Брой 1/2020
Доц. д-р Д. Терзиев
Катедра по психиатрия и медицинска психология, УМБАЛ „Александровска“ – Клиника по детска психиатрия, Медицински университет – София
Характеристики на „хиперактивните” деца са описвани като изява на постенцефалитен синдром, „минимална мозъчна увреда” или „дисфункция”, синдром на Kramer и Pollnow и др. (Lange, Reichl, Lange et al., 2010). За първи път са включени в официална диагностична категория през 1968 г във второто издание на Диагностично-статистическия наръчник на Американската психиатрична асоциация – DSM- II – под наименованието „Хиперкинетичен синдром в детството”. Откриваме ги и в литературата – например в стихотворението за „несвъртащия” се Фил в малката стихосбирка на Heinrich Hoffmann (1958).
У нас непрекъснато се е говорило за „хиперактивни” деца и тази тема беше много актуална през 80-те години на миналия век, когато се проведе мащабно епидемиологично проучване на деца от начална училищна възраст (Христозов, Ачкова, Шишков и съавт., 1986). Учителите говореха за „хиперактивни” деца, родителите също. Това е очаквано, защото „хиперактивността” се набива в очи, още повече –пречи, и затова няма как да бъде пропусната.
Тревожните деца и тези с други „емоционални” проблеми често „страдат мълчаливо” и особено на „социалната сцена” могат да бъдат разпознати само по индиректни признаци. Хиперактивните деца и тези с други „екстернализирани” проблеми ни се налагат, демонстрират сами.
Хиперактивността е поведение което доста зависи от ситуацията. Тя не е така видима и/или пречеща в ситуация, която позволява повече двигателна свобода и където изискването за структура е по-малко. Тя, както и отвлекаемостта на вниманието, могат да отсъстват ако детето е „вглъбено” в игра, клип, филмче или друго на компютъра или на преносимо устройство. Те могат за известно време да не се наблюдават в ситуация със зададена и периодично поддържана структура (напомняне, похвала) и при отсъствие на отвличащи стимули.
Хиперактивността се променя с възрастта, постепенно и все повече трансформирайки се в „непоседливост”, мърдане, шаване, неиздържане.
Тя надхвърля границите на това, което се обозначава като „разстройство с дефицит на вниманието и/или хиперактивност” – РДВХ – акроним, превод от Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD).
Това, което характеризира РДВХ на поведенческо ниво, са системно наблюдавани в повече от една „области” на живот на детето – в дома, в училище, в други социални ситуации (например с връстниците) – дефицит на активното внимание и/или импулсивност и хиперактивност. Тези характеристики при децата с РДВХ по правило се изявяват в ранна възраст без да са ситуационно обясними и психологично изводими. Те са трайни и дезадаптиращи (APA, 2013; Barkley, 2018).
Основните отклонения и дефицити при РДВХ се обособяват в две групи:
1) дефицит на вниманието
2) импулсивност и хиперактивност.
По този начин се формират три типа РДВХ:
1) Смесен тип – при който са налице прояви и от групата на дефицит на вниманието, и от тази на импулсивност и хиперактивност
2) Тип с преобладаване на дефицит на внимание
3) Тип с преобладаване на импулсивност и хиперактивност
Децата само с дефицит на внимание имат доста по-различно поведение от останалите с РДВХ. Те по-скоро са само разсеяни, „блуждаещи”, отсъстващи. Тези от смесения тип и тези с преобладаване на импулсивност-хиперактивност са шумни, прибързани, резки, изменчиви, превъзбуждащи се, често са най-трудните в междучасие и най-пречещите в час. Те бързо влизат в полезрението на учителите, от тях се очаква „беля” и се формира разбираема тенденция всяка „беля” да им се приписва.
Както всички деца и тези с РДВХ се развиват и поведението им се променя с възрастта. Написаното по-горе по-скоро отговаря на поведението на децата с РДВХ в началните училищни класове. Като малки те биват описвани различно от родителите, понякога като: „не проходи, а протича”, „не можеше да спре и да се заиграе”, т.е. предимно с описания, касаещи двигателното поведение и способността за концентрация. Свръхподвижността изчезва с времето, така, че юношите и възрастните (по американски данни около половината от диагностицираните деца имат прояви и като възрастни) могат да останат на едно място, почти като другите, но по-често и по-бързо им става „съклетно”, „непоседливо”, трябва да шават, да „мърдат” в по-голяма степен или да напуснат ситуацията.
