Остра коремна болка при децата

Брой 3/2011

Доц. д-р Красимира Калинова д. м.
Клиника по детска хирургия -Университетска болница – Стара Загора

Острата болка в корема при децата представлява диагностичен проблем. Въпреки че повечето случаи на остра коремна болка са доброкачествени, някои изискват бърза диагностика и лечение. Клинично болките в корема се разделят на висцерална (чревна) и париетална (соматични). Висцералната болка възниква, когато вредни стимули засегнат стомаха или червата и исхемия стимулира висцералната болка.

Представената, взаимствана от M. Green, клинична класификация на абдоминалната болка в детската възраст е твърде подробна, но независимо от това трябва да се познава от всеки общопрактикуващ лекар и педиатър.

I. Интраабдоминални причини за коремна болка:
А.
Гастроинтестинален тракт – колики, пептичен улкус, Zollinger-Ellison syndrome, остър апендицит, инвагинация, интестинална малротация, волвулус, интраабдоминална херния, дивертикул на Meckel, кисти на мезентериума, гастроинтестинални дупликации, инкарцерирана херния, интестинална обструкция, констипация, чревни паразитози, остри инфекциозни ентероколити, улцеративен колит, болест на Crohn, хранителни алергии, лактозен интолеранс, кистична фиброза, хередитарна ангионевротична едема.
 
В.
Уринарен тракт – обсруктивни уропатии, ренална калкулоза, остър
гломерулонефрит.
 
С.
Черен дроб и жлъчни пътища – инфекциозен хепатит, холецистит,
холелитиаза, чернодробна конгестия, хемолитична криза, холедохови кисти или кистични дилатации, хидропс на жлъчния мехур, чернодробен тумор, Chiari-syndrome.
 
D.
Далак – травматична руптура, конгестия на далака.
 
Е.
Панкреас – акутен панкреатит, конгенитална фиброза, панкреатични
псевдокисти.
 
F.
Оварии, утерус – овариална торзия, кисти, тумори, хематоколпус,
дизменорея.
 
G.
Първични стрептококови и пневмококови перитонити.
 
H.
Мезентериален лимфаденит.
 
I.
Илиачен лимфаденит. Левкемия и лимфоми.
Малкотазови възпалителни процеси.
Синдром на a. mesenterica sup.
 
II. Екстраабдоминални причини:
А.
Лобарна пневмония на десния долен лоб, диафрагмален плеврит.
В.
Сърце – ревматизъм, перикардит, конгенитална ендокардиална фиброеластоза.
С.
Централна нервна система и гръбначен мозък – абдоминална епилепсия, мозъчни тумори, herpes zoster, туберкулозен спондилит, тумори в дорзолумбалния отдел на гръбначния мозък.
D.
Кръвни заболявания – остра и хронична хемолитична анемия, анафилактична и Schoenlein-Henoch purpura, хемофилия.
Е.
Метаболитни заболявания – хиперпаратиреоидизъм, болест на Addison, диабетна кетоацидоза, хипогликемия, хиперлипопротеинемия, акутна порфирия, хередитарна ангиоедема.
F.
Различни други заболявания–нодозен периартерит, арахнидизъм,
епидемична миалгия, мезентериален артерит, ектопична бременност.

III. Рецидивираща коремна болка с предимно психологична обуслове-
ност: промени в семейната среда, заболявания на родителите като “модел” за детското поведение и реакции, нарушения в отношението дете – родител, депресивни реакции на детето, нарушения в съня му, проблеми в училище. Диагностичната интерпретация на коремната болка при децата включва на първо място подробни анамнестични данни относно началото на болката, нейната продължителност, интензитет, характер (постоянна, коликообразна), локализация, радиация, протичане (засилване, отслабване, промяна в характера), повлияване от промяна в положението на тялото, двигателна активност, кашлица, напъване и т. н. За съжаление особено при деца от ранната детска възраст не може да се разчита на подробно и точно описание на характерните особености на коремната болка. Често децата и родителите, поради страх от предстоящи изследвания и операция, омаловажават или агравират някои анамнестични данни. Еквивалент за коремна болка в най-ранната детска възраст е наличието на пронизителен плач, неспокойствие, необяснима възбуда, стенещо и пъшкащо дишане, свиване на крачетата към коремчето, отказ от храна и игра, немотивирана от други причини резистентност на детето. Особено внимание изискват и придружаващи коремната болка клинични симптоми като гадене, повръщане, диария, менструален цикъл, висок фебрилитет и т. н. Клиничният преглед включва преценка на общото състояние, на хидратационния статус и на основните витални признаци. При огледа на корема внимание се обръща на промени в неговата конфигурация, наличие на оперативни цикатрикси, хернии на предната коремна стена. При повърхностната палпация на корема се установява наличие на резистентност, мускулна защита или ригидност на предната коремна стена, дълбоката палпация е задължителна за оценка на тяхната степенна изразеност и установяване на съществуващи тумороподбни формации в коремните стена или кухина. При аускултацията на корема се преценява характера на чревната перисталтика (физиологична, вяла, липсваща, преодоляваща, звънлива). Ректалното туширане е индицирано при много от децата с коремна болка, особено при тези от ранната детска възраст. То позволява и опит за бимануална палпация през предната коремна стена, фекалиите трябва да се изследват и за окултни кръвоизливи.

