Брой 3/2020
Д-р Б. Найденова, Д-р Г. Ангелова, Д-р М. Паскова, Д-р Л. Карагьозова, Доц. д-р С. Велизарова,
МБАЛББ “Света София“ – Детска клиника
Грипът е остро вирусно инфекциозно заболяване, протичащо с общ токсиинфекциозен синдром и интоксикация с много широко разпространение – подчертана склонност към епидемии и пандемии, обхващащи 50 до 80% от населението в света.
Описанията на древните гръцки и римски лекари /Хипократ, Диодор и др./ свидетелстват за разпространението на грипа още в най-дълбока древност. Първа регистрирана голяма епидемия в Европа се смята тази от 1580 г., а според някои автори това е станало още през 1173 г.
Причинители на грипа са грипните вируси А, В, С от рода Orthomyxoviridae, съдържат РНК, имат сферична форма и са с размери от 80 до 120 nm. Грипните вируси имат сложен строеж – нуклеокапсид и външна обвивка, включваща вътрешен матрикс от М-протеин, външни шпчета – пепломери, като последните са 2 вида – хемаглутинини, означени с Н и невраминидаза, означена с N. Въз основа на тях е изградена и съвременната класификация на грипните вируси.
Грипен вирус А е най-широко разпространен и опасен, причинител на сравнително големите епидемии. Грипен вирус А притежава много голяма изменчивост, която се осъществява по два механизма:
• На антигенен шифт – внезапни промени в един или два повърхностни антигени, което води до поява на нови щамове вирус, обуславящи поява на нови епидемии или пандемии.
• На антигенен дрифт – частични промени в антигените в резултат на точкови мутации
Грипните вируси В и С не са толкова изменчиви.
Грипните вируси се култивират добре на кокоши ембриони, като се развиват в епителните клетки на хорионлантоисната мембрана. Характерна е способността им към хемадсорбция. Слабо устойчиви са на външни условия и на дезинфектанти. На стайна температура издържат 2-3 часа. Резистентни са на ниска температура.
Епидемиология
Единствен източник е болният човек. Засега няма данни за наличие на здраво носителство. Болният отделя вирусите в края на инкубационния период и в първите 3-4 дни от началото на заболяването. Най-голямо епидемиологично значение имат болните с леки клинични форми на болестта. Вирусите се отделят със секрета на носоглътката. Механизмът на предаване на инфекцията е въздушно-капков – при кашлица, говор, кихане. Възприемчивостта е всеобща, контагиозният индекс – много висок от 90 до 100%. След преболедуване се изгражда имунитет само срещу конкретния щам, предизвикал заболяването.
Епидемичният процес протича в три основни форми
• Спорадични случаи – по всяко време на годината, зачестяват в есенно-зимния период.
• Епидемии – свързани с появата на нови щамове и с изразена цикличност през 1 до 3 години.
• Пандемии – обхващащи цялото население на света, без разлика на пол, възраст и раса, възникват през 10-15 години, напоследък с тенденция за съкращаване на този срок. Причините за поява на тези пандемии са неясни.
Патогенеза
Входна врата е лигавицата на горните дихателни пътища, по-рядко тази на конюнктивите. Вирусната адхезия към клетките на респираторния епител се осъществява от вирусните хемаглутинини и специфични клетъчни рецептори, а вирусната пенетрация в клетките – от невраминидазата на вируса, която лизира клетъчните мукопротеини. В клетките започва активна вирусна репликация, от която те загиват. Този некротичен процес десцендира и навлиза в долните дихателни пътища. Следва виремия, която се смята за задължителен елемент в патогенезата на грипа, включително и при леките му форми. Виремията е в основата на интоксикацията при грипа.
Имуногенезата при грипа включва
Хуморален имунен отговор с продукция на вируснеутрализиращи, задържащи хемаглутинацията специфични антитела, която започва от седмия ден от началото на болестта и достига пикови стойности след 14-я ден. Важна протективна роля имат и локалните секреторни имуноглобулини от клас А.
Продукция на ендогенен клетъчен интерферон още от втори, трети ден от началото на заболяването.
Специфичните антитела персистират и обуславят естествен имунитет, който обаче е видово специфичен и непродължителен до една, рядко до две години.
Усилено се проучват промените в клетъчномедиирания имунитет при грип. Засега се приема, че грипният вирус индуцира появата на две субпопулации цитотоксични Т-лимфоцити.
Патофизиологичните промени при грипа са основно две
• Обща интоксикация
• Понижена реактивност с имунна супресия
Токсичното действие засяга предимно централната нервна система, сърцето и бъбреците и се изразява в развитие на токсични енцефалопатия, кардиопатия и нефропатия. Съвременни проучвания сочат ролята на някои цитокини в този процес, главно IL1, TNF и др. Доказано е тяхното действие върху терморегулаторния център и ЦНС при грипа и оттам пирогенния им ефект.