Двигателната импулсивност се редуцира по-лесно от вербалната. Не е ясно дали категории на импулсивността, вече личностови черти като бързина/лекота/променливост при взимане на решение, невъзможност за отлагане до следващия ден, трудно отсрочване на удоволствието, се редуцират съществено с времето. Възможностите за обмисляне, приоритизиране, взимане на решение след премисляне на алтернативи, очакване на един или друг резултат от действията, научаване от опита, са нарушени при засегнатите от РДВХ юноши и възрастни. Потребността от екстремност при юношите е почти очаквана. Много по-очаквана и по-честа е, обаче, при тези с РДВХ. Изоставянето (психично или и физическо) на неносещото пряко удоволствие учене и даже училище, компенсирането на отсъствието на популярност сред връстниците със забавни, но екстремни или „глупави” действия, е честа тяхна черта.
Бързането в това, което правят, започване на друго преди завършването на предишното, „отплесването” по средата на изпълнението на нещо, хаоса на работното място, разхвърляните работни пособия, забравянето, загубването на вещи, често почти непрекъснатото ядене и/или пушене са поведенчески белези на възрастните с РДВХ.
Най-вероятно при момичетата с РДВХ, или при повечето от тях, има различия. Така например е възможно, в зависимост от индивидуалността и възрастта наистина, те да са по-често от момчетата с РДВХ прекалено приказливи (и импулсивни в казваното) и в по-малка степен двигателно свръхактивни.
Често съпътстващ проблем при децата, юношите и възрастните с РДВХ е затруднената емоционална регулация. Гневни кризи, „тръшкания” и интензивен плач може да са видими в предучилищна възраст. Чести са и признаци на „социална незрялост” за възрастта, например при децата от начална училищна възраст характеристики като (все още) „не може да губи в играта…винаги трябва да определя правилата…трябва да получи веднага” са доста характерни.
Децата с РДВХ по-често падат и се блъскат, по-често се нараняват. При възрастните са по-чести ползването на медицинска помощ поради злополуки, пътно-транспортни произшествия, контактите с полицията и др. Това обаче е опосредствано от редица фактори като ниво на интелекта, отсъствие или наличие на развитийни затруднения от друг тип, семейна среда с възможност за интернализиране на просоциални и социално ефективни модели на поведение, наличие на способности и интереси, които детето и младежът могат да реализират и развиват, и които допринасят както за себеоценката и себеусещането, така и за мястото сред връстниците.
Етиология:
Основно причините за РДВХ са израз на генетично обусловен и/или придобит в пренаталното или ранното развитие на детето невробиологичен дефицит. Генетично зададено недостатъчна е допаминергичната медиация в продфронталната част на мозъка, която е свързана с инхибиторния контрол и т.нар. екзекутивни функции (като съставяне и изпълнение на план/поредица от стъпки за постигане на цел, смяна на стратегията/плана при определени обстоятелства, взимане на решение, разрешаване на проблеми и др.). Възможни гени, свързани със слабостта на допаминовото предаване в посочените зони на мозъка са тези, свързани с т.нар. транспортьор на допамин и с някои видове допаминови рецептори, в които се установява полиморфизъм.
Така или иначе е факт, че пряко повишаващите инхибиторния контрол стимуланти повишават и предаването на допамин чрез по-продължителното му задържане в синаптичната цепка.
Невронни кръгове/пътища свързани с активното и пасивното внимание са настроени различно при децата и възрастните с РДВХ. Така например, при „невниманието” (което е слабост на активното и засиленост на пасивното внимание) е преобладаваща т. нар. default система на вниманието, т.е. тази която е активирана при отсъствие на работната задача и/или външен стимул, изискващ активно внимание. Тази система е преобладаваща в активността си при т.нар. „муден” когнитивен стил, понастоящем отнасящ се към РДВХ – подтип с преобладаващо невнимание.
Налице е асоцииране (по-често наличие, без да е задължително) на РДВХ със средови фактори като злоупотреба с алкохол и пушене отстрана на майката по време на бременността, недоносеност, ниско за датата на раждането тегло. Не е ясно обаче дали прекомерното пушене по време на бременността довежда до РДВХ, или причините са генетични, като майката пуши прекомерно докато е бременна, защото и тя е с характеристики от кръга на РДВХ.
По-стари виждания за РДВХ, например като форма на незрялост, която децата обикновено надрастват, понастоящем не се поддържат.
Хаотичното родителстване може да е свързано с поведение при децата, което наподобява това при РДВХ, но поставени в адекватна среда, и особено ако са по-малки, тези деца се променят благоприятно.
