Брой 11/2023
Д-р М. Методиева
Болница „Зора” – София
Kератоконусът се характеризира с изтъняване на роговицата и образуване на неравности по повърхността й. При кератоконус роговицата изпъква коничнo напред и добива неправилна форма, с което зрението прогресивно се влошава.
Кератоконусът обикновено започва в пубертета и прогресира до средата на 30-те години. Засягат се най-често и двете очи, почти винаги асиметрично – едното е по-засегнато от другото. Много пациенти с кератоконус не знаят, че имат това заболяване. Най-ранният симптом е лекото замъгляване на зрението с поява най-често на нискостепенни късогледство и астигматизъм. В началото корекцията с очила е успешна, но с прогресиране на кератоконуса очилата стават все по-неудобни и недаващи достатъчно ясно виждане. Това кара пациентите често да ги сменят и да търсят консултации с различни очни лекари. Други симптоми на кератоконуса могат да бъдат: отблясъци и ореоли около светлинните източници, затруднено нощно виждане, повишена чувствителност към светлина, дразнене и болки в очите и/или главоболие, особено след зрително натоварване.
Как се диагностицира кератоконус?
Обикновено в началото появата на късогледство се отдава на лошата зрителна хигиена, продължителното и неконтролирано използване на съвременните електронни устройства в тийнейджърска възраст, а рядко се мисли за заболяването кератоконус.
Честа и много погрешна диагноза е „мързеливо око“, с което разпознаването на заболяването се забавя, а то продължава да прогресира и да влошава зрението.
Златен стандарт за ранна диагностика и проследяване на кератоконуса е топографията на роговицата. Тя представлява цветна карта на роговицата, показваща най-точно и в детайли нейната форма, кривина, сила на пречупване и особености.
Етиология:
Кератоконусът е известен от десетилетия, но окончателната причина за появата и развитието му все още не е напълно ясна. Знае се, че е генетично заболяване и предразположение за развитието му е налице още при раждането. Здравината, гъвкавостта и правилната кръгла форма на роговицата се дължи на колагена, изграждащ средния й най-дебел слой – строма.
При кератоконуса честа находка е загубата на колаген в роговицата, която се дължи на известен дисбаланс между производството и разрушаването му от клетките на роговицата – кератоцити.
Рискови фактори за развитие на кератоконус:
– Генетично предразположение – предполагат се 19 вероятни генетични локуса с мутации за кератоконус, което показва генетичнта хетерогенност на заболяването.
– Фамилна обремененост – фамилният кератоконус е основно автозомно доминантен.
– Някои системни заболявания като синдром на Даун, синдром на Марфан, Остеогенезис имперфекта, атопичен дерматит и др. са с по-висок риск за развитие на кератоконус.
– Хронични алергични състояния на очите, особено съчетани с хроничното им и енергично триене, могат да допринесат за развитие на кератоконус, поради настъпващите биомеханични промени в роговицата и последващото възпаление.
– Тийнейджърска и млада възраст
Млад пациент с прогресивно влошаване на зрението, нарастващи миопия и астигматизъм, трудно коригиращи се с очила е суспектен за кератоконус.
Как се лекува кератоконус? И може ли той да бъде излекуван?
Лечението на кератоконуса цели да осигури функционална зрителна острота и да се спре прогресията му. Но той не може да бъде дефинитивно излекуван.
Джон Нотингам се счита, че първи описва кератоконуса и предложения от него алгоритъм за лечение има много прилики с настоящия – оптичните средства са изборът на лечение в леките и началните стадии, а операцията остава като последна мярка. В зависимост от стадия на развитие на кератоконуса и колко бързо прогресира той, могат да се обособят три подхода за лечението му:
1. Забавяне на прогресията на заболяването – с процедурата крос-линкинг
(CXL)
2. Корекция на зрението с очила и контактни лещи
3. Хирургия
При доказана с топография прогресия на кератоконуса, в съчетание с влошаване на зрението, е показано извършването на т.нар. крос-линкинг (CXL) или кръстосано свързване на роговичния колаген. Това лечение има за цел да стабилизира структурата на роговицата и така да спре прогресията на болестта. Крос-линкингът е едно от най-новите лечения на кератоконуса и е одобрен от FDA през 2016 год.
Промяна във вида на роговицата след направен крос-линкинг
При CXL роговицата се насища с рибофлавин (Витамин В2) и се облъчва с ултравиолетова А-светлина посредством специална лампа. В резултат на физикохимична реакция се образуват допълнителни връзки на напречно свързване на стромалния колаген. Така роговицата се „втвърдява“ и се предотвратява по-нататъшното й конично изпъкване напред. По този начин крос-линкингът способства за намаляване риска от влошаване на зрението и предпазва от необходимостта от трансплантация на роговицата в бъдеще. Крос-линкингът е минимално инвазивна процедура за спиране прогресията на кератоконуса, а не за корекция на най-честите при това заболяване аметропии – миопия и астигматизъм. В зависимост от тежестта на кератоконуса е възможно и подобрение на зрението на окото. Най-често след процедурата се извършва корекция на зрението с някои от нехирургичните методи за лечение на кератоконуса.
