Брой 1/2014
Д-р Т. Хергелджиева-Филева,
aкад. д-р П. Василева
Венозните оклузии на ретината могат да доведат до тежки последствия за зрението на засегнатите пациенти. Те представляват съдови заболявания, които се характеризират с промяна в хода и калибъра на ретинените вени, интраретинални кръвоизливи, ретинен оток, ретинена исхемия, влажни ексудати, твърди ексудати и оток на макулата. Венозните оклузии са на второ място като причина за намалено зрение от съдовите заболявания на ретината. Биват два основни вида: клонова венозна оклузия и стволова венозна оклузия. Клоновата венозна оклузия е по-честа1,2. Хроничният оток на макулата може да доведе до загуба на зрение. Рисковите фактори за венозни оклузии на ретината могат да се разделят на локални (очни) и системни. Основният локален рисков фактор е глаукомата- най-често първичната откритоъгълна и вторичната ексфолиативна глаукома 3. Системните рискови фактори включват артериална хипертония и сърдечносъдови заболявания4, хиперлипидемия и хиперхолестеролемия 5, диабет6, висок индекс на телесната маса и тютюнопушене 5,7, тромбофилия 8. По-редки системни рискови фактори са прием на контрацептивни таблетки, васкулит на зрителния нерв 9, други. На всички пациенти, при които са налице някои от изброените рискови фактори трябва да бъдат информирани за наличието на опастност от съдови инциденти, не само в окото, наличните заболявания – да бъдат лекувани и да им бъде препоръчан подходящ хранителен и двигателен режим.
Обобщено, предразположението към венозни оклузии в окото се дължи на комбинация от възраст над 45 години, глаукома, повишено кръвно налягане и „малшанс”.
Тъй като пациентите с ретинални оклузии са застрашени от системни съдови инциденти (инфаркт, инсулт), които представляват опасност за живота, е необходимо да се вземат спешни профилактични мерки.
Лечението на венозните оклузии на ретината има две основни цели: (1) установяване на рисковите фактори и спешно лечение на тези, които могат да бъдат повлияни и (2) проследяване на болния за установяване на застрашаващите зрението усложнения и провеждане на адекватно лечение.
Съществуват много клинични проучвания за лечението на венозните оклузии на ретината: прилагане на лазерна фотокоагулация на ретината (BVOS, CVOS), вътреочно приложение на стероиди (SCORE, проучванията за Ozurdex® ), интравитреални медикаменти, насочени срещу съдовия ендотелен растежен фактор – анти- VEGF агенти (BRAVO, CRUISE, COPERNICUS). Лечебният подход зависи както от вида на венозната оклузия – клонова или стволова, от формата й – исхемична или оточна, така и от наличието на настъпили усложнения – оток на макулата, исхемична макулопатия, рубеоза или неоваскуларизация в камерния ъгъл, неоваскуларна глаукома, неоваскуларизация в ретината или на папилата, хемофталм, тракционно отлепване на ретината.
Още през 80-те години е проучвано използването на антикоагуланти, фибринолитици или други медикаменти, насочени срещу тромбоцитната агрегация. Макар този подход да изглежда логичен, не е показана ефективност от приложението на хепарина, стрептокиназата и варфарина не са показали ефективност, която да превъзхожда риска от усложнения, като ретинални кръвоизливи и хемофталм. Аспиринът също не е доказал ролята си при първична профилактика на сърдечносъдови инциденти. Няма достатъчно доказателства, че венозните оклузии на ретината повишават риска от инсулт или други съдови заболявания, следователно ролята на аспирина остава спорна при тези пациенти. Хемодилуцията е препоръчителна и полезна, но трябва да се прави в началото при клонова или стволова оклузия, когато пациентите дойдат навреме още с първите прояви на нарушено зрение. Съществуват противопоказания за тази терапия, които трябва да се познават: исхемична стволова тромбоза, неконтролиран диабет, неконтролирана артериална хипертония, тежка сърдечна или бърбречна недостатъчност, анемия.