Дете, което е тревожно, може да не се задържа на едно място. Този вид „незадържане” обаче не принадлежи към кръга на РДВХ. От друга страна деца с РДВХ могат да имат по-високи нива на тревога. Тук тревогата не е в основата на свръхактивността.
Най-вече в САЩ е съществувал и не е съвсем заглъхнал дебат за това, че манията при децата може да наподоби проявите на РДВХ и да се пропусне. Манията е психиатричен синдром, най-често в рамките на биполярното разстройство на настроението, характеризиращ се с повишена действена, двигателна, говорна активност, повишено и понякога гневливо настроение, сериозно завишена себеоцеонка, намалена или отсъстваща критичност към собственото поведение, беззадръжност, понижена потребност от сън. Биполярното разстройство започва да се изявява от юношеска възраст и е с постепенно нарастване на заболеваемостта до определен период на младежката възраст. Депресивен епизод (обикновено началният епизод е депресивен) може да се наблюдава и в предпубертетни деца, много често нетипичен, непълен, не дотам интензивен както е често при възрастните. Но определени професионални и научни групи в САЩ твърдят, че манията също се среща не дотам рядко преди юношеството. Всъщност, ако се спазват стриктно критериите за маниен епизод, включително времетраене и наличие на себепреживяване за „грандиозност” – (доста) повишени възможности/себеоценка – това не е така. Не съм го и наблюдавал в моята продължителна практика. Така, че РДВХ не е мания в детска възраст.
„Човешката” склонност при фокусиран професионален интерес тласка съм свръхдиагностициране на неговия обект, към разширяването му, към интерпретирането на по-скоро повърхностно наподобяващи проблеми като включени в обекта на интерес – „и това е аутизъм”, „и това депресия, „и това е шизофрения”. Емоциите ни задвижват интелекта и търсят „доказателство”, мислим „свръхценно” и затова често „намираме” това, което търсим. Нещата обаче наистина се усложняват, ако мислим етиологично, защото се оказва, че едни и същи множество гени са в основата на основни психиатрични заболявания и на невроразвитийни – като РДВХ – разстройства”.
„Мозъкът не е полиглот” и различни генетични констелации могат да доведат до определена проява (например аутизъм), а от друга страна една и съща или приблизително една и съща генетична констелация може да резултира в различни отклонения (например аутизъм и РДВХ).
Диагноза и оценка:
Както и при другите невроразвитийни разстройства, диагнозата е от голямо значение, но за разлика от оценката не описва конкретното дете в конкретния му контекст на живот и с поредица други индивидуални особености, които са свързани с прогнозата и с интервенциите. Работещ терапевтичен план може да се изгради върху основата на оценката, не само на диагнозата. Прогнозата зависи от това, което е цялостното дете, в семейството му. Една би била тя в случай на 5-годишно дете с РДВХ и интелектуален дефицит, гледано от баба и дядо, с майка в чужбина и „неизвестен” баща, и съвсем друга при 5-годишно дете с интелект в норма, без съпътстващи специфични обучителни затруднения с двама родители с относително добро приемане на индивидуалността и проблемността при детето и с относително функционални взаимоотношения между тях.
Както и при другите детско-психиатрични разстройства диагнозата и оценката изискват интервюиране на родителите, различно организирано в зависимост от възрастта виждане на родителите и детето заедно, отделно интервюиране на по-големите деца, наблюдение на поведението им, информиране от външни на семейството източници като детската градина и училището.
Могат да се използват въпросници и обикновено това се препоръчва. Те дават възможност за предварително ориентиране (преди същинското интервю) на клинициста, създават база данни, имайки числов израз могат да се използват в научни проучвания. Недопустимо е, обаче диагноза да се поставя само в резултат на резултатите по един или повече въпросници. Такъв подход би бил методологично необоснован, повърхностен, подвеждащ и опасен. Като „страничен продукт” от попълнените въпросници може да се съди и за степента на съгласие (често несъгласие) между двамата родители, за степента на инвестиране в задачата (бързо и небрежно или старателно попълнен въпросник), дори, ако са налице, за вида на допусканите правописни грешки.