Отдавна е известно състоянието на анергия при грипната инфекция, водещо до вторична, най-често бактериална или гъбична суперпонирана инфекция. Съвременни проучвания установяват категорично имуносупресивното действие на грипната инфекция върху клетъчномедиирания имунитет, фагоцитозата и забавената кожна чувствителност /тестът на Манту, реакцията на Видал, кожният мултитест временно се негативират по време на грипа/. Към това се прибавя и понижения локален имунитет на увредената от вируса дихателна лигавица, на фона на който се развива прибавена, най-често стафилококова, стрептококова или клебсиелна инфекция.
Патология
Винаги налице като водещи са промените в дихателните пътища. Макроскопски лигавицата на фаринкса, трахеята и бронхите е хиперемирана, оточна, с точковидни хеморагии. При по-тежки форми има изразен хеморагичен трахеобронхит, белите дробове са оточни, пропити с кръв.
Хистологично се установяват базофилни струпвания в цилиндричните клетки на епитела. При по-тежките форми е налице тежък хеморагично – деструктивен алвеолит, често и бронхиолит, нерядко процесът достига и до обширни участъци на хеморагична пневмония. Тя се приема като израз на директно действие на вируса върху белите дробове.
В миокарда по-често са налице прояви на дегенеративни промени в миофибрилите – грипна миокардиопатия; след седмия ден може да се развие миокардит с хистологични данни за интерстициални инфилтрати в миокарда.
В ЦНС промените са също два типа – енцефалопатия от хемодинамичен тип – с водещ мозъчен оток и хиперемия, и възпалителен процес – серозен менингит или менингоенцефалит по типа на параинфекциозните, с превалиращ процес на перивенозна демиелинизация.
Хеморагични, дегенеративни и некротични промени могат да се установят във всички останали органи и в мускулите – миозит.
Клинична картина
Инкубационен период от един до три дни. В опити с доброволци той е бил от 18 до максимум 72 часа.
Началото обикновено е остро, внезапно, с начално втрисане и повишение на температурата, изразен общ токсиинфекциозен синдром – силна отпадналост, болки по цялото тяло, особено в мускули и стави, силна разкършеност, главоболие. Изразени са болките в очедвигателните мускули, във врата, кръста и долните крайници. Често има главоболие, гадене, фотофобия, парене в очите. Този общ токсиинфекциозен синдром е много характерен за грипа, наблюдава се и при най-леките му форми и нерядко остава като единствена клинична изява на болестта.
Паралелно с него е налице и катарален синдром от горните дихателни пътища – ринит с необилна носна секреция с негноен характер, трахеит с мъчителна суха кашлица и ретростернална болка, фарингит с болки в гърлото, спонтанно или при преглъщане.
Обективно се установяват: зачервено гърло, с изразен оток на увулата и небните дъги, липсват налепи, зачервени конюнктиви, изразена светобоязън. Палпаторна болезненост по мускулите, изострено везикуларно дишане, без хрипове, тахикардна сърдечна дейност.
Особен симптом е появата на десетина червени гранулации по мекото небце и увулата – симптом на Морозкин, понякога могат да се виждат и единични петехии. Рядко може да има и везикули в областта на мекото небце – херпангина. Понякога могат да бъдат увеличени лимфните възли на шията. Хепато и спленомегалия липсват.
В някои епидемии, при някои болни, по-често деца, има и диариен синдром.
В следващите дни температурата постепенно се нормализира, общото състояние се подобрява и за 5-7 дни настъпва оздравяване. Често има продължителен реконвалесцентен период – лесна уморяемост, отпадналост, астено-вегетативни прояви.
Клиничното протичане на грипа зависи от редица фактори
• Възрастов – в кърмаческа и ранна детска възраст са чести тежките форми с хиперпирексия, прострация, гърчове, помрачение на съзнанието, симптоми на менингеално дразнене.
• Наличие на подлежащо хронично заболяване – при тези болни грипът протича тежко, с влошаване или изостряне на основното заболяване. Същото се отнася и за диабета, при който нерядко грипната инфекция може да доведе до рязкото му влошаване и изпадане в хипергликемични състояния и диабетна кома.
• Наличие на предшестващ имунен дефицит – при тези болни грипът протича като тежка, протрахирана форма с чести усложнения.
• Видът на грипните вируси – грипният вирус В предизвиква по принцип по-леки форми на протичане, с по-малко усложнения. Грипен вирус С също причинява леки форми, нерядко само с леки катарални прояви.
• Бременност – определено влошава протичането на грипа, а и самото грипно заболяване води нерядко до аборт или преждевременно раждане. Противоречиви са данните за честотата на малформативните увреди на плода при прекаран по време на бременността грип. Повечето автори приемат, че такива няма или са съвсем редки.
