Брой 2/2024
Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” – София
Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. Тя е рефлекторен отговор в резултат на раздразване на определени рецептори в лигавицата на дихателните пътища. Към специфичните дразнители се отнасят аспирирани чужди тела, вдишани частици прах или химически вещества, оток, хиперсекреция, възпалителна реакция, възникнала в резултат на инфекциозен или алергичен процес. Причина е и хиперреактивността на дихателните пътища при деца с бронхиална астма. В различните популации честотата на кашлицата е от 5 до 40% . Данни от анкети сочат, че не повече от 10% от децата до 3 год. и 22% в училищна възраст имат персистираща кашлица / без астма и ОВИ/.
Механизмът, по който възниква кашлицата, все още не е изяснен напълно. Като рефлекторен акт кашлицата се предизвиква при дразнене на окончанията на n.vagus и n. glossopharyngicus, разположени в лигавицата на дихателните пътища: ларинкс, трахея (особено задната стена), големите бронхи (особено зоните на бифуркацията). Значително рецепторно поле е и плеврата. Възпалението на дихателните пътища и инхалираните иританти стимулират рецепторите в немиелинизираните С-влакна на блуждаещия нерв (вагус), като по този начин настъпва освобождаване на невропептиди /тахикинини и калцитонин генно-свързан пептид (CGPR)/. Това отключва локален отговор без стимулиране на ЦНС – „аксонален” рефлекс.
Субстанция Р се синтезира от сетивните вагални нервни С-фибри в шийните ганглии; ретроградната миграция към епитела на дихателните пътища предизвиква кашлица. Освобождаването на невропептиди от С-влакната увеличава субстанция Р в епитела на дихателните пътища. Това стимулира кашличните рецептори, инервирани от миелинизирани нервни влакна, които стимулират центъра на кашлицата в продълговатия мозък. В процеса се включват и моторни нерви. Ензимите, участващи в деградацията на субстанция Р, включват: неутрална ендопептидаза, киназа II, серинпротеиназа и химаза на мастоцитите. Киназа II е ангиотензин-конвертиращ ензим; поради тази причина АЦЕ-инхибиторите блокират деградацията на субстанция Р.
В детската възраст кашлицата може да се дължи и на притискане на трахеята или на n.vagus от увеличени лимфни възли или от медиастинални тумори, и рядко – при дразнене на r.auricularis. Кашлица може да се наблюдава и без никакъв анатомичен субстрат. Редките кашлични тласъци са физиологични – например при натрупване на слуз в горните дихателни пътища по време на сън.
В началните моменти на кашлицата (0,2- 0,3 сек) повишеното интраторакално налягане изтласква секрета от малките в големите бронхи. Бързото отваряне на глотиса се съпровожда с излизане на въздух от алвеолите със скорост в трахеята и бронхите до 200-300 м/ сек. Секретът се отделя с въздушната струя във вид на аерозол, увличат се също капки слуз и малки чужди тела. Основно значение има мощният експириум, другите две фази са адюванти. Експекторацията се разпространява на няколко метра, което създава риск за инфектиране на околните. Повечето от големите капки се утаяват бързо, но малките частици с размер от 1-20 µ остават във въздуха продължително време. При дълбокия инспириум инфектираният материал постъпва дълбоко в респираторния тракт.
Потискането на кашличния рефлекс може да бъде обусловено както от сензорни нарушения, така и от слабост на мускулите, участващи в акта на кашляне.
Сухата кашлица се среща във всички възрастови групи. Тя е нехарактерна, с почти постоянна тоналност и възниква в началния стадий на острия бронхит, при ларингит, ларинготрахеит, спонтанен пневмоторакс, бронхаденит, нехочкинов лимфом, възпаление на плеврата. Кихането, назалната секреция и дразнещата кашлица са симптоми на острия ринофарингит у новородените и кърмачетата. Добре познат е кашличния вариант на астмата в детската възраст – болните реагират на физически усилия, алергени или нощем предимно с пристъпна кашлица, вместо с пристъпен задух. Атипичните пневмонии могат да протекат и без кашлица, но обикновено към 3-4-я ден от фебрилитета се повява суха, лека, само като”покашляне” кашлица, понякога със спастичен характер и хемоптое. Сухата дразнеща кашлица може да бъде ранен признак на левостранна сърдечна недостатъчност.