Лабораторните изследвания при коремна болка в детската възраст включват анализ на белите кръвни телца, на урината, нивото на серумните електролити и на кръвната захар. Коремната ехография и рентгенография в право и легнало положение са скринингови методи на диагностика. При установяване на по-тежка патология в процеса на диагностика се включват контрастни рентгенови изследвания, горна и долна ендоскопия, компютърна томография.

Диференциално-диагностичното обсъждане на коремната болка в детската възраст – варира в зависимост от възрастта на детето. В ранната детска възраст острият гастроентерит е най-честата причина за остри коремни болки, но винаги трябва да се мисли и за инвагинация, волвулус, инкарцерация, чревна перфорация. При децата в предучилищна възраст чести причинители на болката са и инфекции на уринарния тракт, травми, остър апендицит, пневмония, вирусни инфекции с мезаденит, тежки констипации. Децата в училищна възраст се оплакват обикновено от остри коремни болки при остър гастроентерит, уринарни инфекции, травми на корема, остър апендицит, остри гинекологични заболявания включително и ектопична бременност, вирусни заболявания с мезаденит, констипации. Диференциално-диагностичното обсъждане при остри коремни болки в детската възраст трябва да бъде насочено на първо място към потвърждаване или изключване на развило се остро коремно хирургично заболяване, особено такова, изискващо спешно оперативно лечение/6/.

Инфантилна колика – засяга 10 – 20 процента от бебета през първите 3-4 седмици от живота им.

Гастроентерит – най-честата причина за болки в корема при децата. Най-честите причини са аденовируси, ротавируси и ентеровируси. Най-честите бактериални агенти включват Escherichia Coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella и Shigella.

Инвагинацията е най-честата причина за остър хирургичен корем в ранната детска възраст. Описанието на болката при това заболяване от Brennemann е класическо: “Началото е драматично. Будното или спящо дете внезапно започва да крещи, да се присвива, нищо не може да го успокои, освен внезапното настъпване на безболковия период. Това внезапно начало е с голяма диагностична стойност. Майката обикновено може да посочи точния час на започване на болката” (цит. по M. Green,7). Пристъпите от остри коремни коликообразни болки, изразяващи се с писъци, пронизителен плач, присвиване на крачетата към коремчето, последвани от безболкови периоди, са най- характерни за инвагинацията. С напредване на заболяването болковите пароксизми с трайност от 5 до 15 минути стават все по-тежки. Безболковите периоди, през които детето може да изглежда напълно нормалн, са особено коварен клиничен признак. Краткотраен преглед по време на безболковия период често предизвиква опасно самоуспокоение на преглеждащия лекар с неправилна насока на диагностичното му мислене. Опипването на инвагинат (колбасообразно тумороподобно образувание, най-често в дясната коремна полвина) и появата на кръв като малиново желе в изпражненията или при ректалното туширане 6-12 часа след началото на заболяването са от решаващо значение за правилната диагноза. Компетентно извършената пневмоколоскопия (въвеждане на въздух в ректума на детето под рентгенов контрол с последващо очертаване на главата на инвагината като мекотъканна сянка в колона) потвърждава клиничната диагноза. Своевременното й извършване позволява и неоперативна дезинвагинация. Не трябва да се забравя, че развили се остри ентероколити, дори и такива с кървави изхождания не изключват инвагинация. Те предизвикват дискоординация на чревната перисталтика и могат да провокират по време на тяхното протичане поява на инвагинация.

