсус конференция ди­агноза и фармакологично лечение на ранната Паркинсонова бо­лест”, организирана от Републиканското дружество по неврология.
В нея участваха 200 водещи невролози от цялата страна. В края на конференцията, след направените промени и допълнения бе приет:

БЪЛГАРСКИ АЛГОРИТЪМ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА РАННАТА ПАРКИНСОНОВА БОЛЕСТ

Ранната диаг­ностика на Паркинсоновата бо­лест е задължителна предпоставка за нейното успешно лече­ние. За тази цел трябва да се използват клиничните и някои ла­бораторни проби за ранно диагностициране на основните симптоми на Паркинсоновата бо­лест. Диагнозата и лечението на Паркинсоновата болест се поставя и назначава от невролог съобразно диагностичните и лабораторните критерии. Болните се наблюдават от невролог най малко на всеки три месеца за корекция на лечението в зависимост от клиничната картина на заболяването и неговото протичане. Основната фармакологична диагностична проба е с дисперсната форма на леводопа с бензеразид, която довежда до бързо изчезване на симптомите, ако те се дължат на Паркинсоноба бо­лест.

Лечението на ранната Паркинсонова болест при всеки болен се провежда индивидуално и вьзрастовозависимо.

При наличие на симптоми, които смущават ежедневната активност на болния, се започва лечение със селегилин (2 х 5 мг дневно), който има най-сигурно невропротективно дейстие.
След изчерпване на симптоматичния ефект на селегилин (средно след 1 г.), към терапията се добавя амантадин, без да се спира прилагането на селегелин.

Амантадин сулфат има съществено предимство пред аманта­дин хидрохлорид, защото може да се прилага в по-високи дози и има доказани невропротективни свойства. Прилагането му започва в доза 2 х 100 мг дневно, която може да се повиши до 3 х 200 мг. Медикаментът може да контролира паркинсоновите симптоми средно в продължение на 1 година. Амантадин хидрох­лорид се прилага в дневна доза до 2 х 100 мг.

При изчерпване на симптоматичния ефект, към терапията се добавя допаминов агонист. При­лагането на селегилин продължава, а прилагането на амантадин сулфат може да бъде преустановено или да продължи по преценка на невролога. Неерготаминовите допаминови агонисти (прамипексол) имат сыцествено пре­димство пред ерготаминовите (бромокриптин), защото нямат страничните ефекти на ергота­миновите, имат невропротективен ефект и по-добър симпто­матичен ефект, като контролират ефективно симптомите на Паркинсоновата болест поне в продължение на 3 години.

Дозата на прамипексол се повишава бавно (от 0,5 мг до 4,5 мг дневно максимално) до достигане на же­лания ефект. Титриращият пери­од продължава 3-4 седмици. Използва се минималната ефективна доза. Ерготаминовият допаминов агонист бромокрип­тин се прилага в постепенно повишаващи се дози от 3 х 2,5 тд до 20 мг дневно. При по-млади и работещи болни, при които се цели по-добро симп­томатично повлияване, с оглед тяхната трудоспособност, приложението на допаминови агонисти може да започне по-рано, ако симптоматичният ефект от амантадин не е достатъчен. Приложението на прами­пексол може да започне по-рано и при болни с преобладаващ тре­мор, защото медикаментът го повлиява изклключително добре.

Следващата група медикамен­та която може да се добави към терапията за засилване на симптоматичния ефект са антихолинергичните. Включването на бипериден става чрез бавно повишаване на дозата от 1 до 4 мг дневно. Алтернативно може да се използва трихексифенидил от 1 до 6 мг дневно. Тази група меди­каменти има сериозни недостатъци и трябва да се прилага с изключително внимание. Те са абсолютно контраиндицирани за приложение при болни над 65-годишна възраст или при данни за деменция, независимо от възрастта. Допуска се прилагането им само при болни под 65 годишна възраст с водещ симптом тремор в покой, защото тези болни рядко развиват деменция.

При възникване на неясни промени в поведението иди съмнения за когнитивни нарушения медикаментьт се спира веднага. Спирането трябва да стане посте­пенно, за няколко дни, за да се избегне влошаването на Паркинсоновата болест. Приложението на тази група медикаменти е силно ограничено в съвременното лечение на Паркинсоновата бо­лест.

Когато симптоматичният ефект от горните групи меди­каменти се изчерпи, се обсъжда преминаването на леводопа ме­дикаменти. При всички случаи се предпочита лечението да започне с леводопа медикаментите (леводопа/бензеразид и леводопа/карбидопа) с удължено действие, които забавят прогресията на заболяването. При­ложението на селегилин продължава, приложението на амантадин и допаминови агонисти може да бъде преустановено или да продължи, което ще намали необходимата доза на леводопа медикаментите. Поради пониската бионаличност на тези медикаменти (50% до 70%), прилаганата доза трябва да бъ­де около 30% до 50% по-висока от тази на стандартните ле­водопа медикаменти. Обикновено се започва с 3 пъти дневно по 125 мг. При данни за наруше­ния на съня, поради трудна подвижност в леглото се добавят още 125 мг преди лягане. Пора­ди това, че ефектът от лево­допа медикаментите с удължено действие настьпва бавно, обикновено се налага сутрин заедно с тях да се приема и 125 мг стандартен леводопа медикамент. Задължително се прила­гали вьзможно най-ниските дози от медикамента, които повлияват достатъчно симптомите. Максималната дневна доза не бива да надвишава 1 г.

Лечението може да се продъл­жи и със стандартни леводопа медикаменти. Задължително се прилагат възможно най-ниските дози от медикамента, които повлияват достатъчно симпто­мите. Започва се от 3 пъти дневно по 62,5 мг, като дозата се повишава при нужда до 750 мг дневно. желателно е тази доза да не се надхвърля, като, ако тя не е достатъчна за повлияване на симптомите, се включват до­паминови агонисти, ако не са би­ли включени до този момент.

При около 50% от болните е налице депресия, която рязко влошава качеството на живот. При данни за депресия неврологът за­почва лечение с трициклични или други подходящи антидепресанти, за които болният няма соматични противопоказания.

На болния се препоръчва двигателен режим с умерено натоварване.
В лечението на заболяването няма място прилагането на съдоразширяващи, антиагреганти и ноотропни медикаменти, както и миорелаксанти. Прилагането на физиотерапевтични процеду­ра иглотерапия, лазертерапия, мокса и диетичен режим нямат отношение към ранната Паркинсонова болест.

При предозиране на медикаментите, което се проявява с диски­незии и дистонии, свързани с пи­ка на дозата, се намалява дневната доза. Появата на двигателни флуктуации или дискинезии означава, че болният е навлязъл във фазата на усложнената Паркинсонова болест.

При поява на халюцинации и обърканост, редът за изключване на медикаментите до изчезване на халюцинациите е както следва: антихолинергични, амантадин, селегилин, леводопа. Това не бива по никакъв повод да става внезапно, изключването става по групи медикаменти през 3-4 дни.

При влошаване на симптоми­те поради недостатъчна доза, се включва нова група медикамен­ти или се повишава внимателно дозата на леводопа. Задължител­но се прилагат възможно най-нис­ките дози леводопа, които повлияват достатъчно симптоми­те.