Към края на миналия век се налага тенденцията терапевтични решения в ежедневната ни клинична практика да бъдат въз основа на проведени стандартизирани клинични проучвания (медицина, основана на доказателства).
При първите проучвания за лечение на венозни оклузии на ретината са върху ефекта на лазерната фотокоагулация на ретината, тъй като по времето, когато те са направени, съвременните медикаменти за вътреочно приложение не са били налични. Branch Vein Occlusion Study (BVOS) от 1984 г. е показано, че лазерната терапия е ефективна при пациентите с оток на макулата в резултат на клонова венозна оклузия. Проучването от 1995 г. – Central Vein Occlusion Study (CVOS) 11, при оток на макулата от стволова венозна оклузия независимо, че лазерната терапия води до намаляване на отока, няма доказани дългосрочни ползи за зрението в резултат на лазерното лечение, освен при малка група млади пациенти.
След въвеждането на вътреочно приложение на медикаменти (триамцинолон) през 2009 г. проучването SCORE-The Standard Care versus Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion Study10 показва, че лазерната терапия е метод на избор, защото: ефективността на лечението е сходна до 12-я месец, но ефективността с лазерното лечение е по-добра след 12-я месец, а усложненията са по-малко, отколкото с тримцинолона от 1mg или 4mg.
SCORE проучването при оток на макулата в резултата на стволова венозна оклузия12 показва, че групата на триамцинолон е била с по-добро зрение на 12-я месец в сравнение с тези които само са били наблюдавани (стандартно до тогава лечение). Подобрение на зрението след приложение на триамцинолон е настъпвало към 4-я месец и се е задържало до 24-я месец.
OZURDEX™ е интравитреален имплант, който съдържа 0.7 mg дексаметазон и се намира зареден в стерилен инжектор за еднократна употреба в специална лекарствена система за продължително освобождаване на медикамента. Клиничните проучвания на импланта при пациенти с оток на макулата в резултат на клонова или стволова венозна оклузия (напр. GENEVA 2009 г. 13) показват ефективността и безопасността му за подобрение на зрението като при 21% от пациентите с клонова венозна оклузия и 17%- със стволова този зрителен ефект се задържа до 12-ти месец само с една реимплантация. Основен недостатък в нашите условия е високата цена, която трябва да заплатят пациентите, тъй като имплантът не се реимбурсира от здравната каса.
Революция в лечението на съдовите увреждания на ретината настъпва с интравитреалното въвеждане на анти-VEGF медикаменти – средства потискащи ангеогенезата. Ranibizumab (Lucentis; Genetech/Novartis) е рекомбинантен VEGF-специфичен антитяло фрагмент, който блокира всички форми на съдовия ендотелен растежен фактор A (VEGF-A). Освен за лечение на ексудативната форма на макулна дегенерация, свързана с възрастта, се употребява и за лечение на оток на макулата в резултата от венозна оклузия на ретината. В клинични проучвания от 2010 г. за оток на макулата при клонова и стволова оклузия (BRAVO14, CRUISE15) е доказано ефективен за намаляване на отока и подобряване на зрението, когато се прилага всеки месец за период от 6 месеца. Медикаментът е одобрен за това приложение в Европейския съюз и САЩ.
Медикаментът bevacizumab (Avastin; Roche) е моноклонално VEGF- специфично антитяло, което блокира всички форми на съдовия ендотелен растежен фактор A (VEGF-A). Разработен е за лечение на различни форми на рак. Той не е одобрен за вътреочно приложение, но се използва масово „извън показанията” за лечение на неоваскуларната форма на макулна дегенерация и други заболявания, свързани с оток на макулата. Не съществуват рандомизирани клинични проучвания на bevacizumab при венозни оклузии на ретината, но има много публикации за интравитреалното му приложение при пациенти с оток на макулата в резултат на клонова или стволова венозна оклузия и за подобрение на зрението и резорбция на отока16. Основното предимство на медикамента е ниската му цена, което го прави достъпен за лечение и се използва в световен мащаб.