Нехирургични методи за лечение на кератоконуса:
Корекция на зрението с очила и контактни лещи
Очила – зрението при лекия до умерен кератоконус се коригира успешно с очила и обикновени меки контактни лещи. Затова колкото по-рано се диагностицира един кератоконус и се спре прогресията му, толкова по-добра зрителна функция на окото се запазва.
Меки сферични и торични контактни лещи – подходящи само при ранен кератоконус. Те са удобни, тъй като са големи и меки. Но те са най-рядко прилаганото нехирургично лечение на кератоконуса, защото не осигуряват добро зрение, поради липсата на персонализирано напасване.
Сustom меки контактни лещи – коригират всякакъв тип неправилни роговици – всички стадии на кератоконус, постоперативни ектазии, ирегулярности на роговицата след кератопластика, травми и други. Тези лещи са персонализирани и имат широк диапазон на диаметри, кривини и диоптри ( от + 30,0 до – 30,0 диоптъра на сферата и от 0,5 до 15,0 диоптъра цилиндър). Недостатък е високата им цена, малкото фирми- производители, които ги предлагат и продължителната доставка до 30-40 дни.
Твърди контактни лещи (RGP) за кератоконус – твърдите газопропускливи контактни лещи за кератоконус бяха основата на лечението на кератоконуса в продължение на десетилетия. Те са често следващата стъпка в лечението на по-напредналите му форми. RGP кератоконусните лещи са сравнително малки, с размери от 8.0 до 9.6 мм в диаметър, като се разполагат изцяло върху силно инервираната роговица, което често ги прави неудобни. Съществуват много марки такива лещи. Те се различават от традиционните газопропускливи контактни лещи, като имат подобрена централна зона, която е много по-стръмна от традиционните RGP. Кератоконусните твърди лещи осигуряват добро зрение и са широко достъпни. Всяка леща е изработена по поръчка. Въпреки това, поради малкия си размер и голяма подвижност при мигане до няколко милиметра, често оплакване е изразеното дразнене, неудобство и променливо зрение.
“Piggy-back”контактни лещи – когато твърдата леща е неудобна и не може да се свикне с нея се препоръчва поставяне на твърда контактна леща върху мека.
Хибридни лещи – при непоносимост към твърдите контактни лещи могат да се поставят т.нар. хибридни лещи. Те се състоят от твърда газопропусклива централна част, лежаща изцяло върху роговицата, с диаметър около 6 мм за по-добра корекция и мек периферен пръстен, който е в контакт със склерата, за по-голям комфорт. Хибридните лещи обаче не могат да се персонализират. Предимствата им са, че зрението с тях е задоволително и комфортът е добър. Имат висока наличност и са сред по-лесно поставящите се лещи за кератоконус. Основните им недостатъци са високата цена при ниска издръжливост.
Склерални лещи – това са лещи с голям диаметър, вариращ от 14,5 до 19 мм. Лечението на кератоконуса с тях понастоящем е една популярна и много успешна опция. Те се поставят при много неправилни роговици и/или напреднал кератоконус. Вместо да лежат върху роговицата, както правят традиционните контактни лещи, склералните лещи, благодарение на големия им диаметър, са в контакт със склерата и се издигат над роговицата без да я докосват. Така те упражняват почти цялата си тежест върху склерата и не засягат силно инервираната роговица. А това стои в основата на добрия комфорт. Между роговицата и лещата се разполага течност, която изглажда роговичните неравности и така се подобрява значително зрението. Склералните лещи могат и да се персонализират, с което те стават едни от най-удобните и даващи добро зрение лещи за кератоконус. Основният недостатък на склералните лещи е, че се поставят трудно, изискват специално обучение на пациента и добър опит на лекаря.
Хирургия на роговицата – най-вече при напреднал кератоконус; наличие на централна мътнина на роговицата; изразено изтъняване на роговицата; невъзможност за носене на какъвто и да е вид контактни лещи и/или много влошено зрение.
• Имплантиране на интрастромални (ICRS) пръстеновидни сегменти в роговицата. Те са малки пластмасови импланти с форма на дъга с различна дебелина и дължина. Одобрени са от FDA за лечение на кератоконус през 2004 год. като осигуряват груба корекция на формата на роговицата. По-рано са се използвали за корекция на нискостепенна миопия до – 3,0 Д, но впоследствие са изместени от много по-надеждния LASIK.