Структурирани (с едни и същи въпроси) интервюта съществуват и в детската психиатрия, но използването им има смисъл за научни проучвания (осигуряват по-голяма степен на еднаквост при различни изследващи). В клиничната практика макар и разбираем от гледна точка на „забързаното” и натоварено ежедневие подход, за разлика от „свободното” следващо и реципрочно с детето и семейството интервю, той е повърхностен, пропускащ, неточен. Важно е клиницистът да следи и процеса (това, което се случва в сесията) а не само съдържанието (това за което се говори). Взимането предвид само на вербалното съдържание, без съобразяване и с аналоговата комуникация (лицеизраз, поза, тон на гласа) е непълноценно. Интервенирайки с преходи от съдържателно на процесно ниво и обратно с „отпуснатост” на вниманието и „широко отворени очи и уши” дава шанс за клинициста да усети действителното дете (и семейство), а не само да отчете симптомите му. Това „усещане” може да е начало на по-добро разбиране от родителите, колаборация, в крайна сметка – на по-добри терапевтични резултати.
Съвременното и „дисциплинирано” диагностициране изисква свеждане на събраната информация до конкретни диагностични критерии. Диагностичните критерии дават диагноза, която е предварително „зададена” в диагностичната система. Ето защо е важно да е отбелязано каква диагноза е това (например РДВХ, смесен тип, на базата на DSM-5 критериите).
Класификациите със своите критерии диагностицират разстройствата, не децата. Детето е винаги повече от разстройството, което може да се диагностицира при него.
Като се вземе предвид фрапиращото различие в честотата на РДВХ между САЩ на единия полюс и да речем Франция – на другия, можем да последваме различни линии на мислене. Например, че използваните критерии са различни, че ситуацията на изследване е различна, че деца, диагностицирани с РДВХ в САЩ, биха се диагностицирали различно в други страни, че толерантността към поведението на учениците е различна, че някъде училището е повече екипирано да поеме по добър начин (не просто да ги търпи) трудните с поведението си деца.
Така че, макар и навсякъде приета, можем да кажем, че РДВХ е „американска диагноза”. Официално в САЩ за поставянето й не се изисква психологично тестиране на вниманието и импулсивността. Много се разчита на надеждното подаване на информация от училището. Тестиране на общото интелектуално функциониране може да се направи по показания. Разбира се, много от клиницистите и не само психолози използват относително несложни тестови проби (компютеризирани или не) с детето, които демонстрират грешките от невнимание и от прибързаност.
Интервенции:
Основен принцип на интервенциите е да включват детето, родителите и по-широкото обкръжение – детската градина или училището. Да са и психо-социални (към детето чрез родителите и училището и директно с детето при по-големите деца), и медикаментозни. Тогава казваме, че интервенциите са мултимодални.
Колкото по-малко е детето и особено ако проблемното поведение е (предимно) у дома, е по-голяма ролята на психо-социалните интервенции, центрирани върху родителите (и чрез тях върху детето).
Медикаментозни интервенции:
Редица лекарствени препарати оказват благоприятен ефект върху поведението на децата с РДВХ. Медикаменти от следните групи са одобрени за прилагане при РДВХ от FDA (Агенция за храните и лекарствата на САЩ):
1. Стимуланти – на базата на метилфенидат, амфетамини, декстроамфетамини и метамфетамин
2. Антидепресанти – най-вече атомоксетин – първият медикамент, който не е психостимулант, одобрен в САЩ за медикация при РДВХ
3. Алфа-2 адренергични агонисти – клонидин и гуанфацин.
4. Комбинирани препарати
Тези препарати не лекуват РДВХ, а контролират дефицита на внимание, импулсивността и хиперактивността за времето на действие на приетата доза при стимулантите и с по-бавно настъпващ, но по-задържащ се ефект при атомоксетина.
Стимулантите са с краткотрайно (4 часа), междинно (8 часа) и удължено (10 – 12 часа) действие. Действието се удължава най-вече с контролирано освобождаване на активната съставка.
Съществува разнообразие от лекарствени форми – таблетки и разтвори за прием през устата, трансдермални лепенки и др.
От голямо значение е да бъдат на разположение всички използвани препарати и форми. Така може да се подбере препарат, който е най-показан, най-ефикасен, най-безопасен и удобен за съответното дете и съответната ситуация/контекст. Така медикаментозният прием може да съответства на етапа на въвеждане на медикацията – започване, титриране, продължително задържане и т.н., и на наличния ефект и други особености при конкретното дете.
В страни (най-вече САЩ), където официално е разписан „голям арсенал” от препарати и от трите основни групи медикаменти, съществуват алгоритми за избор на един или друг препарат. Алгоритмите включват възрастта, основните прояви на РДВХ и съпътстващите проблеми, възможност на детето да приема перорално таблетки или изобщо перорално, има ли кой да даде медикаментозната доза в училище, етапа на медикацията, евентуалното наличие на съпътстващи тикове, съпътстваща тревожност, нежелани реакции във връзка с приема и др.
