Брой 3/2021
Д-р Д. Транчева, д.м.
Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Канев“ , АД – Русе
УВОД
Витамин В12 (кобаламин) е един от осемте витамини от група „В“. Той е водоразтворим, което означава, че пътува през кръвния поток. Човешкото тяло не съхранява кобаламин. Всеки излишък или нежелани количества от него се отделят чрез урината. Необходим е за правилното развитие и функция на нервната тъкан, за мозъчните клетки, кръвоносната, имунната, храносмилателна и пикочо-полова система. Той помага да се регулира и синтезира ДНК. В структурно отношение витамин В12 е най-сложният витамин. Кобаламин може да бъде промишлено произведен само чрез използване на синтез на продукти от предварителна бактериална ферментация. Поредица научни изследвания през последните години разкриват действителното значение на витамин В12 и повечето инвалидизиращи заболявания на сърдечно-съдовата, нервната, ендокринната, костно-ставната и други системи в човешкия организъм във всички възрастови групи. Омаловажаването на проблема поставя хората в ситуация на поредица от погрешни диагнози в световен мащаб. Цената, която обществото плаща е: растящ брой на деца с проблеми в развитието, детска церебрална парализа, аутизъм, хора в активна възраст с деменция, сърдечни заболявания, паник-атаки, депресии и други неврологични и психични смущения (8).
ИЗЛОЖЕНИЕ
Неоткритият дефицит на В 12 и закъснялата диагноза могат да доведат до тежки проблеми в психическото и физическо развитие на децата. Мозъчното увреждане, вследствие дефицит на „В12“, е една от тихите епидемии на ХХ-ти век, заслужаваща сериозно изследване и внимание. Важно е лекарите, занимаващи се с деца с проблемно развитие, никога да не забравят връзката между „В12“ и аутизма. Дефицитът на „В12“ е лесно лечимо заболяване, което ако остане недиагностицирано при бебета и малки деца, води до значителен риск от трайни мозъчни увреждания. Направени са много проучвания в световен мащаб, които ясно доказват, че недостигът на този витамин води до забавяне на развитието, понижен коефициент на интелигентност и умствено изоставане. Деца с този дефицит имат проблеми с речта, езика и общуването, както и с фините движения. Ядрено-магнитният резонанс при тези деца показва мозъчна атрофия и структурни нарушения, които често след терапия с „В12“ се коригират. Ако диагностицирането се забави, остават трайни увреждания на интелектуалните функции.
Признаците и симптомите на недоимък на „В12“ в детската възраст напомнят разстройства от аутистичния спектър. Не е известно колко деца с диагноза аутизъм всъщност страдат от забавяне в развитието и умствено изоставане вследствие кобаламинов дефицит. В тази насока е добре да се назначава скринингово изследване за „В12“ на всички рискови и симптоматични деца, за да се предотвратят погрешни диагнози, трайни мозъчни увреждания и инвалидност (1). В световен мащаб съществува ограничена информация за честотата на дефицита на „В12“ при бебетата и децата. Тревожно е, че честотата на случаите в кърмаческа и детска възраст не е нито проучена, нито документирана, а това е решаващият период за растежа и развитието на мозъка. При възрастните симптомите на дефицит на „В12“ се развиват бавно, в течение на много години. В началото организмът разполага с достатъчно запаси. Могат да изминат от шест до седем години до появата на дефицит. Нормалният запас от „В12“ в черния дроб на възрастен индивид е приблизително около 2500 µg.
Собственият запас при новородените от майки с „В12“ в норма е едва 25 µg, което се счита за достатъчно да покрие всички метаболитни нужди през първата година от живота им. Бебетата на кърмещи майки с дефицит, независимо по каква причина, могат да са със значително по-ниски запаси на „В12“ и да развият недостиг още през първите месеци след раждането. Възможно е субоптимални нива да се наблюдават и при бебета, родени от майки с дефицит, въпреки че са хранени с адаптирано мляко, тъй като количеството на „В12“ не достига за коригиране на дефицита. В сравнение с възрастните, бебетата с кобаламинов недостиг обикновено развиват симптоми по-бързо. Много деца страдат от дефицит още преди раждането, поради неустановен дефицит на майката или вроден дефект на метаболизма. Този недостиг се влошава още повече, ако бебето се кърми от майка с неустановен дефицит на „В12“.