Инкарцерираната ингвинална херния е друго остро коремно хирургично заболяване в най-ранна детска възраст. Заклещването на хернията често е нейната първа клинична проява .

Острият апендицит е най-честото остро коремно заболяване в
детската възраст. Основен симптом, установяван при всички деца, е спонтанната коремна болка. Обикновено тя започва остро, първоначалната й поява е в областта на пъпа или десния долен квадрант на корема, където впоследствие трайно се локализира/4/. В ранната възраст, поради невъзможност на детето да определи локализацията на болката, се добива впечатление за нейната дифузност. Болката обикновено е постоянна с тенденция за постепенно засилване. За апендицит следва да се има съмнения при всяко дете с болки в дясната коремна половина/8/. Признаците, които предполагат остър хирургичен корем, включват принудителна поза или ригидност на коремната мускулатура. Ако диагнозата не е ясна след първоначалната оценка, повтарящи се физически прегледи от един и същ лекар често са полезни. Избрани образни изследвания също биха могли да бъдат от полза. При атипично разположение на апендикса локализацията и характера на болката може да бъдат атипични – супрапубична, в десния хипохондриум, в лумбалната област и тя може да имитира напълно бъбречна или жлъчна колика. В клиничната картина на острия апендицит се включват и гадене, повръщане, отклонения в дефекацията, жажда, безапетитие, общо неспокойствие, отказ от игра. При настъпила перфорация на апендикса налице е клиничната симптоматика на остър локален или дифузен перитонит – болката е по-интензивна и с подчертано дифузен характер, детето е отпуснато, вяло, високофебрилно, предпочита щадяща поза, най-често на дясната страна с присвити към коремчето крака. Подобна е клиничната картина и при остър дивертикулит, тежък мезентериален лимфаденит и първичен (криптогенен) перитонит. Диагнозата при тези остри коремни заболявания често се уточнява на базата на интраоперативната находка/5/.

Мезентериален лимфаденит – често се свързва с aденовирусна инфекция. Условия имитират апендицит, болката е по-неорганизирана, признаци на перитонит често отсъстват, а обща лимфаденопатия може да присъства.
Заболяванията могат да се имитират взаимно. Симптомите на синдрома на чувствителните черва могат да имитират чревната обструкция, рака, язвата, дори апендицита. Болестта на Крон може да имитира апендицит.

Възпалението на десния бъбрек наподобява симптомите на апендицит, а разкъсаната киста на левия яйчник имитира дивертикулит. Болките при камъни в бъбреците наподобяват както апендицит, така и дивертикулит.  Често характеристиките на болките се променят с времето. Например възпалението при панкреатит може да се разпространи и да засегне целия корем, а жлъчните колики – да се превърнат в холецистит.

Тъпата коремна травма е друга честа причина за внезапна коремна болка при деца. Анамнезтичните данни за прекарана травма подпомагат правилната диагноза, но винаги трябва да се мисли и за развитие на т. нар. двуфазна руптура на паренхимен коремен орган. По време на първата фаза – поява на субкапсуларен хематом на черния дроб или далака, клиничната симптоматика е твърде дискретна и мнимото благополучие на детето може да предизвика опасна диагностична заблуда. При втората фаза в свободната коремна кухина настъпват животозастрашаващи хемоперитонеум и хеморагичен шок/9/. Динамичното клинично и ехографско проследяване на детето е от решаващо значение за точната и своевременна диагноза на травмените увреди на коремните органи.

Постоперативните чревни адхезии са най-честа причина за развитие на придобита механична чревна непроходимост в детската възраст. Характерът и интензитетът на коремната болка като най-съществен елемент в клиничната картина зависят от наличието и тежестта на мезентериалната странгулация. Болковият симптом варира от рецидивираща, локализирана, умерена коремна болка до дифузна, жестока, постоянна, с периодични засилвания спонтанна болезненост – т. нар. “илеусен писък”. Анамнестичните данни за прекарана коремна операция, появата на упорити повръщания, придобиващи характер на чревно съдържимо, липсата на флатуленция и дефекация, наличието на патологична чревна перисталтика, характерните хидроаерични нива при рентгенография на корема в право положение са с най-висока диагностична стойнот/10/.

Острият запек обикновено има органични причини (например гастроентерит, апендицит), а хроничният запек – функционални причини.