У нас за РДВХ първоначално официално разписана е Concerta – метилфенидат с постепенно освобождаване и действие около 10 часа (обикновеният метилфенидат, познат най-вече с търговското наименование Риталин е с 4-часово действие). Въведен е и атомоксетин. Не са въведени краткодействащ метилфенидат, амфетамини и клонидин/гуанфацин.
Метилфенидатът е медикаментозно средство на първи избор при деца с РДВХ над 5-6 г. На практика абсолютно противопоказание е налично сърдечно заболяване. Ето защо (макар и да не се изисква от психиатричните стандарти, използвани в САЩ) преди започването на лекарствения прием насочваме за консултация с (детски) кардиолог. Дозирането се извършва по няколко принципа. Дозата не може да превишава 1мг/кг тегло или 60 мг дневно метилфенидат (милиграмите на приеманата Concerta не се приравняват автоматично към същото количество метилфенидат!). Започва се с ниска доза, която при отсъствие на (задоволителен) ефект се повишава, например през 5 дни. Обикновено се започва с краткодействащ метилфенидат (в страни, където е разписан за РДВХ), като по-нататък при наличен ефект може да се премине към дългодействащ. Той спестява неудобства като даване на обедна доза в училище. При налична възбуда след изчерпване на ефекта в края на деня може да се даде краткодействащ метилфенидат.
Декстроамфетамин, отсъстващ у нас, може да се прилага при по-малки деца, или в случаи когато метилфенидатът няма или има незадоволителен ефект.
Атомоксетин може да се има предвид при деца с РДВХ, които са подчертано тревожни (да се изключи неспокойствие като резултат от тревогата!), при някои със съпътстващи тикове (въпреки, че метилфенидатът може да бъде даван в тези случаи) и когато няма задоволителен отговор от метилфенидат.
Клонидин/гуанфацин са много подходящи при деца с тикове и РДВХ и при такива с гневни кризи/раздразнителност и РДВХ. Тези медикаменти притежават и анксиолитично/седативно действие.
Препаратите за РДВХ не лекуват разстройството (в смисъл да „изкореняват” така както антибиотиците лекуват бактериалните инфекции), те (временно за периода им на действие) най-често успешно контролират дезадаптиращите детето характеристики на РДВХ. Казано на медицински език, те действат симптоматично. По този начин обаче, те дават на детето шанс да се вгради успешно в училищната среда и пълноценно да използва потенциала си. Редуцират риска от негативна ескалация около поведението на детето.
Посочвани възможни нежелани ефекти при метилфенидата са намаляване на апетита, изоставане в израстването на височина при многогодишен прием, вечерно свръхвъзвръщане на проявите, дискомфортни усещания в корема, главоболие. Потенциално по-сериозни са първите две, но първото от тях създава проблеми само в изолирани случаи, а второто, ако е налице, е в несъществена степен.
Лекарствените „листовки” за потребители са написани така, че ползата (индикациите) е кратко спомената, а всички възможни странични ефекти са пространно и изчерпателно изложени, което разбираемо може да уплаши родителите. Написаното в листовките не дава представа за реалната полза от медикамента като насочва вниманието към нежеланите ефекти. Още повече, при планов прием, както е например при Concerta, целта на медикацията е постигане на позитивен баланс полза от медикамента/нежелани ефекти, като при неуспех приемът може да се преустанови.
От друга страна обаче, предписването на метилфенидат или други медикаменти в никой случай не трябва да е импулсивно, от първия контакт, без предварително разбиране и приемане от (и двамата) родителите. То трябва да следва определени разположени във времето стъпки, които дават отговори на следните въпроси:
1. Отсъстват ли противопозания за прием? – предварителни изследвания
2. Ефективен ли е и в каква доза препаратът? – условия за адекватно отчитане на ефекта, евентуално преминаване и към по-висока доза или–след това към друг препарат
3. По-голяма ли е ползата от приема в сравнение с евентуални неприятни усещания и прояви, дължащи се на медикамента?
4. Да се планира ли дългосрочен прием и кой ще вижда периодично детето и родителите и ще изписва (жълта рецепта при метилфенидата) медикамента?
