Брой 7/2020
Д-р А. Георгиева, Д-р Ю. Стойнов, Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев“ – София
Клиничен случай 1
Жена на 28 г. с тегло 45-50 кг. и оплаквания от често главоболие. Без придружаващи заболявания и алергии. Приложен трикратно циклопентолат 1% за изследване на рефракцията и фундускопия. Около 1 час от първото накапване пациентката се оплака от световъртеж, парестезии, общо неразположение с причерняване пред очите, слабост и задух. Неразположението се засилваше при опит за сядане и изправяне. Обективно се установиха тахикардия, хипотония RR 80/40mmHg, нормална кръвна захар, лекостепенен генерализиран тремор. Постави се венозен път, направи се Метилпреднизолон 40 mg iv, изтече банка NaCl 0.9% 500ml. При насочена анамнеза за подобни епизоди в миналото пациентката сподели, че е имала хипотония по време на бременност. Общото състояние се подобри след 3 часа.
Клиничен случай 2
Мъж на 43 г. с тегло около 100 кг., с тежест в слепоочието, главоболие, замъгление на зрението. КАР ДО+0.75дсф-3,75дц/1 ЛО -1,75дц/167. Без придружаващи заболявания и алергии. Около 30-40 минути след двукратно накапване на циклопентолат 1% по 1к. във всяко око пациентът се оплака от мускулна слабост, парестезии, световъртеж, причерняване; казваше, че “потъва”. Обективно се наблюдаваха бледа кожа, тахипнея , тахикардия, RR 120/80mmHg, нормална сатурация, генерализиран тремор, затруднение при движение на крайниците. Оплакванията се засилваха при опит да бъде поставен в седнало положение. Включи се венозен път, банка NaCl 0.9%/Glu 5% 500 ml, Метилпреднизолон 80 mg, Изокетсуб.линг. Измери се кр. захар 8,50mmol/l след влята половин банка NaCl 0.9%/Glu 5%. Поради липса на подобрение след 20 мин. проведохме консултация с кардиолог и ЕКГ, които не показаха патологични изменения. На пациента се приложи венозно ощ е60 mg Метилпреднизолони банка NaCl 0.9% 500 ml. Въпреки предприетото симптоматично лечение оплакванията от световъртеж, мускулна слабост, причерняване персистираха. Поради тежкото общо състояние бе подаден сигнал към спешна помощ и пациентът беше транспортиран до токсилологичната клиника в Пирогов, където след направени изследвания и стабилизиране на състоянието, е дехоспитализиран няколко часа по-късно със заключение за реакция на свръхчувствителност.
Циклопентолат е синтетичен антихолинергичен лекарствен продукт – блокира действието на ацетилхолина върху мускариновите рецептори1,2,3. Притежава атропиноподобни свойства, но с по-краткотраен ефект (около 1-2 дни) в сравнение с Атропин, чието действие продължава 7-14 дни. Като колир за очно приложение 10 мг/1мл, циклопентолат хидрохлорид е най-често използваният медикамент за постигане на циклоплегия при деца за изследване на обективна и субективна рефракция, а при възрастни – преди рефрактивна корекция.
Ефектите в окото се изразяват в разширение на зеницата /мидриаза/ и блокиране на акомодацията /циклоплегия/1,2, които настъпват след 30-60 мин. от накапването на медикамента 2. В офталмологията тези ефекти са необходими както за диагностични, така и за терапевтични цели:
- мидриаза 1,2,3,4
- циклоплегия1,2,3,4
- при лечение на ирити/иридоциклити2
- за разкъсване/предотвратяване на образуването на задни синехии 2
- лечение на цилиарен блок /малигнена глаукома/2
- стабилизиране на кръвно-преднокамерната бариера2
Една от често използваните схеми за постигане на циклоплегия е:
Cyclopentolate 1% collyr3х1к. във всяко око през 15 минути5
При накапване на циклопентолат в конюнктивалния сак може да се наблюдават локални и системни странични ефекти. Медикаментът навлиза през назолакрималния канал в носната кухина, където до 80% от него може да се абсорбира през носната лигавица и да премине в системната циркулация без да се метаболизира от черния дроб6. Допускат се и генетични причини за повишени плазмени нива на медикамента – намалена функция на холинестеразата.12
Токсичните прояви на циклопентолат може да се наблюдават 20-30 минути след приложението на продукта. Продължителността на симптомите е обикновено 4-6 часа, в редки случай 12-24 часа1.
По различни данни нежелани реакции се проявят в до 10% от случаите на циклоплегия с циклопентолат14. Системните нежелани ефекти на циклопентолат са дозо-зависими14 и предимно отстрана на нервната система, поради преминаването на съединението през кръвно-мозъчната бариера.
Основни рискови фактори за проявата на тези реакции са: приложение при недоносени1,13 и деца под 3-годишна възраст14, деца с нисък BMI14, пациенти с епилепсия1,16,17,21 и при други нарушения в ЦНС19.
При съмнение за предозиране или прояви на токсичност следва да се прекрати прилагането на продукта. Като антидот може да се приложи физостигмин салицилат1,2.
Оплакванията на нашите пациенти съответстваха на описаните в литературата странични и токсични ефекти на циклопентолат. Тези ефекти са рядко срещани, но могат да протичат драматично, със силно влошено общо състояние, с промени в съзнанието (дори при липса на придружаващи заболявания).
