Брой 9/2013
Д-р Й. Кирилова, акад. д-р П. Василева
СОБАЛ „Акад. Пашев”, МУ София
Туберкулозата е специфично възпалително заболяване с хроничен характер, предимно на белите дробове, но може да засегне и централната нервна система, лимфните съдове, храносмилателната система, костите, ставите, кожата и очите. Очната туберкулоза е едно от малкото заболявания, причиняващи увеит, който може да бъде успешно излекуван. Затова поставянето на навременна етиологична диагноза и назначаване на подходяща терапия са от решаващо значение за предотвратяване на усложнения и запазване на зрението.
Туберкулозата е болест, пренасяна по въздуха, като източник на заразата е болен с белодробна или ларингеална туберкулоза, който кашля или киха и отделя капчици, съдържащи M. tuberculosis. Капчиците с размер 1-5 μm могат да останат във въздуха за няколко часа. Най — застрашени от заразяване и заболяване са контактните т. е. живеещите и работещите в едно помещение с болни хора. Не всеки контактен се разболява – устойчивостта на организма към инфекцията или развиването на заболяване зависят от имунната система. От туберкулоза се разболяват предимно лица с потисната имунна система. Предразполагащи фактори са: непълноценното и нерационалното хранене, стресът, преумората, злоупотребата с алкохол, тютюнопушенето, т. е. всичко което срива защитата на организма. Рискови за заболяване от туберкулоза са и лицата със захарен диабет, стомашно чревни страдания, лекуваните продължително време с кортизонови препарати, провеждащите химио и лъчелечение и др. Развитието на туберкулоза може да се обсъжда и във връзка с допълнителни рискови фактори сред някай общности: лош социо-икономически статус, различен достъп до здравеопазване, употреба на алкохол, престой в затвора, неравноправно лечение.
Туберкулозата е позната още от древността, като е демонстрирана от 2400 ВС в мумия с туберкулозен спондилит. Била е наричана фтиза, „бяла чума”. Първият случай на очна туберкулоза е описан от Matrie-Jan през 1711г. – наличие на възел в ириса, довело до пробив на роговицата. Хроничният характер на туберкулозата е една от причините тя да бъде едно от най-значимите заболявания в историята на човечеството, дори в съвременността. Способността и да остава „скрита” в тялото на гостоприемника си с години обяснява все още широкото и разпространение.
Според данни на СЗО средната честота на туберкулоза в света за 2010 година е 140 на 100,000. У нас данните за честотата на туберкулозата показват значително намаление: от 383 на 100,000 през 1953 година, с известни колебания през годините, намаляват до 74,3 на 100,000 през 2011 година. Туберкулозата губи напоследък значението си на широко разпространено социално заболяване, въпреки че остава сериозен проблем за някои региони в света.
Патогенезата на туберкулозата е проучвана главно върху лезиите в белите дробове и много от патологичните характеристики на тези лезии са приложими към болестната проява в окото. Обикновено хориоидеята е мястото с най-тежко засягане, с демонстриране на многобройни туберкули със заобикаляща некроза и разпространение на процеса към ретината.
Много автори приемат, че увеитът се развива при оздравяване от белодробен процес – т.н. хипотеза за негативна корелация между доброкачествен общ туберкулозен процес и активно очно заболяване. Причината за по-късното поражение на увеята се търси в снижения инфекциозен имунитет след саниране на огнищата и повторна разсейка в увеята от „дремещата” инфекция. От значение са фактори, отслабващи локалния и общ имунитет, като травми, интеркурентни заболявания, недоимъчно хранене, хормонални дисфункции и други.
Инфекциозната очна туберкулоза е резултат от хематогенно пренасяне на туберкулозния микобактерии /ТМБ/ от мястото на първоначалната инфекция или от реактивация на стари белодробни лезии /вторична проява/.
Съществуват различни методи за диагностициране на очната туберкулоза. Абсолютно задължително е да се проучи внимателно анамнезата на пациента и да се търсят типични клинични признаци, особено ако са отхвърлени други вероятни етиологии на увеита. Първият тест при изследване на пациент с предполагаема очна туберкулоза обикновено е кожен туберкулинов тест. При положителен кожен туберкулинов тест пациентът се изпраща за рентгеново изследване на гръден кош, въпреки че очна туберкулоза често се развива при отсъствие на белодробни проблеми. Често отговорът на проведена антитуберкулозна терапия /АТЛ/ се използва на принципа опит/грешка.
