Д-р Р. Кермедчиева , Д-р В. Даскалов, Д-р Т. Даскалов
СОБАЛ „Пентаграм“
Възрастово-обусловената макулна дегенерация (МДСВ) засяга милиони хора по света и е водеща причина за слепота в световен мащаб.
В съответствие с расовите и етническите различия разпространението на МДСВ се увеличава с превес сред бялата раса. Разпространението на МДСВ е 12,33% в Европа, 7,38% в Азия и 7,50% в Африка. Със застаряването на световното население се прогнозира, че броят на страдащите ще достигне 284 милиона през 2040 г. Поради най-високото разпространение на това заболяване в Европа се очаква общият брой на бъдещите пациенти на този континент да надмине всички останали. (1)
МДСВ се подразделя на два основни вида: суха форма в 80% до 85% от всички случаи и обикновено има по-благоприятна зрителна прогноза и неоваскуларна (влажна) форма – засяга останалите 15% до 20% и в 80% от случаите води до тежка загуба на зрение.
Патогенетичният механизъм на МДСВ не е напълно изяснен, но се смята, че няколко фактора играят роля – оксидативен стрес, възпаление, исхемия, както и генетични фактори.
Сухата форма се характеризира с прогресивно увреждане и атрофия на клетките на ретинния пигментен епител (RPE) и съпътстваща загуба на подлежащия хориокапилярис (CC), докато при влажната форма основният патогенетичен фактор е хипоксията вследствие на изразената атрофия на хориокапиляриса, предизвиквайки производство на растежни фактори (VEGF), които индуцират образуването на хороидална неоваскуларизация (CNV). (2)
Наличието на друзи се счита за отличителен белег на по-ранните стадии на сухата форма на МДСВ, които могат да конфлуират и да еволюират до друзевидно отлепване на RPE. Това нарушава взаимодействието между м. Брух и RPE, инхибирайки функцията на RPE и транспорта на фоторецепторни остатъци до хориокапилариса, което допълнително улеснява натрупването на липофусцин и други свързани продукти, включително N-ретинилиден-N-ретинилетаноламинът (A2E), който е страничен продукт на зрителния цикъл и е основният компонент на липофусцина, индуцирайки увреждане на ДНК на RPE клетките. (3,4) Освен това образуването на липофусцин е наблюдавано когато митохондриалното делене е инхибирано, а нарушената характеристика на митохондриите при стареенето е важен елемент в патогенезата на МДСВ. (5,6)
Митохондриите са от съществено значение за много клетъчни функции, включително:
- Синтеза на АТФ чрез окислително фосфорилиране.
- Регулирането на вътреклетъчната калциева хомеостаза.
- Генерирането на реактивни кислородни видове (ROS) от електронно-транспортната верига (ETC) – ROS окисляват митохондриалните липиди, протеини и ДНК.
- Регулирането на апоптозата – излишъкът от ROS или интрамитохондриален калций може да доведе до активиране на пътищата на клетъчна смърт.
- С напредване на възрастта се натрупват мутации в mtDNA и нарушаване на митохондриалната структура, което допринася за развитието на дегенеративни заболявания на ретината (7)
- Стареенето е признат фактор, свързан с митохондриална дисфункция (8)
Други важни рискови фактори за развитието на МДСВ сa: стресовите фактори на околната среда, включително тютюнопушене и излагане на ултравиолетова и синя светлина (9). Проучвания показват, че активирането на комплементния път и последващият мембранно-атакуващ комплекс (MAC) играе ключова роля в загубата на хориокапиларис и в развитието на МДСВ и Географска атрофия. (10) Генетичните рискови фактори са също от значение – генетичните полиморфизми на комплементния фактор H (CFH) допринасят за патологията на МДСВ.
Редица проучвания показват, че терапевтичните подходи, насочени към митохондриите на RPE, могат да осигурят ефективна стратегия за ранно лечение на заболяването. (11,12,13)
Най-актуалната клинична класификация за МДСВ е класификацията на Бекман, която се основава на лезии в очното дъно в рамките на два дискови диаметъра от фовеята при пациенти над 55-годишна възраст, определяйки степените на лека, средно тежка и напреднала (Географска атрофия).
Диагностиката при макулна дегенерация се осъществява с Фундусова автофлуоресценция (FAF) и Оптична кохерентна томография (ОСТ).