Установено е, че клиничното протичане показва разлики в отделните епидемии или пандемии в някои от тях превалират токсикоинфикциозните прояви с хипертермия, в други – катаралните прояви, а понякога те могат да липсват въобще – акатарален грип. В някои епидемии чест е диарииният синдром, като дори са наблюдавани болни с хемоколитни прояви, без да може да се докаже друга бактериална етиология. Описани са и епидемии и с изразен хеморагичен синдром – епистаксис, кървене от венците и по кожата със съдова генеза.
По тежест на протичане на грипа се различават: лека, средно тежка и тежка форма. Във всяка епидемия от грип се регистрират болни с мълниеносно протичане -синдром на внезапна смърт, особено при кърмачета и млади хора.
Усложненията при грипа са чести и разнообразни. Вирусите се размножават вътреклетъчно в епитела на дихателните пътища и водят до неговата деструкция. В резултат могат да настъпят усложнения, свързани със самата грипна инфекция, а също така се създават благоприятни условия за възникване на суперпонирана бактериална инфекция – стафилококи, стрептококи, клебсиели, други Грам-негативни бактерии, по-рядко гъби. Клинично усложненията са:
• От дихателната система – гноен тонзилофарингит, бронхит, бронхиолит, пневмония, плеврит, плевропневмония, белодробен абсцес. Първичната вирусна пневмония е тежко усложнение на грипа. Тя е бързопрогресираща, често с фатален изход.
• Отит, ларингит, синуит. В някои грипни епидемии чести са случаите на стенозиращ субхордален ларингит, особено при малки деца.
• От сърдечносъдовата система – миокардит, панкардит, тромбоемболизъм.
• От отделителната система – цистит, пиелит, нефрит.
• От нервната система – серозен менингит, менингоенцефалит, енцефалит, менингомиелопорирадикулоневрит, миелит, парези на черепномозъчни нерви, полиневрит. Тук се причислява и синдрома на Reye, за който някои изследователи приемат грипна етиология.
• От храносмилателната система – стоматит, гастрит, гастроентерит, остър апендицит, мезаденит /особено у децата/, хепатит. Съвременни проучвания не подкрепят тезата за грипен хепатит.
В практиката трябва да се разграничават тези усложнения, които обикновено са късни-след 7-10-ти ден от началото на грипа, от ранните органни прояви, израз на въвличане на дадени органи в грипната инфекция, при които най-често се касае за първична грипна вирусна органопатия.
Диагноза
Базира се на епидемиологичните данни и клинични признаци. Водещо значение има токсикоинфикциозният синдром и катаралните прояви. В епидемични ситуации тя е лесна, затруднение представляват спорадичните случаи в извънепидемична обстановка.
Водещи за диагнозата са вирусологичните изследвания – имунофлуоресцентно доказване на вируси в отпечаткови намазки от носен секрет или носна лигавица; серодиагностика за доказване на повишени титри в динамика на специфични антитела. Сигнификантни са титрите след седмия ден от началото на болестта; изолиране на вируса върху кокоши ембрион, от кръв, от носоглътъчен смив, ликвор и от някои вътрешни органи постмортем.
Диференциалната диагноза на грипа е много широка, поради неспецифичния характер на началните грипни прояви. Много други инфекциозни и неинфекциозни заболявания протичат с грипоподобна клинична картина: други остри респираторни вирози – парагрип, аденовирус, RSV, риновирус; пневмонии – вирусни и бактериални; легионелози; вирусни екзантемни болести – морбили, рубеола, ентеровирози и др.; някои рикетсиози – петнист тиф, Ку-треска; вирусни хеморагични трески; лептоспирози; вирусен хепатит и т.н.
Лечение
На задължителна хоспитализация подлежат болни с тежки форми на грип, със сериозни усложнения, малки деца и кърмачета. Основната част от болните остават на домашно лечение при задължителен постелен режим, симптоматични и общоукрепващи медикаменти.
Етиологично лечение се провежда с препарати с антивирусно антигрипно действие.
При неусложнен грип антибиотици не са показани. Те се прилагат само при поява на усложнения, за които се приема бактериална етиология.
Прогноза
Сериозна, поради честите усложнения и развиваща се имуносупресия след грипното боледуване.
Профилактика
Специфична – с различни противогрипни ваксини. Техен недостатък е бързата поява на неефективност, поради смяна на причинителите.
Литература:
1. Диков И. Инфекциозни болести; Знание 1998
2. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z et al. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis. 2007, 7(4).
3. Deinhardt-Emmer S, RennertK, Schicke M et al. Co-infection with Staphylococcus aureus after primary influenza virus infection leads to damage of the endothelium in a human alveolus –on-a-chip model. Biofabrication,2020 Feb12:12(2)
4. Richard M, van den Brand JMA, Bestebroer TM et al., Influenza A viruses are transmitted via the air from the nasal respiratory epithelium of ferrets. Nat Commun 2020 Feb7;11(1):766.
5. Wang D, Zhu W, Yang L et al. The epidemiology, virology and pathogenicity of human infection with avian influenza viruses. Cold spring Harb Perspect Med. 2020 Jan 21