Коремната травма може да бъде случайна или умишлена. Блънт коремна травма е по-честа, отколкото проникващо нараняване.
Чревна обструкцията произвежда характеристика спазми. Причините за възникване на чревна обструкция включват преплитане на червата, асимилиране, лишени от свобода херния и следоперативни сраствания.

Тазова възпалителна болест обикновено се причинява от Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Рисковите фактори включват множество сексуални партньори, използване на вътрематочно устройство, както и историята на тазова възпалителна болест.

Въпреки че съвременните постижения и технологии гарантират бърза и прецизна диагностика на причините за появата на коремни болки, днес медицината все още е изправена пред сериозни предизвикателства 11б. Съществуват много причини, поради които диагностиката за болката може да бъде затруднена.

•    Симптомите могат да бъдат атипични. Например понякога болката при апендицит е локализирана в горната дясна част на корема, а болката при дивертикулит – в дясната част на корема. Пациенти, които приемат кортикостероиди, може да не изпитат болка и чувствителност по време на възпаление в областта на корема, вследствие от холецистит или дивертикулит. Това се случва, защото кортикостероидите намаляват възпалението.

•    Тестовете и изследванията не винаги показват наличието на аномалия. Понякога процедурата с ултразвук не регистрира наличието на жлъчни камъни, особено ако те са много малки. Ултразвукът може да не засече апендицита или абсцеса, особено ако те са прекалено малки. Случва се и кръвните тестове да са в норма, независимо от развиващата се тежка инфекция, най-вече при пациенти, които приемат кортикостероиди.

Зключение

Острата коремна болка е един от най-честите клинични симптоми в детската възраст и предизвиква основателна тревога у родители и педиатри. Диференциално-диагностичното обсъждане на коремната болка трябва да бъде насочено на първо място към изключване на остро коремно хирургично заболяване. За тази цел трябва да използват всички достъпни диагностични методи. Динамичното проследяване с контролни прегледи в следващите часове е рутинна практика, подпомагаща диагнозата, но винаги трябва да се отчита рискът от забавяне на показана спешна оперативна намеса. При невъзможност за изключване на остър хирургичен корем консултацията с детски хирург е задължителна. “Остра интензивна коремна болка, настъпила при предшествуващо добро състояние на детето и продължаваща повече от 6 часа обикновено изисква хирургично лечение“ / R. Barkin, P. Rosen/.

Резюме

Коремната болка е често срещан проблем при децата. Тя е причина за много посещения при лекар, както и за много пропуснати дни от училище.
Най-трудно е поставянето на навременна диагноза, така че лечението да започне без забавяне. Болките в корема може да са признак на инфекция, запек, но и на сериозно заболяване. Могат да бъдат свързани с медицински проблем или просто да са начин детето да изрази стрес или тревожност (което не означава, че няма болки).

Библиография

1. Acute abdominal pain. In: Hoekelman RA. В: Hoekelman РА. Primary pediatric care. Начална педиатрични грижи. 3d ed. 3D изд. St. Louis: Mosby, 1997:188 .
2. Leung KC, Дейвид L. SIGALET , АлбертаAm Fam Physician. 2003 Jun 1;67 (11):2321-2327.
3. Ashcraft KW. Pediatric surgery. 3d ed. 3D изд. Philadelphia: Saunders, 2000. .
4. Leung AK. Infantile colic. Am Fam Physician . 1987;363:153–6.
5. Mason JD. The evaluation of acute abdominal pain in children. Emerg Med Clin North Am . 1996;14:629–43. 4.
6. Leung AK, Pai CH. Rotavirus gastroenteritis. J Diarrhoeal Dis Res . 1988;6:188–207.
7. Caty MG, Azizkhan RG. Acute surgical conditions of the abdomen. Pediatr Ann  1994;23:192–4,199–201.
8. Buchert GS. Abdominal pain in children: an emergency practitioner’s guide. Emerg Med Clin North Am . 1989;7:497–517.
9. King BR. Acute abdominal pain. In: Hoekelman RA. В: Hoekelman РА. Primary pediatric care.3d ed. St. Louis: Mosby, 1997:181–9.
10. Finelli L. Evaluation of the child with acute abdominal pain. J Pediatr Health Care . 1991;5:251–6.
11. Fraser GC. Children with acute abdominal pain. Taking a reasonable approach. Can Fam Physician . 1993;39:1461–2,1465–7.