През 2012 година бяха публикувани резултатите от клиничното проучване COPERNICUS17 – за оценка ефективността на afilbercept (Eylea;Regeneron Pharmaceuticals) – медикамент за интравитреално приложение, при пациенти с оток на макулата в резултат на стволова венозна оклузия. Afilbercept е рекомбинантен синтетичен белтък, който блокира всички форми на VEGF-A и VEGF-B, както и плацентарния растежен фактор (PIGF), и прилаган всеки месец, за 6 месеца е доказано по-добър от плацебо за подобрение на зрението и резорбция на отока на макулата при такива пациенти. Afilbercept е одобрен за лечение на неоваскуларната форма на макулна дегенерация в Европа и САЩ.
В нашата клиника прилагаме всички най-съвременни методи за диагностика и лечение и сме натрупали значителен опит в областта на венозните оклузии на ретината.
За последните две години (2011-2013) сме лекували 67 пациенти, 34 жени (51%) и 33 мъже (49%), на средна възраст 64 години (интервал 23-85 години) с венозна оклузия на ретината. Петдесет и един пациента (76%) са били с клонова венозна оклузия, а 16 (24%) – със стволова. При всички пациенти, освен стандартните в офталмологията изследвания – зрителна острота, тонометрия, биомикроскопия и офталмоскопия, за поставяне на диагнозата сме използвали флуоресцеинова ангиография (ФА) и оптична кохерентна томография (ОСТ). При наличие на хемофталм или съмнение за отлепване на ретината диагностичен метод е била ехографията. При всички пациенти е извършвано проучване на рисковите фактори за настъпване на венозна оклузия на ретината. Извършено е лечението на съпътстващите заболявания за намаляване риска или предотвратяване на сериозни съдови инциденти като инфаркт на миокарда и/или мозъчносъдови инциденти, както и за намаляване риска от венозна оклузия на ретината в другото око (наблюдавано при 30-40%). Параклиничните изследвания са включвали: пълна кръвна картина с диференциално броене, СУЕ, кръвна глюкоза, протромбиново време, мастен профил. Винаги е осъществявана кардиологична консултация, а при показания – консултация с други специалисти: ендокринолог при наличие на диабет, ревматолог за търсене на васкулит или антифосфолипиден синдром.
Представяме болен Т.Д.В., 45 годишен, изключително натоварен професионално, които се яви на преглед с намаление на зрението. Бе установена стволова диагноза на едното око и измерихме високи стойности на кръвното налягане. Въпреки нашето настояване пациентът не се съгласи да отложи предстоящото пътуване в чужбина, като пренебрегна изтъкнатите от нас рискове и категоричната ни забрана за пътуване. Бе ни съобщено, че той е починал от получен инсулт при това пътуване.
Друг случай, Н.И.М., 44 годишен, бе диагностициран през януари тази година с клонова тромбоза на долния венозен клон. Бяха проведени изследвания и назначено лечение за корекция на основните рискови фактори: повишена коагулация (протромбинов индекс 130%) , повишено кръвно налягане и свръхтегло. След 6 месеца пациентът се яви с тромбоза на горния клон и силно намалено зрение на окото. Оказа се, че той се е лекувал сам с хомеопатични медикаменти, проучени и закупени чрез интернет.
Пациентите с венозни оклузии на ретината са застрашени от значително нарушение на зрението, а следователно и влошено качество на живот. Оценката и контролът на локалните и системни рискови фактори могат да предотвратят усложнения или нов съдов инцидент, а редовното проследяване на пациентите цели провеждане на навременно лечение при настъпване на усложнения. Интравитреалните стероидни импланти, анти-VEGF медикаментите и лазерното лечение – самостоятелно или в комбинация при съответните показания могат да подобрят прогнозата за зрението на пациентите.
