Брой 9/2012
Д-р Д. Колева-Георгиева,
доц. д-р Н. П. Сивкова, д. м.
Университетска очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги”, МУ-Пловдив
Въведение
Оптичната кохерентна томография (OСT) е сравнително нов, неинвазивен, безконтактен метод, представящ на живо микроструктурата на ретината като томографски напречен срез с висока разделителна способност. Най-общо казано, ОСТ наподобява ехографията, но вместо ултразвук се използва светлина, която е с по-къса дължина на вълната и затова резолюцията на ОСТ е многократно по-голяма от тази на ехографията. Разделителната способност на ОСТ е от порядъка на 3-10 μm и превъзхожда тази на други налични образни методи – ултразвук, ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография. Разделителната способност е по-висока и от тази на други нови образни методи в офталмологията – например ултразвукова биомикроскопия (около 150 μm), сканираща лазерна томография (около 300 μm). От разработването й през 1991 г. (3) OСT бързо навлиза в офталмологията и намира широко клинично приложение.
ОСТ е ценен за офталмологията метод поради това, че е неинвазивен, безконтактен, бърз, безвреден за пациента (използва се светлинен сигнал с определени характеристики) и позволява визуализация на ретинната микроструктура с неповторимо висока резолюция (3-11). Компютърната обработка позволява не само прецизен качествен анализ на получения образ, но и количествен анализ на различни параметри: ретинна дебелина и обем (средни стойности и в карта на 9 топографски макулни региона) (5-7) дебелина на слоя нервни влакна, параметри на диска на зрителния нерв (8, 9, 13). Обективните количествени данни и тяхното съхранение предлагат ценна възможност за стриктно проследяване на промените във времето или отчитане на ефекта от лечението при различните заболявания. Високата разделителна способност предполага долавяне дори на минимални промени в хода на заболяването, а и възможност да се диагностицира най-рано започващ патологичен процес.
ОСТ за ранна диагноза и проследяване на пациенти с глаукома
Откритоъгълната глаукома протича безсимптомно, бавно и прогресивно. Насоките на съвременната офталмология в областта на глаукомната диагностика са насочени към разработването на образни и функционални методи, които да поставят ранна диагноза (преди установяване на промени в зрителното поле на компютърна периметрия и преди оформяне на глаукомна екскавация на папилата). Установено е, че измерването дебелината на СНВР чрез ОСТ е с висока възпроизводимост и корелира с уврежданията в зрителното поле (8, 13, 17). Сравнителни проучвания на параметрите на зрителния нерв чрез ОСТ и конфокална сканираща лазерна офталмоскопия (cSLO – Heidelberg Retina Tomograph) (18) показват голяма корелация между двата метода при глаукомни очи. Сравнителни проучвания на дебелината на СНВР между ОСТ и сканираща лазерна полариметрия (GDx) и cSLO показват, че и трите метода са способни да отдиференцират нормални от глаукомни очи (19).
Чрез ОСТ може с голяма достоверност да се измери дебелината на СНВР и да се определят редица параметри на диска на зрителния нерв (размери на диска и екскавацията, съотношението между тях, размер на невроретинената яка – всички съпоставими в хоризонтален и вертикален меридиан) (8). Изследването на тези параметри и сравнението им с нормата за възрастта имат значение за ранната диагноза на глаукома (20). Съхранението им позволява сравняване на данните от последователни прегледи и отчитане налична прогресия на заболяването. С това ОСТ се очертава като един надежден метод за скриниране, ранна диагноза и проследяване на пациенти с глаукома. На фиг. 1 е показано изследване на СНВР при здраво око и пациент с глаукома.
ОСТ за диагноза и проследяване на пациенти с ДМСВ
Дегенерацията на макулата, свързана с възрастта, започва с оформянето на т. нар. друзи – отпаден материал, който се натрупва между Бруховата мембрана и ретинения пигментен епител (RPE). При прогресиране заболяването преминава в една от двете клинични форми: суха (атрофична) ДМСВ и влажна (ексудативна) ДМСВ.
За диагноза на ДМСВ рутинно се прилагат офталмоскопия, флуоресцеинова ангиография и индоцианинова ангиография. Въвеждането на ОСТ позволи прецизиране на диагнозата. Всички патологични промени в ретинената микроструктура при ДМСВ имат типични характеристики на ОСТ томограмите. Тяхното познаване и разграничаване, както и комплексното им разглеждане с данните от офталмоскопията и флуоресцеиновата ангиография позволява изграждане на прецизна диагноза. На фиг. 2 са показани ОСТ томограмите на очи със суха и ексудативна форма на ДМСВ.
