Брой 4/2016
Проф. д-р Т. Хаджиева, д. м. н.
Началник Клиника по Лъчелечение, Сити Клиник Онкологичен център
Съвременната медицина се развива бързо въз основа на натрупване на технологични умения, познания за биологията и генетиката на туморните образувания, както на злокачествените, така и на доброкачествените.
Лезиите в мозъка традиционно са контингент на неврохирурзите, като развитието на неврохирургичните техники даде възможност за по-прецизни и по-ниско-инвазивни подходи. Паралелно с това развитие, лъчевата терапия също бележи своите технологични върхове, заедно с развитието на молекулярната биология /геномика и генетика/ и радиобиологията /изучаването на промените в тумора и здравите тъкани от радиацията/.
Лъчелечението в България до 2010 г. бе значително изостанало в сравнение със световните успехи. След многогодишни усилия на Гилдията на лъчетерапевтите в България спечелването на проекти по програмата за регионално развитие на Европейската общност успяхме тотално на обновим апаратурната осигуреност и комплексност на лъчелечението във всичките 14 центъра в цяла България. Допълнително се създадоха и 3 нови, високотехнологични ЛЛ центрове с възможности за краниална и екстракраниална рахиохиругия /един във Варна и два в София/.
Прилагането на този съвременен метод в медицината е обект на моята публикация. Той обхваща показанията и възможностите на краниалната радиохирургия за всички видове тумори на мозъка, вкл. и артериовенозните малформации и някои функционални състояния /като неподаващата се на медикаментозно лечение невралгия на тригеминалния нерв/.
Понятие за радиохирургия
Това понятие включва лъчелечение /ЛЛ/, аплицирано чрез стереотактично насочване, постигащо точност при облъчване на мишената /тумор/ 1-2 мм, главно с прилагане на 1 до 5 фракции. Терминът стереотактично ЛЛ означава определяне, планиране и насочване на лъчевите снопове по траектория за триизмерно пространство към мишена с определени триизмерни координати. Съществува разлика в понятието стереотактична радиохирургия /SRS/ и стереотактично лъчелечение /SRT, наречена още SBRT екстракраниална РХ/, които се различават по броя на фракциите, респ. на фракционната доза – 6-7 фракции. Трябва да се подчертае, че това е най-предизвикателния, най-труден и трудоемък метод, който изисква в повечето случаи /в зоните на белия дроб, черния дроб, корема/ специална методология и апаратура за ръководено движение на тумора с дишането.
Важно е да се отбележи, че апаратурата за това ЛЛ, разгледано в исторически аспект, е гама нож /1968 г./, Кибер нож /2001 / и линеен ускорител
/2013/ с възможности за РХ. И с трите вида апаратура се постигат еднакви резултати, но методите се различават по инвазивност, цена и продължителност на процедурата.
Обект на тази публикация ще бъде краниалната РХ.
Индикации за краниална РХ
1. Доброкачествени тумори на мозъка – менинегеом, неврином на n. statoacusticus /г.н. още вестибуларен шваном/ неврином на n.opticus, аденом на хипофизата, хемодектом в областта на glomus jugulare а. carotis int.
2. Функционални състояния – артериовенозни малформации /АВМ/, невралгия на тригеминалния нерв, някои състояния на епилепсия, причинени от АВМ, каверном и или хамартром на хипоталамуса.
3. Малигнени тумори – малигнен менингеом, мозъчни метастази, астроцитом 1- ва степен, рецидивиращ епендимом, свръхдозиране при глиом.
Контраиндикации за краниална РХ
Лезии от 4 и над 4 см, или такива, разположени в непосредствена близост от 2- 5-мм до оптичния апарат или мозъчния ствол, ако туморният контрол изисква дози над 12 Gy.
Странични ефекти
Ранни ефекти – по време и до 3 м. след РХ.
Смущения в зрението
Подобни оплаквания могат да се наблюдават първите 24-72 часа след облъчване на супратенториални огнища. Следва да се предупреждават пациентите да избягват шофиране в този период, което по принцип следва да се избягва при мозъчни процеси.
