Отлепване на ретината

Брой 9/2012

Д-р В. Даскалов

Отделение по офталмология, Токуда Болница София

Ако погледнем още в ембрионалното развитие, зачатъкът на ретината се появява в предната част на нервната тръба – prosencephalona, под формата на две бразди – sulci optici. По-късно те се превръщат в трапчинки foveae optici, а към края на третата ембрионална седмица – в очни мехурчета (vesiculi optici или ventriculus opticus). През четвъртата седмица очното мехурче инвагинира, за да образува очната чашка с два слоя невроектодермални клетки: външният слой се диференцира през 4-ата седмица в еднореден пигментен епител (първата пигментна тъкан в ембриона), а вътрешният образува сензорната ретина.

Неслучайно се казва, че ретината е огледалото на мозъка.

Определение: При отлепване на ретината се получава разделяне на двата слоя на ретината -невросензориумът от този на пигментния епител от субретинна течност (СРТ).

Класификация:

Основните типове отлепване на ретината са:

1. Регматогенно отлепване на ретината. Причината е разкъсване на ретината, през което течност от ликвефицираното стъкловидно тяло преминава през него в субретинното пространство и предизвиква отлепването й.

2. Нерегматогенно отлепване на ретината:

а. Тракционно – вътрешната повърхност на ретината се дърпа от контрахиращата се витреоретинна мембрана. Произходът на СРТ в тези случаи не е изяснен.

б. Ексудативно (серозно, вторично). Появява се най-често вследствие на възпалителен процес: uveitis, chorioretinitis и др. Основният произход на СРТ в тези случаи е ексудат или трансудат от хороидеята през увредения пигментен епител в субретинното пространство.

Патогенеза: Съществуват няколко теории за етиопатогенезата на това заболяване. Gonin (1923 г.) изясни, че основна роля за отлепването има разкъсването на ретината. През руптурата се просмуква витреална течност в субретинното пространство, което води до нейното отлепване. В наши дни основна роля за отлепването на ретината се отдава на витреоретинните тракции. Те са два вида:

1. Динамични. Индуцирани от бързото движение на очите. Това са центропетални сили, насочени към витреалната кухина. Имат основно значение в образуването на ретинното разкъсване и регматогенното отлепване на ретината.

2. Статични тракции. Играят основна роля в патогенезата на тракционното отлепване на ретината и пролиферативната витреоретинопатия (ПВР). Те са три основни вида:

   • Тангенциални (повърхностни) – успоредни на ретинната повърхност и са резултат от контракциите на епиретинните и супретинните мембрани.

   • Предно-задни, които теглят ретината в предно-задна посока, назад от витреалната база.

   • Мостови, захващащи като мост две срещуположни части на ретината, като я теглят на залавните й места (ефект на батута).

Ретинни разкъсвания: това са разкъсвания в цялата дебелина на сензорната ретина. Те може да се класифицират по няколко принципа.

1. Патогенетичен:

• разкъсвания, предизвикани от динамични витреоретинни тракции, разположени са най-често в горнотемпоралния квадрант;

• дупки – появяват се вследствие на хронична атрофия на сензорната ретина.

2. Морфологичен принцип:

• U-образни разкъсвания, стъкловидното тяло е закачено за върха на разкъсаното ламбо и постепенно увеличава разкъсването от динамичните тракции;

• непълно U-образнo разкъсване (L– или J–форма);

• кръгла дупка с откъснато капаче (operculum) – клапан, плуващ в стъкловидното тяло;

• ретинодиализа, циркумферентно откъсване на ретината от orra serrata;

• гигантско разкъсване. За такова говорим, когато дължината му е повече от 90˚.

3. Според локализацията:

• орални, лежащи във витралната база около orra serrata;

• ретроорални, лежащи между orra serrata и екватора на Булба;

• екваториални, лежащи около екватора;

• постекваториални, лежащи зад екватора към задния полюс (по-централни);

• макулни дупки.

Преоблационни състояния:

Не можем да говорим за отлепване на ретината, без да говорим за преоблационни състояния. Те се изразяват в субективни симптоми и обективни изменения в самата ретина, които може да доведат до нейното отлепване.

1. Субективни симптоми:

– „Хвърчащи мухи” – muche volantes – дължат се на дегенеративни промени в стъкловидното тяло, нарушава се неговият влакнест строеж, при което се накъсва колагенът на по-къси фибрили, както и молекулата на хиалуроновата киселина. Между тях свободните пространства се заемат от течност, произведена от цилиарните израстъци. Често тези „мухи” се виждат изведнъж, понякога като сажди, понякога с пръстеновидна сянка (пръстен на Weiss), при остро настъпило отлепване на стъкловидното тяло.