FAF ни дава точна информация за обхвата на лезията много по-добре от цветно изображение или клиничен преглед, тъй като лезиите изглеждат тъмносиви или черни, поради липсата на ретинален пигментен епител (RPE), който осигурява автофлуоресцентния сигнал. Местоположението на атрофичните лезии и посоката им на растеж варират, което е от значение за зрителната прогноза. (15)
ОСТ дава точна локализация на лезията спрямо фовеята, което не е толкова прецизно при FAF, предвид блокирането на AF сигнала около фовеята. Методът позволява да се видят ранните стадии на атрофия и идентификация на биомаркери за по-бърз растеж на лезията. Ранното идентифициране на случаи с висок риск от прогресия до Географска атрофия е важно за потенциалните лечения, които ще станат достъпни в близко бъдеще. (16)
За забавяне прогресията при леката форма на заболяването и за профилактика се препоръчват промени в начина на живот – богати на антиоксиданти храни и омега-3 и омега-6 мастни киселини (открити в рибата), заедно с редуциране на тегло и отказване от тютюнопушенето, както и приeм на хранителни добавки и витамини със специален състав (AREDS2), като демонстрира 25% намаление на прогресията до напреднала форма на МДСВ. (17)
ФОТОБИОМОДУЛАЦИЯ
Фотобиомодулацията (ФБМ) е утвърдена неинвазивна биотехнология, базирана на светлинна енергия. Нетермичният биологичен процес се активира от специфични дължини на вълната на светлината чрез фоторецепторни молекули, клетъчни промени, водещи до подобрена клетъчна функция. Основен вътреклетъчен фоторецептор за червена (600-750 nm) и близка до инфрачервена (750-1100 nm) (FR/NIR) светлина е ензимът цитохром С оксидаза (CcO) в митохондриите. CcO катализира преноса на електрони от цитохром С към молекулен кислород, насърчавайки повишен синтез на аденозин трифосфат (АТФ). Съществуват също така доказателства, че FR/NIR светлината увеличава бионаличността на азотен оксид (NO) чрез множество механизми, активирайки транскрипционни фактори, водещи до повишена генна експресия и регулация на гени в антиоксидантните пътища, имунна модулация и увеличаване на митохондриалната биогенеза.(18)
Системата за светлинно лечение Valeda ((LumiThera Valeda®) използва 3 различни дължини на вълната: жълта светлина (590 nm), червена светлина (660 nm) и близка инфрачервена (невидима) светлина (850 nm) на принципа на фотобиомодулация. Устройството е одобрено за лечение на суха МДСВ в Европа от 2019 г., а през 2024г получава разрешение от Американската Агенция по храните и лекарствата (FDA).
При серия от клинични проучвания (LIGHTSITE I- III), оценяващи ефекта на PBM при суха МДСВ, използвайки системата за доставяне на светлина Valeda®, се отчита подобрение в зрителната острота, контрастната светлочувствителност и намаление обема на друзите в макулата. (19,20)
Планът за лечение включва серия от 9 процедури, приблизително 3 пъти седмично в продължение на 3 до 5 седмици. Всяка сесия на лечение отнема около 5 минути на око през отворени и затворени клепачи.
Заключение:
Широкото разпрострарение и нарушеното качество на живот на пациентите прави това заболяване социално значимо. Тази нова терапия дава реален шанс за пациентите при лечението и забавянето на прогресията на сухата форма на МДСВ, подобрявайки качеството им на живот.
Литературна справка:
1. Ryo Kawasaki, Miho Yasuda, Su Jeong Song, Shih-Jen Chen, Jost B Jonas, Jie Jin Wang, Paul Mitchell, Tien Y Wong ,The prevalence of age-related macular degeneration in Asians: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2010,117, 921-927
2. Janusz Blaziak, Senescence in the pathogenesis of the age-related macular degeneration, 2020 Mar;77(5):789-805
3. Cabral de Guimaraes TA, Daich Varela M, Georgiou M, Mihaelides M., Treatments for dry age-related macular degeneration: therapeutic avenues, clinical trials and future directions, Br J Ophthalmol 2022;106:297–304.
4. König J, Ott C, Hugo M, Jung T, Bulteau AL, Grune T, Höhn A. Mitochondrial contribution to lipofuscin formation. Redox Biol. 2017 Apr;11:673-681. doi: 10.1016/j.redox.2017.01.017. Epub 2017 Jan 25. PMID: 28160744;
5. Katz ML. Potential role of retinal pigment epithelial lipofuscin accumulation in age-related macular degeneration. Arch Gerontol Geriatr. 2002 May-Jun;34(3):359-70.