Мозъчен оток
Това е наблюдавано явления скоро след РХ и обикновено се проявява с главоболие. Обикновено след процедурата се аплицират кортикостероиди за предотвратяването на отока.
Други
Могат да се наблюдават гадене, повръщане, умора и световъртеж /при облъчване на вестибуларни шваноми /.
Късни усложнения
Невропатия на оптичните структури. Това е рядко усложнение, поради вниманието което се обръща на дозата върху тях. Единична доза от 8 Gy е най-консервативното ограничение, но при повече фракции се допуска 10-12 Gy и то на малък сегмент от оптичния апарат.
Невропатия на други ЧМН
ЧМН в кавернозния синус са резизстентни на РХ. При облъчване на менингеом на черепната основа III, IV, V, и VI ЧМН се приемат за радиорезистентни, въпреки че толерантните дози не са известни, но рискът за увреждане е в порядъка на 0.4% – 0.2% /резултат от облъчване на 1255 болни с аденоми на хипофизата/.
Проява на дефицит в V, VII и VIII ЧМН е под 10% при дози под 12-13 Gy за вестибуларните шваноми. От направените множество проучвания върху запазване на слуха се оказва, че дози под 13 Gy кохлеарна доза запазват слуха до 60%. Два мета анализа, обобщаващи РХ при хемодектоми /т.н гломус югуларе тумори/ дози над 15-16 Gy, водят до 10% риск от увреда на IX, X, XI, XII ЧМН.
Лъчева некроза
Рискът от симптоматична лъчева некроза е свързана с обеми, облъчвани с 12 Gy, в зависимост от локализацията на АВМ.
Съдови промени
Мозъчен инфаркт се наблюдава, ако вътрешната сънна артерия се увреди от РХ. Witt доказва, че при 1255 болни, получили РХ за аденоми на хипофизата, подобна стеноза е рядка. Липсват достатъчно данни, но се приема, че е РХ е безопасна, ако под 50% от диаметъра на вътрешната сънна артерия получи РХ доза, или ако тя се ограничи до 30 Gy.
Общи
Предимства на РХ пред неврохирургия
Липса на:
1. Упойка
2. Кръвозагуба
3. Инфекция
4. Хоспитализация
5. РХ бързо се комбинира с другите онкологични методи – до няколко дни с ХТ и таргетна терапия
6. По-подходяща при възрастни и ко-морбидни пациенти
7. Еднакви резултати, независимо от използваната апаратура
Предимства на неврохирургичните методи пред РХ
1. Премахва бързо симптомите, причинени от тумора, докато при РХ резултат се получава след 1-3 м
2. Взема биопсия при метастази от неизвестен първичен тумор
3. Предпочита се при лезии с мозъчен оток
4. Предпочита се при тумори, които нарастват с над 2.5 мм годишно
5. При доброкачествени тумори у млади хора все още няма данни за канцерогенеза след 20-30 г.
Кои са индикациите за РХ при мозъчни метастази?
1. Възрастни пациенти
2. Карнофски статус, непозволяващ хирургично вмешателство
3. Контролирано или стабилизирано основно заболяване
4. Мозъчни метастази – до 3 /напоследък се увеличават на 4/ броя
5. Мозъчни метастази без голям оток
6. Отстранена голяма мозъчна метастаза – за последваща следоперативна РХ в областта на мозъчната кухина
7. РХ се предпочита пред облъчване на целия мозък при пациенти с продължителност на живота над 3 м., поради развитие на деменция при облъчване на целия мозък / ОЦМ/
8. Съвременните академични центрове предпочитат няколкократно РХ лечение при първа и втора поява на мозъчни метастази и при трети рецидив се предприема ОЦМ
Какви са възможностите на клиника Лъчелечение в Сити клиник Онкология?
Клиниката по Лъчелечение в Сити клиник Онкология започна да работи през 1. 2016 г.