5. Как ще се планира преоценката – през какви интервали от време, включително за необходимостта от продължаване на приема или от повишаване на дозата
При РДВХ, където медикацията не е по-спешност, а в добрия случай – обмислена и планирана, тя се медиира от отношенията. Тези между лекаря и родителите, двамата родители, родителите и близките им, родителите и детето. Родителите и по-точно всеки от тях идва със своя минал опит, със своето отношение към приема на лекарства, но приемайки или не медикамента в случая да речем Concerta за детето им, те приемат или не тази, предписана от „д-р Х”. Отношението към него се прехвърля на медикамента. Впоследствие наблюдавания от родителите ефект обуславя и отношението им към него, но отново отношението към лекаря играе съществена роля.
Въпреки съществуващия дебат за дългосрочната им ефективност (Coghill, Swanson, 2019), това, което като клиницист наблюдавам при налични показания и при добро планиране и провеждане на медикацията, е добър ефект на медикаментите, много повече отколкото „плацебо чрез родителите” при много деца. Този ефект им позволява да останат повече време от деня в училище, да научат повече, да имат по-позитивно настроени към тях учители, да запазят по-позитивни отношения с родителите и да успяват повече в интеракцията с връстници.
Логично е медикаментозният прием да предхожда решението за степента на индивидуализиране на училищните посещения на детето, при по-позитивен ефект това индивидуализиране ще е по-малко, например формата ще е комбинирана, а не изцяло индивидуална.
Често родителите питат колко продължително трябва да се приема медикамента, създава ли се зависимост към него и променя ли той личността на детето/юношата? Медикаментът може да се приема толкова, колкото е необходимо. По американски данни, оставайки с проблеми от кръга на РДВХ, около 50% от децата с РДВХ имат основания да приемат медикамента и като възрастни. Зависимост към метилфенидата – у нас под формата на таблетки с контролирано освобождаване и около 10-часов ефект (Concerta), не се създава, приемащите препарата нямат „удоволствени преживявания” от него и голяма част от тях не биха го приемали, ако нямаха нужда. Напротив, рискът от по-късна злоупотреба с психоактивни вещества е по-голям при тези деца/юноши с РДВХ, които не приемат метилфенидат. Медикаментът не може да промени „личността”, т.е. формиращата се личност на детето, по-скоро може да го направи по-достъпно да се възползва от обучението – училищно и житейско, използвайки в по-голяма степен наличния си потенциал.
Психосоциални интервенции:
Първата стъпка след диагностицирането на РДВХ е родителите да получат информация за намереното при тяхното дете, за разстройството, за съпътстващи разстройства и проблеми, за впечатленията относно тяхната индивидуална ситуация в светлината на наличното разстройство. Пак в рамките на т.нар. краткосрочни интервенции след оценката могат да се дадат и основни съвети.
Очакванията и оттук изискванията на значимите за него хора, с които живее, към детето с РДВХ (както впрочем и спрямо всяко дете, дори и към това без разстройство), следва да отчитат и да са съобразени с наличните индивидуални особености. Дефицитният контрол върху вниманието, импулсите, активността, както и дисрегулацията при РДВХ са част от индивидуалните особености Изявата им е различна при отделните деца и в отделните възрасти и това следва да се обясни на родителите. Очакванията и правилата трябва да са такива, че детето да е в състояние да ги изпълни.
Нежеланото поведение с риск да се задълбочава е често при децата с РДВХ. Поведението, макар и до известна степен, може да се оформя според това, което е заложено от средата (семейството, родителите). Така например дете, което не може да не скача, може да се научи да го прави на място където това не нанася щети. Освен за заличаване/пренасочване/трансформиране на нежелано поведение, усилия могат да се вложат и в посока на изграждане на желани поведения. Така например, дете от начална училищна възраст с РДВХ може да се приучава към последователно усвояващи се поведения на помощ на другите, помощ у дома, любезно общуване с възрастни, подходящ начин на влизане в контакт с децата.
Като минимум родителите (и другите значими възрастни) е добре да бъдат съветвани да прилагат методи на поведенческата модификация като предварително уеднаквят очакванията си и отговорите си към изпълнението и към неизпълнението на тези очаквания. Разбира се, както отбелязахме, тези очаквания следва да отговарят на индивидуалността и възможностите на детето. Отбелязаните по-горе заличаване на нежелани поведения и изграждане на желани става (ако са налице някои предварителни условия от емоционално и интеракционно естество) с прилагане на повeденческа модификация.
Според принципите на оперантното кондициониране, в основата на поведенческата модификация за изпълнение на конкретно зададено изискване се предоставя затвърдител (стимул). Този затвърдител се избира да е желан от детето, всекидневен (относително бърз след изпълнението и възможен за прилагане всеки ден), от материално или от социално естество. За неизпълнение не се предоставя затвърдителя (което всъщност представлява наказанието). Смята се, че схемата затвърдител (привилегия)/отнемането й (за деня или за даден непродължителен период) е значително по-ефективна от тази с използване на наказания.