6. Sparrow JR, Zhou J, Cai B. DNA is a target of the photodynamic effects elicited in A2E-laden RPE by blue-light illumination. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):2245-51.
7. Eells JT. Mitochondrial Dysfunction in the Aging Retina. Biology (Basel). 2019 May 11;8(2):31.
8. Wang AL, Lukas TJ, Yuan M, Neufeld AH. Age-related increase in mitochondrial DNA damage and loss of DNA repair capacity in the neural retina. Neurobiol Aging. 2010 Nov;31(11):2002-10.
9. Zhou H, Zhang H, Yu A, Xie J. Association between sunlight exposure and risk of age-related macular degeneration: a meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2018 Dec 20;18(1):331.
10. Whitmore SS, Sohn EH, Chirco KR, Drack AV, Stone EM, Tucker BA, Mullins RF. Complement activation and choriocapillaris loss in early AMD: implications for pathophysiology and therapy. Prog Retin Eye Res. 2015 Mar;45:1-29.
11. Feher J, Kovacs I, Artico M, Cavallotti C, Papale A, Balacco Gabrieli C. Mitochondrial alterations of retinal pigment epithelium in age-related macular degeneration. Neurobiol Aging. 2006 Jul;27(7):983-93.
12. Fisher CR, Ferrington DA. Perspective on AMD Pathobiology: A Bioenergetic Crisis in the RPE. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Mar 20;59(4):AMD41-AMD47.
13. Terluk MR, Kapphahn RJ, Soukup LM, Gong H, Gallardo C, Montezuma SR, Ferrington DA. Investigating mitochondria as a target for treating age-related macular degeneration. J Neurosci. 2015 May 6;35(18):7304-11.
14. Ferris FL 3rd, Wilkinson CP, Bird A, Chakravarthy U, Chew E, Csaky K, Sadda SR; Beckman Initiative for Macular Research Classification Committee. Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013 Apr;120(4):844-51.
15. Holz FG, Bindewald-Wittich A, Fleckenstein M, Dreyhaupt J, Scholl HP, Schmitz-Valckenberg S; FAM-Study Group. Progression of geographic atrophy and impact of fundus autofluorescence patterns in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2007 Mar;143(3):463-72.
16. Wu Z, Luu CD, Hodgson LAB, Caruso E, Tindill N, Aung KZ, McGuinness MB, Makeyeva G, Chen FK, Chakravarthy U, Arnold JJ, Heriot WJ, Durkin SR, Guymer RH. Prospective Longitudinal Evaluation of Nascent Geographic Atrophy in Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmol Retina. 2020 Jun;4(6):568-575.
17. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013 May 15;309(19):2005-15.
18. Valter K, Tedford SE, Eells JT, Tedford CE. Photobiomodulation use in ophthalmology – an overview of translational research from bench to bedside. Front Ophthalmol (Lausanne). 2024 Aug 15;4:1388602.
19. Boyer D, Hu A, Warrow D, Xavier S, Gonzalez V, Lad E, Rosen RB, Do D, Schneiderman T, Ho A, Munk MR, Jaffe G, Tedford SE, Croissant CL, Walker M, Rückert R, Tedford CE. LIGHTSITE III: 13-Month Efficacy and Safety Evaluation of Multiwavelength Photobiomodulation in Nonexudative (Dry) Age-Related Macular Degeneration Using the Lumithera Valeda Light Delivery System. Retina. 2024 Mar 1;44(3):487-497.
20. Franceschelli S, D’Andrea P, Farina M, Gallenga CE, Grilli A, Pesce M, Di Donato A, Lucchetta D, Ambrosini G, Benedetti S, Benedetti M, Lobefalo L. Short term effects of extremely low irradiance photobiomodulation on retinal function, in age related macular degeneration. Eur J Ophthalmol. 2024 Nov;34(6):2014-2019.
Ключови думи: макулна дегенерация, фотобиомодулация, друзи, valeda
Адрес за кореспонденция:
Д-р Ралица Кермедчиева,
гр. София, ул. „Димитър Петков“11,
СОБАЛ „Пентаграм“
rkermedchieva@yahoo.com