Флуресцеиновата ангиография е най-често използваното очно образно изследване, но други методи могат също да помогнат за диагнозата на очна туберкулоза – ICG ангиография, оптична кохерентна томография, ехография, ултразвукова биомикроскопия.
Клинични прояви на очна туберкулозна инфекция. Очната туберкулоза се проявява в много и различни форми на увеино възпаление, като клиничната картина може да наподобява причинени от друга инфекция патологични изменения. Сред разнообразните очни заболявания, най-честата клинична проява е развитието на задния увеит, следван от преден увеит, панувеит и интермедиерен увеит.
В наше изследване на 415 болни с увеит туберкулозна етиология е установена при 10,2% със следните клинични характеристики и форми на очна туберкулоза (Vassileva, 1998):
– Придатъци ( 10%): клепачна гранулома, интерстициален керaтит и фликтенулоза
– Преден увеит (30%): грануломатозен, негрануломатозен, ирисови възли, туберкулома в цилиарното тяло
– Интермедиерен увеит (10%): грануломатозен, негрануломатозен, с организирани ексудати в парс плана/ периферна област
– Заден и панувеит ( 40%): хороидален туберкул, хороидална туберкулома, субретинален абцес, серпигиноидоподобен хориоидит
– Ендофталмит и панофталмит (10%)
– Ретинален васкулит, невроретинит и оптична невропатия (10%)
– Преден увеит. Типична проява на очна туберкулоза е грануломатозния преден увеит с наличието на многобройни възли по повърхността на ириса, повече в близост до зеничния ръб и в камерния ъгъл, с наблюдаване на «тлъсти» /“mutton-fat”/ преципитати и развитие на задни синехии.
Клинично, тези нодули първоначално се появяват като малки сивкави подутинки, които без лечение могат да достигнат големи размери – до 3 мм. С времето цветът им се променя от сив до жълтеникав и възелчетата се васкуларизират. Типични възли са т.нар възли на Берлин – единичен голям гранулом в основата на ириса с умерени възпалителни прояви. Освен във вид на възли предният увеит при туберкулоза може да се прояви като лек до умерен рецидивиращ иридоциклит. При тази форма не се наблюдават истински грануломи, а само малки прозрачни възелчета по зеничния ръб (възли на Кьопе). При рецидивите може да се появят тлъсти едри преципитати едновременно с обширни задни синехии, комплицирана катаракта и витрит.
Дисиминиран хориоретинит. Най-честата проява на туберкулозен заден увеит е наличието на многобройни хороидални туберкули, които се развиват чрез хематогенно разпространение на туберкулозните бацили от белодробна лезия. Хориоидални туберкули са наблюдавани при около 30-50% с пациентите с милиарна туберкулоза. Клинично, туберкулите изглеждат като малки възелчета /с различен брой – 5 до 50/, едно- или двустранно, с белезникаво сив до жълт цвят, с неясни граници, най-често свързани със силно възпаление на задния сегмент или на стъкловидното тяло.
Хороидален туберкулом. По-рядко очната туберкулоза се проявява с наличието на по-големи туберкули, разположени в макулата, в задния полюс, към екватора или перипапиларно. Туберкуломите представляват голяма отделна маса, която може да прилича на тумор. При провеждане на АТЛ туберкулът постепенно се пигментират, границата им става ясна и отчетлива, като центърът се оцветява в белезникаво -жълто със заобикалящ го пръстен от периферна пигментация и се образува атрофичен цикатрикс.
Серпигиноиден хориоидит. Серпигиноидният хориоидит е хронично, рецидивиращо възпаление, което основно засяга хориоидеята, като с напредването на процеса се засяга вторично и ретината. Заболяването започва в перипапилиарния пръстен и се разпространява центробежно.
Клинични прояви при първична очна туберкулоза. При проявите на първична туберкулозна очна инфекция се засягат клепачите, конюнктивата и роговицата. Може да се развие туберкулозен гранулом в клепачната тъкан, който да наподобява лек халацион или клепачен абцес, като само хистологичното изследване води до потвърждаване на диагнозата. Първичната очна туберкулоза може да се прояви и с развитие на склерит.
Увреждане на лимба и роговицата във вид на фликтении /фликтенулоза/, задължително се свързва с детска туберкулоза. Последни проучвания заключават , че фликтените са резултат от комбинираното зействие на туберкулозната инфекция и външните токсини от Staphylococcus aurens.