Физически наказания, дори „обикновено” плясване се отричат и не се препоръчват на родителите. Макар и за момента да могат да прекъснат дадено поведение, те не са ефикасни. Можем да разберем, че в раздразнението си някои родители ги използват, но следва енергично да им кажем да не го правят. Други родители, вероятно самите те като деца дисциплинирани (и) физически, ги прилагат, смятайки, че това е правилно и/или възпроизвеждайки трансгенерационно сценария със собствените им родители. Често това се случва без осъзнаването за възпроизвеждането на отношения/начин на дисциплиниране от собственото детство.
В социалното научаване обаче, са важни не само последиците от едно или друго поведение. Важно е и моделирането. Всичко това, което родителите правят, начинът на разрешаване на проблеми включително с прилаганите родителски поведения и емоционалния им съпровод, се възприемат от детето. Децата приемат по-лесно това което виждат, от това което им се казва. Ако родителите искат определено поведение при детето, непременно трябва да го показват. Ако искат то да говори любезно, е необходимо те да говорят любезно един с друг, с другите, и с детето. Много по-ефективно от „Кажи благодаря!“ е казваното от тях на място „Благодаря” на детето и в други ситуации, в които то присъства. Ако родителите искат да заличат определено поведение, следва да не го прилагат. Ако искат детето да не крещи, следва да не крещят, ако искат детето да е подредено, следва да са подредени, ако искат да не се бие в училище, т.е. да заличат това че детето им разрешава проблеми чрез удряне/бой, трябва да не го удрят. Те трябва да му покажат начин без насилие да се справят с проблема, който имат с неговото биене в училище.
Важно е да държим сметка обаче, че детето с РДВХ е трудно за родителите си. Трудното поведение кара родителите за дават повече забрани, при това неефективни, да заплашват и наказват. Това родителско поведение на свой ред прави детето по-трудно. Формира се „порочен кръг”. За да бъде той прекъснат, поне да не ескалира, е необходима известна промяна – в родителите или в детето. Родителите обаче, носейки отговорността за това, което се случва и бидейки възрастни и (възможно) по-зрели, е естествено да мислят, че те са тези, които трябва да променят нещо.
Съвети и/или елементи за обучение на родителите и другите значими за детето хора:
Домът да бъде приведен в по-голямо съответствие с индивидуалността на детето с РДВХ. Предмети, които могат да се блъснат и счупят, примамливи и неиздръжливи, и още повече опасни мебели за скачане, прозорци за надвесване и други следва да се премахнат, преместят, обезопасят. Да се намали необходимостта от казване на „Спри!”, „Недей!”, „Слез от там!” и др.
Позитивност: Позитивност на много нива – на очакванията и правилата (”Оставаш 10 мин. на масата” е позитивно формулирано и конкретно правило, „Не ставай непрекъснато!” не е); на комуникацията – целенасочено изказване на позитивното при поведението на детето, научаване на „улавянето” на детето в момент на желано от възрастните поведение; на процентното преобладаване на позитивната интеракция родители-дете; на позитивните отношения между родителите, както и на родителите с външния свят, като модел за детето. Наказанията, които никога не бива да са физически, не са ефективни, ако отношенията родители-дете не са позитивни. Ако едно дете не успява да привлече родителското внимание с позитивно поведение, то го привлича с негативно и наказанията не могат да спрат това, обикновено го усилват.
Планиране и проактивност (а не хаотичност и реактивност). Важно е родителят да е в състояние да не реагира спрямо емоцията си, а от гледна точка на индивидуалността на детето. Например, ако на 15-тата минута в сладкарницата А, на 6 г стане и започне да обикаля, е важно родителите да възприемат това като негова нужда, продиктувана от неговата индивидуалност. Те би трябвало да го очакват и да са предварително готови с това, което ще направят (ще му предложат нов обект, ще обиколят – единият от тях с него и ще седнат пак, ще си тръгнат или др.)
Единство в очакванията, правилата и поведението спрямо детето – във времето, на различни места и от отделните възрастни. Очакванията не бива да се променят според емоционалното състояние, например когато сме в „добро настроение” да разрешаваме повече.