При ексудативната форма на ДМСВ неоваскуларната мембрана е причината за образуване на ретинален едем. Всяка промяна или резорбция на едема може да бъде най-лесно и най-точно доловена чрез ОCТ (25). Диференциалната диагноза между отделните форми на заболяването, както и започването на цикатризация в една CNV се отчитат прецизно чрез ОСТ.
ОСТ за диагноза и проследяване на пациенти с макулен едем
Едно от най-големите приложения на ОСТ в клиничната практика е за диагнозата и проследяването на пациенти с макулен едем. Той може да се наблюдава при редица очни заболявания – ДР, увеит, след оклузия на ретинена вена, след екстракция на катаракта, при епиретинени мембрани и др. Най-честата причина е диабетната ретинопатия, която е социалнозначимо заболяване. Хронифицирането на едема води до трайно нарушение на зрителните функции. Рутинните методи за диагноза на макулния едем – офталмоскопията и флуоресцеиновата ангиография, са субективни и редица проучвания показват тяхната по-малка чувствителност от ОСТ при диагностицирането на макулен едем (7, 26, 27). ОСТ позволява обективно и количествено верифициране на макулния едем. ОСТ е неинвазивен метод, безвреден за пациента, бърз и не изисква разширяване на зениците.
На ОСТ макулният едем се характеризира с увеличаване на ретинената дебелина, заличаване на характерния слоест строеж, загуба на фовеалната депресия и наличие на зони с намалена рефлективност, интраретинални кистоидни пространства (черни полета с липсваща или силно намалена рефлективност), наличие на твърди ексудати (силно рефлективни червени до бели петна с различна големина имащи нискорефлективна сянка зад себе си) (9-11, 28-30). ОСТ е единственият метод, чрез който може да се диагностицира серозното отлепване на невроепитела при едем на макулата (28-30). То няма офталмоскопски или флуоресцеин ангиографски характеристики, но е документиран при хистологични изследвания (31). На фиг. 3 са представени нормална макула и макулен едем при ДР.
Редица автори доказват голямата надеждност и възпроизводимост на ОСТ при измерването дебелината на ретината (7, 32, 33). В свое проучване Hee и сътрудници доказват, че ОСТ е надежден метод за проследяването на прогресията на ДМЕ или регресията му след лазеркоагулация (7). Целта на редица нови медикаменти, които са на етап фармакологични и клинични проучвания, е да предотвратят увреждането на ретинените капиляри и да въздействат на ранен етап от ДР (34). За да се приложат тези методи, на практика е необходимо да има достатъчно надеждни методи за ранно поставяне на диагнозата и долавяне на фини промени при проследяването. Високата чувствителност и възпроизводимост на ОСТ го правят надежден метод за ранно диагностициране на макулен едем, преди неговата клинична, офталмоскопска или флуоресцеин ангиографска изява (7, 35).
Патогенезата на макулния едем е комплексна. Значение имат както нарушението на кръвно-ретинените бариери и исхемията, така и наличието на макуларна тракция. Наличието на макуларна тракция при ДМЕ е показание за хирургично лечение, затова прецизното й диагностициране е от съществено значение за определяне на терапевтичния подход. При свои проучвания някои автори обаче установяват, че ОСТ е по-чувствителна от офталмоскопията при отдиференцирането на частичното задно отлепване на стъкловидното тяло и епиретинални мембрани (44, 45). Затова ОСТ се очертава като високонадежден и необходим метод.
ОСТ и диагностика на други заболявания на макулата
ОСТ може да бъде полезна за диагнозата и проследяването на редица други заболявания на макулата, например: CNV, несвързана с ДМСВ (CNV при миопия, травматични руптури на хориоидеята, ангиоидни стрии и др.), епиретинени мембрани, дупки на макулата, витреомакуларен тракционен синдром, централна серозна ретинопатия (RCS), централна ретиносхиза и др.
На фиг. 4 е представена типична ОСТ картина на дупка на макулата.
Фиг. 1. Оптична кохерентна томография за измерване на дебелината на слоя на нервните влакна на ретината (СНВР). 1а – нормална дебелина на СНВР, 1б – налични глаукомни увреждания (изтъняване на СНВР в горната и долните части)
Фиг. 2. Оптична кохерентна томография (ОСТ) при дегенерация на макулата, свързана с възрастта (ДМСВ). 2а. Ексудативна ДМСВ – ОСТ, ранна и късна фаза на флуоресцеинова ангиография. 2б. Суха (атрофична) ДМСВ – ОСТ, снимка на зелен филтър, ранна и късна фаза на флуоресцеинова ангиография