Други заболявания на роговицата. Роговичното засягане при туберкулоза включва инфилтрати, разязвяване и интерстициален кератит. Патогомоничен симптом при тези роговични увреждания е изразената фотофобия.
Лечение. Лечението на очна туберкулоза се провежда с антитуберкулозни медикаменти в сложни комбинации и с различна продължителност. То е още по-сложно в случаите на резистентност към медикаменти. Неподходящо лечение може да доведе до животозастрашаващи последици. Наложително е да се потърси консултация със специалист по инфекциозни болести/ пулмолог/ фтизиатър и лечението да се проведе съвместно. Медикаментозните схеми за лечение на очна туберкулоза са подобни на тези за белодробна или извънбелодробна туберкулоза. Препоръчва се употребата на четирите медикамента (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide и ethambutol) първоначално за период от поне 2 месеца и последващо лечение за период от 12 до 18 месеца с два – три медикамента по избор. Липсват общоприети схеми за продължителност на лечението на очна туберкулоза и показания за прекратяването му.
Всички пациенти, без оглед на възрастта, се нуждаят от лечение, ако реакцията им към 5 туберкулинови единици ППД е > 10mm, или са имали скорошен контакт с заразен, или показват признаци на стара туберкулоза при изследване на белия дроб. Прилагат се различни лекарствени схеми за профилактика на латентна туберкулоза.
При паценти с положителен кожен туберкулинов тест, нуждаещи се от имуномодулаторни агенти при тежък увеит, трябва да се обърне внимание на необходимостта от съпровождащо антитуберкулозно лечение поради опасноста от активиране на латентна туберкулоза.
Лечение на лекарствено-резистентна туберкулоза. Изпитват се различни допълнителни медикаменти при лечение на резистентна туберкулоза, в комбинация от 3-4 медикамента за период от 18 до 24 месеца.
Очни странични ефекти на антитуберкулозните медикаменти. Токсичността на ethambutol е в зависимост от дозировката и се проявява при дневна доза над 15mg/kg. Известно е, че ethambutol предизвиква оптичен неврит с придобита дисхроматопсия, поява на централен скотом, оток на папилата с хиперемия и перипапиларни кръвоизливи, оптична атрофия, по-рядко оток на ретината и пигментни промени в фовеята. Оптичният неврит има остро начало и обикновено се проявява от 3 до 6 месеца след започване на лечението с ethambutol. Всички пациенти на това лечение, трябва да преминават през основен очен преглед, включващ изследване на зрителната острота, зрителното поле и цветно зрение на всеки 2 до 4 седмици, а при по-ниски дози е достатъчно проследяване на 3-6 месеца. При наша болна установихме токсичен неврит след продължително лечение с високи дози на ethambutol, като пациентката не бе информирана за потенциалната токсичност на предписания й медикамент. Има единични съобщения, че и isoniazid може да предизвика неврит и атрофия на очния нерв.
Заключение. Туберкулозата понастоящем е една от най-честите причини за смъртност сред всички инфекциозни болести на съвремеността, като екстрапулмонарните й форми представляват по-голямата част от туберкулозно болните, особено при по-възрастни хора и имунокомпрометирани индивиди. Поради липсата на категорични и общоприети диагностични критерии, често е трудно да се постави сигурна етиологична диагноза и да се обоснове необходимостта от антитуберкулозно лечение при болни с увеит. Нарастващото приложение на PCR за откриване на МТБ от вътреочната течност допринася за етиологичното разпознаване на широкия спектър прояви на очната туберкулоза.
1. Клинична картина. Ние приемаме като подозрителни за туберкулозна етиология възпалителни промени в роговицата и/или увеята при млади и в средна възраст пациенти, с умерено до остро изразен грануломатозен процес в предната увея, „тлъсти” преципитати, плътни „стромални” синехии, често едновременно засягане на склерата, двустранност на процеса (едновременно или последователно) и рецидивиращо протичане. При промени в задния сегмент, локализация на огнището в парамакуларната област, конфлуиращия му характер, както и умерената пигментация и мигриращия ход на увреждането, са сред типичните прояви на очен туберкулозен хориоидит.