Своеобразна разновидност на сухата кашлица е ларингеалната. При ларингит кашлицата е лаеща, гласът е запазен или дрезгав. Пристъпната кашлица при коклюш се характеризира с продължителна поредица от кашлични тласъци.
Попадането на чуждо тяло в дихателните пътища често се съпровожда от т.н.”респираторна драма”: по време на хранене /обикновено при плач, смях, игра/ внезапно възниква мъчителен пристъп на кашлица, понякога с цианоза и краткотрайна апнея.
Битоналната кашлица е кашлица с двоен звук (нисък първи тон и писклив висок втори тон).
Суха кашлица може да възникне и у здрави деца през зимата, след игра на открито, при влизане в топло помещение, в резултат на компенсаторна хиперемия на лигавицата на ларинкса. Болезнена кашлица се наблюдава при въвличане на плеврата, при пневмония, белодробен инфаркт или при счупено ребро, остеомиелит, болезнени процеси в междуребрените мускули и др.
Кашлицата (особено рецидивиращата) може има психогенна генеза. Силната тревога на майката и околните, фиксирането на вниманието на всички върху респираторните симптоми (или обратно – неглижирането от страна на близките) могат да бъдат причина за затвърждаване на кашличен рефлекс при детето. Възниква серия от сухи, силни кашлични тласъци в ситуации, когато детето иска да привлече вниманието на околните или да постигне своите цели. Психогенната кашлица е хронична, суха кашлица, която няма доловима обективна причина, а се обуславя от емоционални и психологични проблеми. Тя може да се представи като “тикоподобна “ кашлица ( суха, повтаряща се, която персистира след инфекция на горните дихателни пътища ) или като необичайна “съскаща като гъска кашлица”. Липсата на точни клинични белези изисква диагнозата “психогенна” кашлица да се постави само след изключване на всички останали органични причини.
Влажната кашлица е кашлица със средна сила, възникваща при дразнене на бронхиалната лигавица, най-често при бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии, вродени аномалии на дихателната система, “бронхит на пушача” при някои юноши, сърдечна недостатъчност. Видът на храчките (серозни, вискозни, гноевидни) и тяхното количество дават представа за характера и активността на възпалителния процес.
Кашлица с кръвохрак може да се наблюдава при бронхиектазии, белодробна хемосидероза, хеморагична пнемнония у новородените, паразитози, микози, пневмония, муковисцидоза, туберкулоза, ендобронхиални процеси, грануломатоза на Wegener, синдром на Гудпасчер, бронхиектазии, поликистоза, тежък застой в малкия кръг на кръвообращението при левокамерна недостатъчност, първична белодробна хипертонния. Не трябва да се забравя и за т.н.“лъжлив кръвохрак”, когато кръвта се отделя от носоглътката.
Възможни усложнения при кашлица:
– конюнктивални кръвоизливи, дрезгав глас,“пробождащи“ болки в гръдния кош, епистаксис, петехиални кръвоизливи, пневмомедиастинум, фрактури на ребра (най-често при КС), гастроезофагеален рефлукс, кашличен синкоп, епилептичен припадък, астматичен пристъп, главоболие, ингвинална херния.
ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД
Анамнестичните данни за характера на кашлицата, нейната продължителност и периодичност на появата могат да бъдат първите ориентири в диференциалната диагноза. От анамнезата на едно кашлящо дете трябва да се изясни епидемиологичната обстановка, времето на поява на кашлицата, нейната продължителност, повлияването от приложеното лечение и евентуалната й промяна в динамика. Необходимо е да се уточни характера на кашлицата, както и връзката й с различни ситуации – хранене, сън, физическо усилие, вдишване на алергени, аспирация на чужди тела и т.н. Обективното изследване на болния има важно значение в диференциалната диагноза. Например: “свиркащото” дишане свидетелства за астма, но може да е свързано и със съдов пръстен, аспирирано чуждо тяло, муковисцидоза и др. Персистиращата ексудативна физикална находка на едно и също място в продължение на месеци и години е указание за необратими морфологични промени, и е патогномонична за наличие на бронхиектазии.