Тя лекува всички видове онкологични и доброкачествени процеси, които подлежат на лъчелечение. Работи със Здравната каса по всички клинични пътеки за лъчелечение.
Предимство на Клиниката е интегрирането със специалисти, в т.н. мултидисциплинарен подход за лечение на туморите.
Лъчелечението е метод, изцяло базиран на образи – образите на мишената и на здравите тъкани наоколо. Сътрудничеството с всички съвременни образни методи в Сити слиник – магнитно-резонансна томография, 3-измерна ехография, СПЕКТ СТ, ПЕТ СТ, дават възможност за прецизно разпознаване на тумора, стадирането на болестта и най-точно планиране на лъчелечението чрез най-съвременни образни средства.
Възможността за интегриране на ЛЛ с химиотерапия и таргетна терапия в Клиниката по Медицинска онкология допълнително увеличава шансовете за контролиране на болестта, а при туморите на главата и шията, ректума, ануса, гърда и др. за органосъхраняващ подход. Наличието на цялата гама от ендоскопски кабинети – горна и долна ендоскопия, бронхоскопия, цистоскопия, колпоскопия и др. осигурява ранна диагноза на пациенти с директно насочване към радиохирургични методи.
Клиниката разполага със следната апаратура:
1. Виртуален КТ за планиране с възможности за 4-измерно планиране в условията на абдоминална компресия, задържане на дишането и свободно дишане с регистриране на дихателните промени на тумора – за екстракраниална радиохирургия
2. Последна генерация система за планиране на ЛЛ – Eclipse 13, въз основа на образи от КТ, МРТ, ПЕТ СТ чрез хибридизирането им върху планиращия КТ и възможности за всички видове лъчетерапевтични техники: 3-измерно конформално ЛЛ, модулирано по интензитет ЛЛ чрез стационарни полета и чрез арково ЛЛ /обемно модулирано ЛЛ /VMAT/, краниална радиохирургия на мозъка /RS/ и екстракраниална РХ / SBRT на тялото/.
3. Последна генерация линейни ускорители:
• TRUE BEAM STX е специализиран за краниална и екстракраниална радиохирургия, оборудван с микро-многолистен колиматор с размери на листчетата 2.5 мм, осигуряващ РХ с точност 1-2 мм и устройство за визуализиране и контролиране на туморните движения във връзка с дишането, осигуряващ точно попадение на мишената. Той разполага и с т.н. FFF, което позволява бързо извършване на облъчването при прилагане на високи дози и лимитира минималното движение на пациента по време на дълго облъчване при радиохирургичните техники с висока еднократна доза.
• Вторият TRUE BEAM линеен ускорител разполага, освен с възможности за визуализиране на образите на болния в реално време, и за корекция за положението на болния и с т.н. cone-beam CT, който извършва КТ на пациента по време на облъчването, намалява дозата с 25% от това визуализиране и позволява сравняване на образа при облъчване с този при планиране в реално време. Снимането на болния по време на облъчването реално осигурява високата точност на метода.
4. Компютърно – осигурена мрежа, която обединява всички данни на пациента от влизането в Клиниката, планиране, скениране, облъчване, корекции, автоматично прехвърляне на данни, избягващо човешки грешки при ръчно пренасяне на данни, регистриране на корекциите на положението на болния и възможности за наблюдение от лекар 24 часа от всяка точка на България и света.
5. Дозиметрична апаратура, осигуряваща ежедневно, ежеседмично и по алгоритъм контролиране на апаратурите за контрол на качеството на облъчването.
6. Система за предлечебно предпусково измерване успеваемостта на сложния дозиметричен план с точност 95%.
7. Пълна автоматизираност на апаратурата, непозволяваща човешки грешки и отклонение от заложените параметри на облъчването.
В добавка, Клиниката разполага с единствената брахитерапевтична апаратура, която извършва 3-измерна брахитерапия и контрол на облъчването в реално време при рак на простатата, шийката на матката, влагалище, ендометриум, анус и др. Този ЛЛ метод е извън темата на настоящата публикация.