Имплантирани в роговицата интрастромални пръстени
Тази хирургична интервенция е подходяща при умерен до напреднал кератоконус и при пациенти с непоносимост към контактни лещи. Така се постига известно оплоскостяване на роговицата и подобряване на зрението или по-добро напасване и стабилност на контактните лещи. Понякога имплантацията на ICRS се извършва в комбинация с крос-линкинг.
При тази хирургична процедура, пациентите трябва да имат прозрачна централна роговица и дебелина над 450 микрона. Създава се тунел в половината дълбочина на роговицата (в миналото механично със специален инструмент, а понастоящем с фемтосекунден лазер) приблизително в 7 мм оптична зона. В тунела се вкарва сегмента на роговичния пръстен. Поради само грубата корекция, която осъществяват имплантите, зрението най-често се докоригира с лещи или очила.
Предимствата на ICRS е, че те не изискват отстраняване на корнеална тъкан, не се прави вътреочен разрез и централната роговица остава нетретирана.
Недостатъците на тази хирургична процедура са необходимостта от скъпоструваща апаратура – фемтосекунден лазер и опитни лекари, при незадоволително коригиране на зрението. Освен това са възможни и редица усложнения след имплантиране на ICRS като инфекции, екструзия на импланта, врастване в тунела на епителни клетки, роговична неоваскуларизация, роговично стапяне (corneal melting). ICRS могат да бъдат премахнати, ако има проблеми или пациентът не постигне очакваните резултати.
Лазерна корекция (повърхностна аблация, наречена PRK) в комбинация с крос-линкинг – това е относително нов тип хирургично лечение на кератоконуса, наречен TransPRK/CXL, който представлява коригиране на част от зрителната аномалия и последващо заздравяване на роговицата и стабилизиране на зрителните резултати с крос-линкинг. Тази комбинирана хирургична процедура е подходяща при леки до умерени стадии на кератоконуса и достатъчна за целта изходна дебелина на роговицата. Възможните усложнения са централно помътняване на роговицата и съществуващия риск от прогресия на кератоконуса в бъдеще, налагаща повторен крос-линкинг.
Крос-линкинг и имплантация на вътреочна леща – астигматична (подходяща за нискостепенен до умерено изразен кератоконус) както при наличие на катаракта, така и без развита клинично такава. Тази хирургична техника е подходяща за възрастта след 40-45 год. и нагоре когато най-често вече е имало крос-линкинг преди това в миналото или е настъпил естествен такъв с възрастта. Корекцията на зрението е задоволителна до добра в зависимост от изразеността на конуса и мястото на най-стръмната точка на роговицата. Колкото е по-периферно и далече от зрителната ос на окото, толкова по-добро зрение се постига.
Друг високотехнологичен метод за корекция на кератоконус, особено в напреднал стадий с изразена ирегулярност на роговицата, но без налична централна мътнина на нея, е имплантирането на т.нар. стенопеична дупка. Това е вид вътреочна леща с отвор по средата с тъмен пръстен около отвора, която се имплантира в окото при налична вече изкуствена вътреочна леща – т.нар. “piggy-back” имплантация. Извършва се винаги едноочно и дава много добра зрителна острота и за близо, и за далече при ирегулярни роговици. Недостатъците на този метод включват всички рискове на катаракталната хирургия и в допълнение затруднения, оглед и лечение (ако се наложи) на очното дъно на третираното око.
DALK-дълбока предна ламеларна кератопластика – представлява подмяна на централната предна строма на роговицата като ендотела и Десцеметовата мембрана остават незасегнати.
Предимствата са, че рискът от отхвърляне на трансплантанта е елиминиран и зрителната рехабилитация е по-бърза. Недостатъците са, че често тази оперативна интервенция може да стане технически предизвикателство и да наложи преминаване към пенетрираща кератопластика или след операцията да настъпи замъгляване на интерфейса, водещо до намаляване на зрителната острота.
PK-пенетрираща (в цяла дебелина) кератопластика – има висок процент на успех и е стандартното хирургично лечение с дълга история на безопасност и ефикасност. Рисковете от тази операция са инфекция и отхвърляне на трансплантанта. Най-често след кератопластика пациентите се нуждаят от допълнителна корекция с твърди лещи, поради остатъчния ирегулярен астигматизъм.
Понастоящем съществуват много и разнообразни методи за лечение и корекция на зрението при кератоконус. Но най-важното остава ранното му диагностициране и навременно направения крос-линкинг при доказана прогресия, с цел запазване на добро функционално зрение.
Адрес за кореспонденция:
д-р М. Методиева
Болница „Зора“ – София
бул. „Цариградско шосе“, 84
1000, София