За избягвани и намаляване вероятността от странични ефекти на използваните в практиката антихолинергичните средства, в частност циклопентолат, трябва да се спазват следните правила:
- циклопентолат да се прилага при деца под 3-годишна възраст, такива с нисък BMI, при анамнеза за нарушения в ЦНС /епилепсия/ само в специализирани звена , разполагащи с необходимите условия за мониториране и лечение на нежелани лекарствени реакции
- притискане на сл. пътища за няколко минути след накапване /намалява се системната абсорбция/22,24
- използване на по-ниска концентрация /0,5% р-р вместо 1%/
- по-малко на брой накапвания14
- използване на комбинация от циклопентолат и тропикамид /първо накапване с циклопентолат, второ накапване с тропикамид С+Т/14,20
- използване на гутатор, произвеждащ по-малка капка /5 вместо 35 микролитра/22,24
Възможно е потенциране на нежеланите реакции при пациенти, приемащи трициклични антидепресанти, някои антихистамини, амантадин /антипаркинсоново средство/, фенотиазинови антипсихотици1
Циклопентолат 1% колир се използва ежедневно в клиничната практика. Поради риска от системни странични ефекти е необходимо мониториране на пациентите и провеждане на симптоматично и антидотно лечение при тежки реакции отстрана на сърдечно-съдовата и централната нервна система.
Литература
1. New Zealand Data Sheet, product name CyclogylTM Eye drops 1.0%; Date of revision of the text 11.Apr.2018
2. Fundamentals and Principles of Ophthalmology BSCS AAO 2014-2015
3. Drugs acting on PNS – Madan Sigdel, Department of pharmacologyGandaki Medical College SlideShare
4. Доц. Ив. Ламбев, проф. Н. Бояджиева Фармакология първо издание 2009
5. Доц. Д-р Виолета Силви Чернодринска д.м. Най-честите очни заболявания при деца 2016
6. Fraunfelder FT:Ocular &blockers and systemic effects. Arch lntm MedI46,1073-1074(1986)
7. Tayman C., Mete E., Catal F., Akca H. Anaphylactic reaction due to cyclopentolate in a 4-year-old child. J InvestigAllergolClinImmunol. 2010;20(4):347-8.
8. Alexandra Langlois, Moshe Ben ShoshanAnaphylaxis after First Exposure to Ophthalmic Cyclopentolate 1% Journal of Allergy and Immunology 15. Feb.2017
9. Mirshahi A, Kohnen T. Acute psychotic reaction caused by topical cyclopentolate use for cycloplegic refraction before refractive surgery: case report and review of the literature J Cataract Refract Surg. 2003 May;29(5):1026-30.
10. Rajappa N, Patra S, Bhalsing S, Lune AA. A case of acute psychosis induced by topical cyclopentolate eye drops in an elderly patient. Med J DY Patil Univ 2014;7:68-9
11. Sharma K, Sood T, Tomar M, Sharma A. Case series of Cyclogyl-induced delirium in elderly. Sudanese J Ophthalmol 2016;8:39-41
12. Mollerup HM, Gätke MRButyrylcholinesterasegenemutationsin patients with prolonged apnea after succinylcholine for electroconvulsive therapy Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Jan;55(1):82-6.
13. AnitaMitchell, Richard W Hall, Stephen W. Erickson, Charlotte Yates, and Howard HendricksonSystemic Absorption of Cyclopentolate and Adverse Events After Retinopathy of Prematurity ExamsCurr Eye Res. 2016 Dec; 41(12): 1601–1607.
14. van Minderhout HM, Joosse MV, Grootendorst DC, et al Adverse reactions following routine anticholinergic eye drops in a paediatric population: an observational cohort study BMJ Open 2015;5:e008798. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008798
15. Nurdan Bedirli,1Fatma Akgün,1Ahmet Hondur,2andBerrin Işık1Suspected Central Anticholinergic Syndrome Related to CycloplegicEyeDropin a PrematureBabyBalkanMed J. 2012 Sep; 29(3): 326–327
16. Büyükcam A., Celik H.T., Korkmaz A., Yurdakök M. Myoclonic seizure due to cyclopentolate eye drop in a preterm infant. Turk. J. Pediatr. 2012;54(4):419–420
17. Wygnanski-Jaffe T., Nucci P., Goldchmit M., Mezer E. Epileptic seizures induced by cycloplegic eye drops. Cutan. Ocul. Toxicol. 2014;33(2):103–108. doi: 10.3109/15569527.2013.808654
18. Ozgun U., Demet T., Ozge K.A., Zafer D., Murat S., Mehmet Y., Nilgun K. Fatal necrotising enterocolitis due to mydriatic eye drops. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2014;24(Suppl. 2):S147–S149. –
19.Calisaneller T., Ozdemir O., Sonmez E., Altinors N. Acute progressive midbrain hemorrhage after topical ocular cyclopentolate administration
20.Samuel Kyei, Alfred Asiem Nketsiah, Kofi Asiedu, Agnes Awuah, and Andrew Owusu-Ansah Onset and duration of cycloplegic action of 1% cyclopentolate — 1% tropicamide combination Afr Health Sci. 2017 Sep; 17(3): 923–932.
21. Hu, L.Dow, K.Focal seizures after instillation of cyclomydril to a neonate with congenital CMV infection Journal of Neonatal-Perinatal Medicine, vol. 7, no. 2, pp. 147-149, 2014
22. S.S. Bhatia C. Vidyashankar R.K. Sharma A.K. DubeySystemic Toxicity with Cyclopentolate Eye Drops Indian Pediatrics 2000;37: 329-331
23. Lim DL1, Batilando M, Rajadurai VS. Transient paralytic ileus following the use of cyclopentolate-phenylephrine eye drops during screening for retinopathy of prematurityJ Paediatr Child Health. 2003 May-Jun;39(4):318-20.
24. A Rajeev,G Gupta, NM, KM Adhikari, AK Yadav, and M SathyamoorthyNeurotoxic Effects of Topical CyclopentolateMed J Armed Forces India. 2010 Jul; 66(3): 288–289.