Изпълними, конкретни и позитивно зададени правила – научаването на детето да изпълнява, зависи много от това, което искаме. То трябва да е разбираемо от него, за другите и да е в неговите възможности или под тях. „Бъди добър” е пример за недобро, неконкретно правило, което трябва така задавано категорично да се избягва! Правило се създава и когато след наглед случайно поведение, например по-голямото дете е оказало някаква помощ на по-малкото – вербализираме бурно одобрение и го правим всеки път след като това се случи.
Използване на затвърдители – незабавни, за конкретно поведение, при по-малки деца често по-интензивни, ако са от социално естество, например са съпроводени с по-бурно изразявано удовлетворение от родителите при подходящо поведение на детето.
Осигуряване на всекидневно позитивно общуване/игра/съвместни дейности между родител/ите/ и детето, извън и независимо от „областите на конфликт”.
Делово общуване с детето във връзка с трудното поведение с избягване на „четирите основни гряха” – „лекции”, натякване и „навикване”, влизане в спор и спонтанно и ненавременно даване на съвети (Kutschner, 2008).
Полагане на грижа и за себе си, родителстването на деца с трудно поведение изисква възможност за разтоварване и мрежа от неформална и формална подкрепа. Дейност, която те разтоварва, приятели, които ще те чуят, обиколка по магазините, час при фризьорката, чаша кафе на гости и др. са необходими!
Адаптирано обучение в училище
За да даде възможност на детето да се адаптира към нея училищната реалност трябва да се адаптира към него.
Следва да държи сметка както за общите особености на детето с РДВХ, така и за индивидуалността му и ситуацията в конкретния клас и училище. Параметри, които обикновено се имат предвид са: колко часа на ден работа в класа и колко индивидуална има детето, индивидуална работа по предметите с най-голямо затруднение, разполагане на детето в класа (първи чин не до прозореца с „тихи” деца наоколо), осигуряване на учителска подкрепа за детето – подкрепят се позитивните му поведения, осигуряване на подкрепа на учителя. По-крайни и временни форми са преминаване към комбинирана форма на училищно обучение или към индивидуална с програмирани посещения на училището за индивидуална работа с учител(и).
На практика, за по-ефективно справяне с поведението на учениците с РДВХ в началните класове, във всеки клас е необходимо да има помощник учител. Една от задачите му е да подкрепя, възпира, а при нужда и временно извежда деца, които поради невнимание, импулсивност, хиперактивност, шумност, дезорганизация пречат на провеждането на часа. Повече от 1-2 „хиперактивни” деца в един клас е проблем.
Впрочем, всички малки ученици следва да бъдат наблюдавани от учител през междучасията. Това важи много повече за проблемните деца, включително тези с РДВХ. Оставени ненаблюдавани и неконтролирани децата могат да ескалират в неподходящо поведение, включително помежду си.
Принципите, кратко описани по-горе на базата на оперантно кондициониране и социално моделиране, следва да се прилагат и в училище. Всъщност, те винаги действат, въпросът е дали в позитивна или в негативна посока. Всеки път когато дете получи нещо желано с неблагоприятно поведение, това поведение се затвърждава. Всеки път когато възрастен разреши проблем по начин, нежелан за използване от децата – това поведение се моделира.
Важно е учителите да не считат, че от тях зависи да се справят с какъвто и да е проблем при поведението и/или обучението при учениците. Да не „прочитат” евентуален неуспех с дадено дете като „провал”. Това важи особено за учители, които инвестират емоционално повече в професията си и/или имат реноме на много успешни учители и това е част от тяхната себедефиниция.
Важно е учителите и родителите да не се обвиняват взаимно. Ако дете с РДВХ не се вгражда в училище, не може просто да се изисква от учителите да го „вградят”, при това без допълнителни ресурси (с каквито нашите училища не разполагат). Това е невъзможно. От друга страна, учителите не бива да смятат, че трудното дете с РДВХ е продукт на лошо възпитание – РДВХ е съвкупност от биологично заложени дефицити, които във взаимодействие с обкръжението са в риск да резултират в задълбочаващо се трудно и дезадаптивно поведение.
Важна е и технологията на връзката учители-родители. Комуникацията между тях трябва да е директна, а не опосредствана от детето. Трябва да е всекидневна, да включва конкретна информация. „Не стана от чина”, „писа половин час”, „не се би” е конкретна информация. „Държа се добре” – не е.
Имайки такава всекидневна информация, родителите могат да включат поведенческа програма, стимулираща училищно-желано поведение при детето. Всекидневно при конкретни изпълнения от негова страна то да получава стимул – затвърдител, допълнително време за игра, точки, жетони и др., според възрастта и индивидуалността му.