Симптомите на дефицит при бебета и малки деца често се тълкуват погрешно. Детето е апатично, слабо наддава на тегло, често повръща, сънливо е, има констипация и тремор. С времето дефицитът води до изоставане в развитието. Бебетата са по-уязвими в сравнение с възрастните и към трайни мозъчни увреждания, защото централната им нервна система все още се развива и е незряла. Ако дефицитът на „В12“ остане неоткрит в бебешка възраст, но все пак започне лечение в първите години от живота на детето, то може да доведе до бързо подобрение, но отделни части от мозъка да останат увредени и вследствие на това да останат затруднения с фините движения, по-нисък коефициент на интелигентност, речеви и езикови дефицити, забавяне в развитието и поведенчески проблеми. Степента на възстановяване и нивото на функциониране след терапията зависят от възрастта, в която се е появил дефицита, от тежестта и продължителността му, както и от възрастта, в която е започнато лечението (2,3).
Понастоящем, според различни проучвания аутизмът достига епидемични размери. Налице са сериозни доказателства за ролята на „В12“ дефицит в епидемията разстройства от аутистичния спектър. Недиагностицираният кобаламинов дефицит при бебетата води до необратими неврологични увреждания. Той е прогресивен, свързан със засягане на главния и гръбначния мозък и периферните нерви в зависимост от продължителността на състоянието на недостиг. Този дефицит е сред малкото потенциално обратими причини за неврологични увреждания при своевременно установяване и правилно лечение. Ранната диагноза и терапия могат да предотвратят сериозни последици в дългосрочен план (2).
Витамин „В12“ и фолатът (фолат е обединяващо название за различните форми на фолиева киселина, в които тя се намира в природата и човешкия организъм) са коензими в синтезата на ДНК. „В12“ участва в следните ензимни реакции:1.Превръщане на хомоцистеина в метионин; 2.Изомеризиране на метилмалонил-СоА в сукцинил-Соа. Тази реакция участва в обмяната на мастните киселини и е свързана със състоянието на миелиновите обвивки на нервните влакна. Ключова роля за неврологичните прояви играе втората ензимна реакция, в която „В12“ участва като кофактор, а именно: недоимъкът му довежда до натрупване на метилмалонил-СоА в мозъка, което води до дегенеративни процеси в миелина, вследствие на което се появяват неврологичните симптоми, характерни за недоимък на „В12“. Ако се открие навреме този дефицит, той може бързо да се коригира и засегнатите бебета и деца да възвърнат всичките си умения с добра прогноза за пълно възстановяване.
За съжаление, много случаи остават недиагностицирани, чак докато децата не получат трайни увреждания на когнитивните способности и дори умствено изоставане. Нерядко при леки и неизявени симптоми, така и не се достига до правилната диагноза (3,4).
Някои деца са генетично предразположени към дефицит на „В12“, други страдат от придобит от майката недостиг. Когато майката е с недоимък на „В12“, увреждането на детето започва още в утробата. При новородените се проявява т.нар. ДНТ (дефект на невралната тръба), а също и много чести тежки вродени увреждания, свързани с неправилно оформяне на главния и гръбначния мозък. Рискът се повишава и от ниските нива на фолат, затова лекарите се грижат бременните да получават и необходимите количества фолиева киселина. Фолатът и „В12“ имат упражняват паралелно своето въздействие върху организма. Според различни проучвания при жените с дефицит на „В12“ и фолат през ранната бременност съществува пет пъти по-голяма вероятност от раждане на дете с ДНТ, отколкото при тези с нормални и високи нива на „В12“.
Други учени съобщават за трикратно увеличение на риска от ДНТ при майки с нива на „В12“ в долните 20%, независимо от приема на фолиева киселина. Те обобщават, че суплементацията с „В12“ и фолиева киселина намалява риска от ДНТ по-ефективно, отколкото само с фолиева киселина. Изследванията показват, че при децата на майки с тежък дефицит на „В12“ се наблюдават нарушения в поведението вследствие на дисфункцията на базалните ганглии (част от мозъка, участваща в контрола на движенията и емоциите) и пирамидните пътища (свързващи моторния кортекс с гръбначния мозък). Други проучвания свързват дефицита на „В12“ и с повишен риск от мъртво раждане и смърт на новороденото, както и от ниско тегло при раждането. Дори жени с достатъчно запаси от „В12“ могат да навредят на мозъка на неродените си деца, ако не приемат „В 12“ с храната или с добавки, тъй като през плацентата преминава само новоусвоеният „В12“, запасите на майката не са ефективни за предпазване на плода, нещо по-лошо: опасността от така придобития дефицит не изчезва с раждането на детето. Майки с намалени запаси от „В12“, които хранят бебетата си само с кърма, несъзнателно ги излагат на голям риск от проблеми в нервно-психическото развитие.