При такива болни се преценяват внимателно анамнестични данни за прекарана туберкулоза (белодробна и лимфна), аднексит, еритема нодозум, бронхопневмония, плеврит, протрахирани температурни състояния, нощни изпотявания и др. При всички съмнителни болни ние извършваме и рентгеново изследване на белия дроб и провеждаме консултация със специалист по инфекциозни болести (фтизиатър) и пулмолог. Типични наблюдения, които насочват към диагнозата са: белодробна находка с данни за калциран първичен комплекс и наличия на други огнища, каквито сме намирали при наши болни.
2. Туберкулинов тест. Нашето диагностично проучване включва също провеждане на туберкулинов кожен тест и изследване за бласттрансформация на лимфоцитите. При кожната туберкулинова проба ние отчитаме инфилтрацията и хиперемията /много рядко сме наблюдавали дори наличие на везикули и лимфангит/, проявата на общи признаци /повишаване на температурата, неразположение/, симптоми от специфично огнище /бодежи в белия дроб и др./. Като най-важна в диагностично отношение се приема наблюдавана след теста проява на изостряне на патологичния процес в засегнатото око: увеличаване на хиперемията, ексудацията, поява на болки, леко повишаване на вътреочното налягане, спадане на зрителната острота. Колкото по-изразена е очната реакция, толкова е по-сигурна диагнозата за специфична етиология на увеита. При процес в задния сегмент ние избягваме кожната туберкулинова проба и напоследък не я прилагаме, поради опасността от значително изостряне на процеса и влошаване на зрението. Отрицателният резултат от туберкулиновата проба, обаче, не изключва наличието на туберкулоза, особено във възрастта над 60 години.
3. Квантиферонов тест. През последното десетилетие широко навлезе приложението на имунен кръвен тест – квантиферонов тест. Той се основана на факта, че в отговор на предишно взаимодействие с туберкулозни микобактерии, Т-клетките на пациента секретират интерферон-гама (INF-γ). В този тест се използват специфични антигени,които се намират само в туберкулозния микобактерии и липсват във всички ваксинални щамове. Предишна БЦЖ ваксинация е най-сериозната причина за прилагане на квантиферонов тест. Пробата дава ясен отговор дали има или няма инфекция при всички форми на туберкулоза / включително и латентната форма/, като доказва заболяване при пациенти, които са били в контакт с болни и заразоносители, независимо дали имат клинични оплаквания или не. Въпреки високата цена на теста и значителните финансови ограничения на пациентите квантифероновият тест е единственият неинвазивен сигурен метод за поставяне на диагноза на туберкулозна инфекция.
4. Терапевтичен ефект. Като четвърти основен диагностичен критерии ние приемаме ефекта от провеждането на специфично лечение – „diagnosis ex juvantibus”. Нашата етиологична диагноза става много по-сигурна, когато наблюдаваме демонстративно подобрение на състоянието след прилагането на комбинации от специфични противотуберкулозни медикаменти и предотвратяване на рецидиви.
Клиничната картина на туберкулозния увеит не е винаги специфична и показва голямо разнообразие, патогенезата на процеса е извънредно комплицирана, а етиологичната диагноза – трудна и несигурна. Нашите наблюдение ни дават основание да препоръчаме активно търсене на туберкулоза при болните с увеит, извършено в сътрудничество със специалисти по вътрешна медицина, фтизиатрия и имунолог. В заключение, най-важните диагностични критерии включват: типична клинична картина, анамнестични данни и находка при физикално и рентгенологично изследване, положителни туберкулинови реакции /главно огнищни прояви/, както и теста за бласттрансформация, квантиферонов тест, демонстративния и благоприятен ефект от провеждането на специфично лечение с комбинация от противотуберкулозни лекарствени средства.
Напоследък клиничното значение на туберкулозата в общата човешка патология се преоценява, като се отчита известно зачестяване на това заболяване, главно поради влошеното социално-икономическо състояние на големи групи население е все по-често наблюдаваните нарушения в имунната устойчивост на хората под влияние на различни вредни въздействия.
Важно за практиката:
Все още липсват общоприети диагностични критерии за вътреочна туберкулоза
1. Клиничните прояви на очна туберкулоза са многобройни и разнообразни
2. Проявите на очна туберкулоза могат да бъдат трудно разпознаваеми, затова високата степен на съмнение при рискови групи население е от решаващо значение , особено в ендемични области, тъй като недиагностицирането на очната туберкулоза може да доведе до необратима загуба на зрението и опасност от системни нарушения.
Спи