– Фотопсии или фосфени – обусловени от витроретинни тракции. Механичното дразнене на ретината реагира с появата в зрителното поле на болния на бавно придвижващи се светлинки като малки звезди. Те се проектират в пространството съответно на зрителната посока на раздразнената част на ретината. Например при назално дразнене – темпорално и т. н. Особено характерни са т. нар. експлозивни фосфени, които се появяват при внезапно отлепване на стъкловидното тяло или в момента на разкъсване на ретината.

2. Обективни изменения в самата ретина (периферни дегенерации на ретината):

А. Чисто ретинни (интраретинни дегенерации).

1. Типична микрокистоидна дегенерация – хистологично се доказва във външния

плексиформен слой.

2. Ретикулна микрокистоидна дегенерация – хистологично се доказва в слоя

на нервните влакна.

3. Дегенеративна ретиносхиза.

– плоска – смята се за продължение на типичната микрокистоидна дегенерация;

– булозна – продължение на ретикулната микрокистоидна дегенерация.

Тези дегенерации са бенигнени, почти не причиняват отлепване на ретината.

Б. Вътрешни или ретиновитреални дегенерации:

1. Палисадна дегенерация

2. Скрежовидна дегенерация

3. Бяло със или без натиск

4. Параваскуларни витреоретинни адхеренции

5. Периферни пигментни пролиферации.

В 80% от случаите с отлепване на ретината се открива някоя от този вид дегенерации.

В. Външни хориоретинни дегенерации:

1. Паважна дегенерация

2. Периферни пигментни и атрофични хориоретинни дегенерации.

Те също са бенигнени и сами по себе си не водят до олепване на ретината.

Г. Комбинирани дегенерации.

Д. Хередитарни витреоретинни дегенерации:

1. Болест на Wagner

2. Хиалоидо-тапето-ретинна дегенерация на Goldman – Favre

3. Хередитарна ювенилна ретиносхиза.

Първично регматогенно отлепване на ретината

Честотата на това заболяване е 1:10 000 души население. В 10% от случаите то е двустранно. През 1967 г. проф. Ст. Дъбов и колектив доказват, че много често се съчетава със заболяване на други органи и системи (хипертонична болест и др.), затова той нарича това заболяване аблационна болест.

Преди малко изяснихме ролята на тракциите в разкъсването и отлепването на ретината.

Отлепването на стъкловидното тяло също играе определена роля в патогенезата на отлепването на ретината. В по-големия процент от случаите витреоретинната адхезия е слаба и отлепването на стъкловидното тяло не причинява разкъсване на ретината. В 10-15% от случаите съществуват здрави витреоретинни връзки, които при остро настъпило отлепване на стъкловидното тяло може да доведат до разкъсване, а оттам и до отлепване на ретината. Тези разкъсвания обикновено са U–образни, локализирани 60% в горнотемпоралния квадрант, понякога съчетани с витреална хеморагия, резултат от руптура на периферен ретинен съд. Периферните витреоретинни дегенерации, които изброихме преди малко (палисадната, дегенерацията тип „охлювени следи”, бяло със и без натиск, периферни витреоретинни адхеренции и пигментни пролиферации), имат определено значение в развитието на отлепването на ретината.

Клинична картина: Развитието на отлепването на ретината е сравнително бързо и драматично. В 60% от случаите пациентите съобщават за „светкавици” (фотопсии) или за увеличение на „летящите мухи” или „паяжини” пред очите им скоро преди отлепване на ретината. Особено алармиращ симптом са появата на дефекти в зрителното поле (положителни скотоми) тип „черна завеса”. Тези оплаквания се появяват при започнало вече отлепване на ретината, разпространяващо се зад екватора. Загубата на централното зрение се наблюдава след отлепване на макулата.

Диагностика: Диагнозата на отлепването на ретината обикновено е лесна, по-трудно е локализацията на руптурите. За диагностика на преаблационните състояния се използват триогледалното стъкло на Goldman, индиректната офталмоскопия със или без склерално вгъване, индиректна офталмоскопия със 78 или 90D леща, директна офталмоскопия. При непрозрачни очни среди особено информативна е B-ехографията за диагностика на отлепването на ретината. Друго приложение на тази методика е при отлепването на стъкловидното тяло, както и в диференциалната диагноза с отлепване на хороидеята или солидно отлепване на ретината.