Въпреки, че веганките и вегетарианките са най-застрашени от дефицит на „ В12“, дори и майките, приемащи големи количества месо и други животински продукти, могат да страдат от дефицит без да подозират. С най-висок риск са жените с недиагностицирана пернициозна анемия, претърпелите гастроинтестинална операция (включително такива за намаляване на теглото, като поставяне на стомашен байпас), тези с фамилна анамнеза за пернициозна анемия, хранещи се непълноценно по време на бременността и пациентките с автоимунни заболявания (напр. малабсорбция- глутенова ентеропатия). Доказано е, че дори и жени, които нямат нито един от тези рискови фактори и изглеждат напълно здрави, могат да не осигуряват „В12“ на детето си (3,5). Ето защо е добре всички бременни в риск да се изследват за серумни нива на „В 12“. Изследването на този витамин е важно особено за млади бременни момичета, които често се хранят непълноценно. Проучване при такива бременни показва подоптимални нива на „В12“.
От всичко казано дотук е важно всяко бебе с необясним проблем в развитието незабавно да се изследва за нива на витамин „В12“. Бебетата и малките деца с навременна диагноза имат добър шанс да се възстановят напълно, докато тези, които страдат с месеци и години, без да се установи проблемът, рискуват да получат трайни неврологични увреждания и умствено изоставане. Нервната система се развива най-бързо през първите две години, а до шестата година мозъкът достига пълен растеж и зрялост, така че първите месеци и години след раждането са най-важните за откриването и коригирането на дефицит на „В12“ (6,7).
Тревожните сигнали за дефицит на „В12“ при бебета, деца и подрастващи са: моторни проблеми – затруднения в ходенето и писането; психични промени – раздразнителност, променливо настроение, слаба памет, аутистично поведение; проблеми или нарушения в зрението; забавен растеж и ненаддаване на тегло; болки в крайниците и други аномални усещания; загуба на говор, моторика и социални умения; загуба на апетит; апатия, сънливост, раздразнителност; тикове; изоставане във физическото развитие; поставена диагноза като забавено развитие, аутизъм, церебрална парализа или друго неврологично нарушение; автоимунни заболявания; психично или поведенческо разстройство, суицидни наклонности, незачитане на норми и права, тревожно разстройство, дефицит на вниманието и хиперактивност обучителни затруднения и др. Всяко дете, което бъде диагностицирано с нарушение от аутистичния спектър, трябва да бъде проверено за дефицит на „В12“, чрез изследване на серумен „В12“ и хомоцистеин. Въпреки всички проучвания, множество деца с аутизъм и нормални нива на „В12“ реагират много положително на терапията, препоръчва се всички да бъдат подложени на лечение с парентерален витамин „В12“. Не всички деца ще се повлияят, но за голяма част от тях ефектът ще бъде повече от положителен (7).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Децата с дефицит на „В12“ изостават в развитието на речта, езика и социалното общуване. Ако дефицитът остане неоткрит в бебешка възраст, но в първите години от живота на детето започне терапия, тя може да доведе до бързо подобрение, но отделни части от мозъка да останат увредени и вследствие на което да останат затруднения с фината моторика, по-нисък коефициент на интелигентност, речеви и езикови дефицити, забавяне в развитието и поведенчески проблеми. Дефицитът на „В12“ още в кърмаческа възраст може да причини трайно неврологично увреждане, дори суплементацията да доведе до бързо коригиране на мозъчната атрофия и ЕЕГ абнормностите. Степента на възстановяване и нивото на функциониране след терапията зависят от възрастта, в която се е появил недостигът на „В12“, от тежестта и продължителността му, както и от възрастта, в която е започнато лечението. Много важна е информираността за витамин „В12“ и неговия дефицит, а именно: да се повишат знанията и информираността на хората относно кобаламиновия дефицит, да се насърчи ранната диагностика и лечение, с цел предотвратяване случаите на неврологични увреждания и неблагоприятни последици, защото много често „тежки и нелечими“ болести всъщност се оказват жертви на лесно откриваемия, подлежащ на терапия и напълно лечим в ранните си етапи дефицит на витамин „В12“.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Цачев, К. (2003), „Ръководство за упражнения по клинична лаборатория“, Класика, София, ISBN: 954-481-029-3.
2. Avci, Z, et al. (2003), Involuntary movements and magnetic resonance imaging findings in infantile cobalamin deficiency, pediatrics.
3. Frankel, P. (1999), The Methylation, Miracle., New York.
4. Gasella, E. B, (2005), Vitamin B 12 deficiency in infancy as a cause of developmental regression. Brain and Development.
5. Lucke, T,et al. (2007), Maternal vitamin B 12 deficiency, Geburtshilfe Neonatol.
6. Mathey, C. Et al. (2007), Failure to thrive and psychomotor regression revealing vitamin B 12 deficiency in 3 infants, Arch Pediatr.
7. Rasmussen, S. A. (2001), Vitamin B 12 deficiency in children and adolescents. The Journal of pediatrics.
8. Sabev N. (2018), Model of a complex program for health education, aimed at improving the quality of preventive care, Knowledge international journal, No 22.5.