Рентгеновата диагностика е важна първа стъпка един в диференциалната диагноза, особено при децата с хронична кашлица. Възможностите на образната диагностика са повишени след въвеждане на КАТ на белите дробове. Неинвазивното ултразвуково изследване дава възможност за прецизиране на размерите на плеврални изливи, големи кисти, плеврални шварти.
При съмнение за специфичен процес в диагностичния план се включва и проба Мantoux с 5 МЕ. Гастроезофагеален рефлукс може да бъде доказан чрез рН- метрия.
Функционалното изследване позволява не само да се диференцират различните дихателни нарушения, но и да се обективизират компенсаторните възможности на детето. Бронхоскопията е показана при всяко съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища и когато останалите неинвазивни методи за диагностика не са дали резултат.
Задължително условие е бронхологичното изследване при децата да се извършва от опитен екип, с мониториране на жизненоважните показатели.
И така – кашлицата е защитен феномен, който трябва да обезпечи отделянето на чужди частици от просвета на бронхите и слуз, натрупана в резултат на некачествен мукоцилиарен клирънс. Поради това потискането на кашлицата при болни с хиперсекреция е неоправдано. При повече от 90% от децата острата кашлица е симптом на остра респираторна инфекция. В комплексното лечение изборът на подходящи за всеки конкретен случай симптоматични лечебни средства с муколитичен, бронхоспазмолитичен и експекториращ ефект може да доведе до ускоряване на мукоцилиарния транспорт и осигуряване на ефективна дезобструкция.
Познаването на причините за появата на кашлицата и нейната характеристика у децата определят и избора на терапевтичния подход. Педиатричната практика изобилства с примери на неправилна преценка на характера на кашлицата и приложение на медикаменти, които не само че не са ефективни, но и в редица случаи влошават клиничния ход на заболяването. Непознаването на анатомо-физиологичните особености на респираторния тракт в различните периоди на детството води до терапевтични грешки и до съчетаването на медикаменти с разнопосочно действие.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Андонова Л. ПЕРТУСИС, ПАРАПЕРТУСИС И ПЕРТУСИСОПОДОБЕН СИНДРОМ- Сп. Практическа педиатрия бр.2,2005, стр.6-8
2. Birring SS, D. Parker et al. Induced sputum inflatory mediator concentrations in chronic cough. Am J Reap Crit Care Med, 2004,169,15-19.
3. Fass R., Wai-Man Wong- Gastroesofageal reflux disease.Clinical Gastroenterorlrgy and Hepatology 2005, P2, 29, 157- 166.
4. Flaws B Psychogenic cough , Townsend letter for doctors & patients, Jan. 2003
5. Irwin RS, MH Bauman, DC Bolser.Diagnosis and Management of Cough.Executive Summary.Chest 2006, 129.1-23.
6. Ishizaka S, Yanai M, Yamaya M et al. Cough syncope treated with imidapril in an elderly patient with dysphagia. Chest 2000; 118: 279
7. Kosenko I.M, Questions of rational approach to treatment of childhood diseases accompanied by cough, — Current Pediatrics. 2013; 12 (1): 141–148
8. MMWR 53(6):131-132, 2004. © 2004 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Fatal Case of Unsuspected Pertussis Diagnosed From a Blood Culture: Minnesota, 2003
9. Pelton S. : Principes and practice of pediatric inf. Disease,2003
10. Samsygina G. A. Treatment of cough in children. Practice of pediatrician. 2004: 8–17
11. Zaytseva O. V. Cough in children: differential diagnosis, rational choice of treatment. Guideline for doctors. М. 2012. 38 pp.
Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р П. Переновска, д.м.н
Клиника по педиатрия,
УМБАЛ „Александровска“ – София
ул. „Св. Георги Софийски“, 1
1431, София